新生儿败血症

1、新生儿败血症 （Neonatal Septicemia）,发病率 约占活产婴儿的 1%10% 极低体重儿可高达 164 发病高危新生儿,新生儿败血症,败血症,高危因素： 早产儿 极低体重儿 侵入性检查，操作 经验性联合应用多种抗生素,败血症-死亡率,发展中国家： 9.812% LOS 47.5%VOSEOS (P LOS,病原学 国内：葡萄球菌 大肠杆菌 G杆菌、条件致病菌 国外：B组链球菌（GBS） 大肠杆菌,新生儿败血症,败血症：病原-发达国家,发达国家： 金葡菌 40% 大肠杆菌 27% 克雷白杆菌 15% （J . Commu. Dis , 99),败血症：病原-发达国家,EOS：大肠

2、杆菌、李斯特假单孢菌、 脑膜炎双球菌、肠球菌、GBS LOS：金葡菌（凝固酶阴性） 流感嗜血杆菌,败血症 （病原-发展中国家）,VEOS: 病原: 克雷白杆菌为主， 大肠杆菌，肠球菌 早产儿和出生体重 20 109/L) (2) 白细胞分类: 杆状核细胞/ 中性粒细胞(immature/total neutrophils , I/ T) 0. 16 (3) C反应蛋白(CRP) :为急相蛋白中较为普遍开展且比较灵敏的项目,炎症发生68 h后即可升高, 8g/ ml (末梢血方法) 。有条件的单位可作血清前降钙素(PCT) 或白细胞介素6 ( IL-6) 测定 (4) 血小板100 109/ L

3、 (5) 微量血沉15 mm/ h,一、诊断,(五) 诊断标准,1. 确定诊断:具有临床表现并符合下列任一条: (1) 血培养或无菌体腔内培养出致病菌; (2) 如果血培养标本培养出条件致病菌,则必须与另次(份) 血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。 2. 临床诊断:具有临床表现且具备以下任一条: (1) 非特异性检查2 条。 (2) 血标本病原菌抗原或DNA 检测阳性。,一、诊断,二、治疗,(一) 抗菌药物应用 (二) 清除感染灶 (三) 保持机体内、外环境的稳定 (四) 增加免疫功能及其他疗法,(一) 抗菌药物应用,1. 一般原则: 2. 主要针对G+ 菌的抗生素: 3. 主要针对G

4、- 菌的抗生素: 4. 针对厌氧菌: 5. 其他广谱抗生素:,二、治疗,1. 一般原则:,(1) 临床诊断败血症,在使用抗生素前收集各种标本,不需等待细菌学检查结果,即应及时使用抗生素（早用药） (2) 根据病原菌可能来源初步判断病原菌种,病原菌未明确前可选择既针对革兰阳性( G+ ) 菌又针对革兰阴性(G- ) 菌的抗生素,可先用两种抗生素,但应掌握不同地区、不同时期有不同优势致病菌及耐药谱,经验性地选用抗生素（广谱） (3) 一旦有药敏结果,应作相应调整,尽量选用一种针对性强的抗生素;如临床疗效好,虽药敏结果不敏感,亦可暂不换药（有针对性） (4) 一般采用静脉注射,疗程1014 d。合并

5、GBS及G- 菌所致化脓性脑膜炎(简称化脑) 者,疗程1421 d(足疗程),二、治疗,2. 主要针对G+ 菌的抗生素:,(1) 青霉素与青霉素类:如为链球菌属(包括GBS、肺链、D 组链球菌、粪链等) 感染,首选青霉素G。对葡萄球菌属包括金葡菌和CNS ,青霉素普遍耐药,宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林等 (2) 第一、二代头孢菌素: 头孢唑啉为一代首选，主要针对G+ 菌, 不易进入脑脊液 头孢拉定对G+ 和G- 球菌作用好,对G- 杆菌作用较弱 头孢呋辛为二代中常用,对G+ 菌比一代弱,但对G- 及-内酰胺酶稳定性强,故对G- 菌更有效 (3) 万古霉素:作为二线抗G+ 菌抗生素,主要针

