抗生素的合理应用

1、抗生素的合理应用 山大二院呼吸内科 王晖,抗生素定义,抗生素：是指由细菌、真菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质。如青霉素、灰黄霉素、阿霉素、平阳霉素。 半合成抗生素：则是以微生物合成的抗生素为基础，对其结构进行改进后所获得的一类新的化合物。如：氨苄西林 、美洛西林 人工合成抗生素：那些完全由人工合成的对细菌或真菌有抑制或杀灭作用的物质，严格的说只能称为抗菌药或抗真菌药，而不能称为抗生素。如：喹诺酮类、磺胺类抗菌药。,抗生素消炎药,抗生素不直接针对炎症发挥作用，而是针对引起炎症的微生物起到杀灭的作用。消炎药是针对炎症的，比如常用的阿司匹林、布洛芬等消炎镇痛药。,抗

2、生素的分类及其作用特点,根据抗生素的化学结构和临床用途，可将抗生素分为-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、四环素类、氯霉素类以及其他主要抗细菌的抗生素、抗真菌抗生素、抗肿瘤抗生素、具有免疫抑制作用的抗生素十大类,抗生素的分类及其作用特点,(一)-内酰胺类：青霉素类和头孢菌素类的分子结构中含有-内酰胺环。近年来又有较大发展，碳氢酶烯类、单内酰环类(monobactams)，-内酰酶抑制剂(-lactamadeinhibitors)等。 (二)氨基糖甙类：包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、阿斯霉素等。 (三)四环素类：包括四环素、土霉素

3、、金霉素及强力霉素、替加环素等。 (四)氯霉素类：包括氯霉素、甲砜霉素等。 (五)大环内酯类：临床常用的有红霉素、白霉素、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等、阿奇霉素。 (六)作用于G+细菌的其它抗生素：如林可霉素、氯林可霉素、万古霉素、杆菌肽等。 (七)作用于G-菌的其它抗生素：如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、环丝氨酸、利福平等。 (八)抗真菌抗生素：如灰黄霉素。 (九)抗肿瘤抗生素：如丝裂霉素、放线菌素D、博莱霉素、阿霉素等。 (十)具有免疫抑制作用的抗生素：如环孢霉素。,内酰胺类,内酰胺类抗生素依据化学结构的特点又可分为青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环内酰胺类以及其他非典型内

4、酰胺类抗生素。此类抗生素通过与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白（PBPs）结合而妨碍细菌细胞壁粘肽的合成与交联，导致细胞壁缺损、破裂而迅速死亡。因此他对繁殖期的细菌有超强的杀灭作用，属繁殖期杀菌剂。而且他还具有对人体毒副作用小的优点。 青霉素类（阿莫西林） 头孢菌素类（头孢唑啉、头孢硫脒，头孢替安、头孢呋辛，头孢唑肟、头孢曲松，头孢匹罗、头孢肶肟） 头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺） 单环内酰胺类（氨曲南） 非典型内酰胺类抗生素（亚胺培南）,氨基糖苷类抗生素,氨基糖苷类抗生素（AGS）主要作用于细菌蛋白质合成过程，使细菌细胞膜的通透性增加，导致一些重要生理物质外漏，从而引起细菌死亡。本类抗生

5、素对静止期细菌的杀灭作用强，为一静止期的快效杀菌剂。由于本类抗生素具有耳、肾毒性及神经肌肉阻滞等毒副作用，临床上一般不作为预防性用药，主要用于治疗全身性的严重感染，常与其他抗生素联合使用。,大环内酯类,本类抗生素作用于细菌细胞核糖体50S亚基，阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长期快效抑菌剂，不宜与内酰胺类等繁殖期杀菌剂联用，以免发生拮抗作用。胃肠道反应重。,抗生素合理应用含义,指在明确的指征下，选用适宜的抗生素并采用适当的剂量与疗程，以达到杀灭致病微生物和（或）控制感染的目的，同时又要防止各种不良反应的发生。 抗生素合理应用评价指标: 安全、有效、简便、及时、经济,根据WHO推荐，抗生素医院使用率

6、为30，在英美发达国家医院使用率为22-25,临床抗菌药物不合理使用 来自昆明某医院报道,抗生素使用率高：为80.46，手术科室预防用抗生素占56.1%，非手术科室20 预防用药不合理：不当的局部预防用药、围手术期用药不规范、疗程长、联合用药多，故纠正不合理预防用抗生素显得尤其重要 抗生素使用起点高,临床抗菌药物不合理使用,应用抗菌药物缺乏明确指针，泛用抗菌药物 临床医生缺乏系统的抗菌药物知识，用药方式不当（使用剂量、途径、时间不恰当，联合用药缺乏依据以及不适当联合用药） 过度依赖抗菌药物，导致外科预防用药过多（术后用药时间不应超过72h） 不重视抗菌药物应用有关的病原检查，抗菌药物应用无的放

7、矢,我国因药物不良反应住院250多万人/年，20万人/年死于药品不良反应，其中40死于抗菌药物滥用。约3万儿童/年因不适当使用耳毒性药物而造成耳聋，其中95以上是氨基糖苷类药物,不合理应用抗菌药物的现象,滥用抗生素的后果,耐药基因的传播 医疗成本增加 给临床治疗带来困难 相关毒副反应增加 二重感染增加 耐药菌感染导致死亡率增加,正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。 建立有效的处方监督机制，经常对治疗方案和处方设计的合理性进行全面评估，做到用药安全、有效、合理、经济。,合理用药,在有明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当 的给药途径、剂量和疗程

8、，最大限度的发挥抗菌药物的治疗和预防作用，以达到杀灭病原体和控制感染的目的；同时应防止和减少各种不良反应的发生。,抗生素合理使用的指导原则,基本思路,菌,药,中、重度细菌感染尽力明确病原菌 病原不明者，按经验疗法给药（根据循证医学或临床指南） 发挥每个品种最突出的药理特点 尽量减少不良反应,人,抗菌药物临床应用如此简单吗？,链球菌咽喉炎 青霉素G/大环内酯 肺炎链球菌肺炎 青霉素G 金葡菌败血症 苯唑西林/头孢唑啉 伤寒 氟喹诺酮/头孢曲松 大肠杆菌膀胱炎 呋喃妥因 肺结核病 INH、RFP、SM、PZA 阿米巴肠病 甲硝唑,临床上抗感染药物的选择是 如此复杂！,要不要进行抗感染治疗？（是细菌

9、、真菌或其他病原体感染） 用那一类抗感染药物？何种病原菌？ 细菌对所选药物敏感吗？ （根据药敏或耐药监测结果） 用何剂量？给药几次？静脉or口服？（药物PK/PD） 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） 病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） 何时停药or换药？（用药疗程问题） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度） 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） 有没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析） ,合理应用抗菌药物的三要素,（一）对临床微生物学的了解 （二）对抗菌药物的了解 （三）对机体生理病理免疫状态的了解,评价用药合理性的标准,抗菌药物临床应用是否正确、

10、合理，基于以下两方面： 有无指征应用抗菌药物 选用的品种及给药方案是否正确、合理,判断有无用药指征,1、明确有无细菌感染：根据症状、体征和实验室检查结果判定 2、明确病原菌种类：包括细菌培养和医师经验推理，应在病历中明确感染病原菌的可能种类,药物品种选择合理性,1、治疗使用抗菌药物时的品种选择： 培养阳性者据药敏结果选择 培养阴性或无标本者根据患者的发病情况及临床经验推断可能病原菌 结合抗菌药物作用特点、药动学特点、当地细菌耐药性检测情况以及患者的病理生理特点来选择药物,药物品种选择合理性,2、给药剂量选择合理性： 根据感染的严重程度、感染部位特点（药物是否容易到达感染部位），患者的病理、生理

11、特点选择剂量 3、给药途径选择合理性： 轻症患者口服，重症感染、全身性感染患者初始应静脉给药，病情好转后改口服，避免将主要供全身应用的品种作为局部用药,药物品种选择合理性,4、给药次数选择合理性： 应根据药物的药动学、药效学特点确定给药次数。一般青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、可林霉素等为时间依赖型抗菌药物，应1日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类为浓度依赖型抗菌药，可1日1次给药（重症感染、特殊患者除外）,药物品种选择合理性,5、药物疗程选择合理性： 治疗性用药：用至体温正常、症状消退后72h，特殊情况可妥善处理（如结核、败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病等）,