6、对 MRSA,二、治疗,3. 主要针对G- 菌的抗生素:,(1) 第三代头孢菌素:优点是对肠道杆菌最低抑菌浓度低,极易进入脑脊液,常用于G- 菌引起的败血症和化脑,但不宜经验性地单用该类抗生素,因为对金葡菌、李斯特杆菌作用较弱,对肠球菌完全耐药。常用:头孢噻肟、头孢哌酮(不易进入脑脊液) 、头孢他啶(常用于绿脓杆菌败血症并发的化脑) 、头孢曲松(可作为化脑的首选抗生素,但新生儿黄疸时慎用) (2) 哌拉西林:对G- 菌及GBS 均敏感,易进入脑脊液 (3) 氨苄西林:广谱,但因对大肠埃希菌耐药率太高,建议对该菌选用其他抗生素 (4) 氨基糖苷类:主要针对G- 菌,对葡萄球菌灭菌作用亦较好,但进

7、入脑脊液较差。阿米卡星因对新生儿易造成耳毒性、肾毒性,如有药敏试验的依据且有条件监测其血药浓度的单位可以慎用,不作为首选,并注意临床监护。奈替米星的耳肾毒性较小 (5) 氨曲南:为单环-内酰胺类抗生素,对G- 菌的作用强,-内酰胺酶稳定,不良反应少,二、治疗,4. 针对厌氧菌:甲硝唑 5. 其他广谱抗生素: (1) 亚胺培南+ 西司他丁:为新型内酰胺类抗生素(碳青霉烯类) ,对绝大多数G+ 及G- 需氧和厌氧菌有强大杀菌作用,对产超广谱2内酰胺酶的细菌有较强的抗菌活性, 常作为第二、三线抗生素。但不易通过血脑屏障,且有引起惊厥的副作用,故不推荐用于化脓性脑膜炎 (2) 帕尼培南+ 倍他米隆:为

8、另一种新型碳青霉烯类抗生素,抗菌谱与亚胺培南+ 西司他丁相同 (3) 环丙沙星:作为第三代喹诺酮药物,对G- 杆菌作用超过第三代头孢和氨基糖苷类抗生素,对MRS、支原体、厌氧菌均有抗菌活性,是作为同类药物的首选。当其他药物无效并有药敏依据时可用该药 (4) 头孢吡肟:为第四代头孢菌素,抗菌谱广, 对G+ 及G- 均敏感,对2内酰胺酶稳定,且不易发生耐药基因突变,但对MRS 不敏感,二、治疗,脐炎局部用3 %过氧化氢、2 %碘酒及75 %酒精消毒,每日23 次 皮肤感染灶可涂抗菌软膏 口腔粘膜亦可用3 %过氧化氢或0. 1 %0. 3 %雷佛尔液洗口腔,每日2 次,二、治疗,(二) 清除感染灶,

9、(三) 保持机体内、外环境的稳定 如：注意保暖、供氧、纠正酸碱平衡失调,维持营养、电解质平衡及血循环稳定等。 (四) 增加免疫功能及其他疗法 早产儿及严重感染者可用静注 IVIG 200600 mg/ kg ,每日1 次,35 天。 严重感染者尚可行换血疗法。,二、治疗,国际儿科脓毒症定义 儿童感染( infection) 脓毒症( sepsis) 严重脓毒症( severe sepsis) 脓毒性休克( septic shock) 器官功能障碍(organ dysfunction),全身炎症反应综合征( SIRS),中心温度 3815或同年龄组正常值2个标准差以上(无外界刺激、慢性药物或疼痛

10、刺激) ; 或不可解释的持续性增快超过0.54 h。或各年龄组正常值2个标准差以上;或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关) 白细胞计数升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症) ;或未成熟嗜中性粒细胞 10%,儿童感染( infection) 存在任何病原体引起的可疑或已证实(阳性培养、组织染色或PCR)的感染;或与感染高度相关的临床综合征。 感染的证据包括临床体检、X摄片或实验室的阳性结果(如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜) 脓毒症( sepsis) SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果 严重脓毒症( sever

11、e sepsis) 脓毒症+下列之一:心血管功能障碍;急性呼吸窘迫综合征; 2个或更多其他器官功能障碍 脓毒性休克( sep tic shock) 脓毒症并心血管功能障碍,各年龄特定生理参数,器官功能障碍(organ dysfunction),心血管功能障碍 1 h内静脉输入等张液体40 ml/kg仍有: 血压下降且 5g/ ( kgmin) 或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素 具备下列中两条 不可解释的代谢性酸中毒:碱缺失 5 mEq /L 动脉血乳酸增加:为正常上限的两倍以上 无尿:尿量 5 s 中心与周围温差 3,呼吸 PaO2 /FiO2 65 mmHg或超过基线20 mmHg以上 证明需要高氧或