12、药物品种选择合理性,6、联合应用的合理性： 联合用药指征： 1） 病因未明的严重感染； 2） 单一药物不能控制的混合或严重感染； 3） 药物不易渗入的特殊部位感染； 4 ）长期用药可能产生耐药者如结核 5） 减少药物毒性反应 选择具有协同或相加作用的药物联合,抗菌药物治疗性应用,通过培养、涂片、血清学检查、X线等尽可能明确病原体后开始治疗 在培养结果未出来时，可根据症状、体征、血常规生化和影像血结果判断经验性用药，但用抗生素前必须送痰、血或无菌分泌物做培养 根据病情选择给药途径和给药种类、数量,抗菌药物治疗性应用,抗生素应用疗效观察一般为3d，如不见好转第4天可改用其他抗生素；如培养阳性，药敏

13、对所用抗生素不敏感者，但临床情况好转可继续用，如培养的细菌对药物敏感，而临床不见改善，可改用其他抗生素。,抗菌药物治疗性应用,应用广谱抗生素或多个抗生素联用时，应注意抗生素相关腹泻和真菌感染，需密切追查痰、尿、便内是否出现菌丝 严格掌握广谱抗生素应用剂量和时间。 病区或医院内循环停用某些抗生素,抗菌药物预防性应用,内儿科：对免疫缺陷患者宜严密观察病情，一旦出现感染征兆，在送检有关标本作培养同时给予经验治疗 外科：根据手术野有否污染或污染可能进行决策,清洁手术预防用药,范围大、时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器如头颅、心脏、眼内； 异物植入手术； 高龄或免疫缺陷等高危人群,清洁手术预防用药

14、,在术前0.5-2h内给药，通常在麻醉诱导时用 术中出血量超过1500ml，手术时间超过3h，宜术中给第二次抗菌药物 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，一般预防用药时间48h内，最长不超过72h,抗生素的分级管理原则,非限制使用类：为长期临床应用证实的安全、有效且低价品种，各级临床医师可根据诊断和病情使用。涵盖青霉素、耐酶青霉素（苯唑西林、氯唑西林）、氨基青霉素（氨卞西林、阿莫西林）广谱青霉素（哌拉西林）、第一代、第二代头孢菌素、大环内酯、林可霉素类、磷霉素、复方磺胺、呋喃类、甲硝唑、黄连素和制霉菌素。 5种口服制剂（庆大霉素、吡哌酸、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星）属于

15、限制使用类但按照本类使用范畴,抗生素的分级管理原则,限制使用类：因抗菌特点、安全性和对细菌耐药性影响及略高的价格，需对其临床适应症或适用人群加以限制，应有主治医师监督并留下相关医疗文书记录和签名。涵盖广谱青霉素中的美洛西林和阿洛西林、第三代、第四代头孢菌素、-内酰胺酶抑制剂复合剂、头霉素类中的头孢西丁和头孢美唑，氨基糖苷类、口服四环素类、氯霉素、新型大环内酯类、喹诺酮类主要品种、替硝唑和奥硝唑，抗结核药和大多数抗真菌药。 其中头孢地嗪、大多数口服第三代头孢菌素、头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦、奈替米星和异帕米星、奥硝唑、除氟康唑外的抗深部真菌药在二级医院按”特殊使用类“管理,抗生素的分级

16、管理原则,特殊使用类：用于治疗高度耐药菌感染，应经感染专科医师或有关专家会诊同意，经具有高级专业职务任职资格医师签名并应有相关医疗文书记录。涵盖碳青霉烯类、头孢米诺、拉氧头孢、依替米星、多粘菌素、万古霉素与去甲万古霉素、替考拉宁、夫西地酸、伊曲康唑针剂、伏立康唑和卡泊芬净等,选择抗菌药物原则上使用非限制类单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药 根据患者病情需要使用限制类抗菌药物时，应有药敏结果证实；若无，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录 确实需要特殊类抗菌药物时，应有具有高级医师的科主任签名或有感染专科医生会诊记录 紧急情况下临床医师可越级使用高

17、于权限的抗菌药物，但仅限1天用量,老年患者抗菌药物的应用,肾功能呈生理性减退，对高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。 宜选毒性低并具杀菌作用的抗菌药物如青霉素、头孢类 避免氨基糖苷类、万古霉素等,新生儿抗菌药物的应用,新生儿器官尚未发育成熟，应避免应用毒性大的抗菌药物。必 要时监测血药浓度并据此调整给药方案，个体化给药以确保治 疗安全有效 避免：氨基糖苷类、万古霉素、氯霉素、四环素类、喹诺酮类、 磺胺类、呋喃类 经肾排泄的药物减量：青霉素、头孢菌素，以防止药物在体内 蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生 按日龄调整给药方案,小儿

18、患者抗菌药物的应用,氨基糖苷类：有明显耳、肾毒性，尽量避免应用 万古霉素类：有肾、耳毒性，仅在有明确指征时选用 四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿 喹诺酮类：对骨骼发育可能产生不良影响，避免用于18岁以下,妊娠期、哺乳期患者抗菌药物应用,避免用对胎儿有致畸或明显毒性作用如四环素类、喹诺酮类 避免用对母体和胎儿均有毒性作用者如氨基糖苷类、万古霉素 妊娠期可据病情选用青霉素、头孢霉素和磷霉素等毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者 应用任何抗菌药物均宜暂停哺乳,青霉素类注意事项,询问有无过敏史，用前须先做青霉素皮肤试验 老年和肾功能减退者全身大剂量使用可致青霉

19、素脑病 青霉素不用于鞘内注射 青霉素不可快速静脉注射 本类药物在碱性溶液中易失活 含酶抑制剂药物在中度以上肾功能不全应调整剂量；不推荐用于新生儿和早产儿,头孢菌素注意事项,对MRSA和肠球菌属作用差，不宜选用 询问过敏史 主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全应适当调整剂量；中度以上肝功能减退者使用头孢哌酮和头孢曲松需调整剂量 氨基糖苷类和一代头孢合用可能加重前者肾毒性,头孢菌素注意事项,头孢哌酮可致低凝血酶原血症或出血，合用VitK可预防出血，还可引起戒酒硫样反应，用药期间及治疗结束后72h内应避免摄入含酒精饮料 三代、四代头孢菌素应用于严重院内感染，多重耐药菌感染和免疫缺陷患者感染，不应用于围

20、手术期的预防使用。,碳青霉烯类注意事项,亚胺培南/西司他丁可引起严重CNS不良反应，故不适用于治疗CNS感染 严重CNS反应多发生在原有肾功能减退未减量用药者或原有CNS疾病患者,氨基糖苷类注意事项,对氨基糖苷类过敏禁用 均具有肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，需注意局部用药也有可能发生上述不良反应 新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物 妊娠期避免使用 不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用，与一代头孢合用增加肾毒性 不可眼内或结膜下给药，可能引起黄斑坏死,氟喹诺酮类注意事项,过敏禁用 18岁以下避免使用 制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子可减少本药吸收，应避免

21、妊娠及哺乳期避免 偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重CNS不良反应，在肾功能减退或有CNS疾病患者易发生 皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂，偶可致QT间期延长,大环内酯类注意事项,过敏禁用 红霉素和克拉霉素禁止与特非那丁合用以免引起心脏不良反应 肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物 红霉素粉针剂必须首先用注射用水完全溶解，药物浓度不宜超过0.10.5%，缓慢静脉滴注,林可霉素类注意事项,过敏禁用 注意假膜性肠炎发生 有神经肌肉阻滞作用，避免与其他神经肌肉阻滞剂合用 有前列腺增生老年男性剂量较大时偶可出现尿潴留 不推荐用于新生儿 妊娠期慎用 肝功能损害者减量使用,林可霉素类注意事项

22、,过敏禁用 注意假膜性肠炎发生 有神经肌肉阻滞作用，避免与其他神经肌肉阻滞剂合用 有前列腺增生老年男性剂量较大时偶可出现尿潴留 不推荐用于新生儿 妊娠期慎用 肝功能损害者减量使用,甲硝唑注意事项,过敏禁用 妊娠3个月内避免，哺乳期用药停止哺乳 可能引起粒细胞减少及周围神经炎，有神经系统基础疾病及血液病慎用 用药期间禁止饮酒及含酒精饮料 肝功能减退可致药物在肝代谢减慢而导致药物体内蓄积，故应减量,四环素及氯霉素类注意事项,过敏禁用 四环素类可使牙齿发育期患者（胚胎期至8岁）牙着色及牙釉质发育不良，故不可用于妊娠期和8岁以下 可加重氮质血症和致肝损害，原有肝病和肾功能损害者不宜应用 氯霉素有血液毒性，禁止与其他骨髓抑制药合用，用药时定期复查血象；早产儿、新生儿可发生“灰婴综合症”；损肝,利福霉素类注意事项,禁用于过敏及曾出现血小板减少性紫癜患者 妊娠3月内避免用利福平 肝肾功能不全