康复护理程序

1、.,第二章 康复护理程序,.,1.熟悉康复护理程序的各步骤的主要护理工作 2.熟悉资料的分类、来源和收集的内容、方法 3.掌握康复护理诊断的组成、排列原则和书写方式,学习目标,.,来源于护理程序，是为护理对象提供健康服务时所应用的工作程序，由评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤所组成，它是一种系统地、科学地为康复对象解决问题的工作方法，是一个持续的、循环、动态的过程。,康复护理程序的概念,.,评估,诊断,计划,实施,评价,护 理 程 序,康复护理程序的步骤及它们之间的关系, 五个步骤相互联系、相互依赖、相互影响， 是一个循环往复的过程。,.,一、康复护理评估（assessment）,-是一个系

2、统地、连续地收集和整理资料的过程,包括：, 收集资料 整理资料 资料分类 资料核实 资料记录,.,（1）护理对象本人 （2）与护理对象关系密切的人员 （3）其他健康保健人员 （4）病例及各种检查报告 （5）文献资料,1. 资料的来源,.,（1）主观资料 （2）客观资料, 客观资料可用来核实主观资料,- 护理对象的自我感受（主诉）,- 他人通过观察、体检或借助医疗仪器 和实验室检查获得的资料,2.资料的种类,.,交 谈,观 察,体 检,查 阅,3. 收集资料的方法,.,（1）交谈法 - 通过交流或谈话获取资料, 交谈的分类： 正式交谈 非正式交谈,- 事先通知对方，有计划、有目的 的交谈,- 在

3、日常工作中与对方随意的交谈,., 交谈的注意事项： 做好准备 时间环境合适 调整距离、体位 运用沟通技巧 克服不良行为 防止偏离主题,.,（2）观察法 - 通过感官来获取资料,觉 视,听 觉,嗅 觉,触 觉,.,（3）体检 - 通过运用望、触、叩、听、嗅等体 格检查方法来获取资料,（4）查阅 - 通过查阅病历和各种检查报告等来 获取资料,.,（1）一般情况 （2）现在健康状况 （3）既往健康状况 （4）家族史 （5）体检结果 （6）致残原因 （7）心理状态 （8）康复愿望、家庭环境,4. 资料的内容,.,（1）按Maslow的需要层次论分类 （2）按Gordon的功能性健康型态分类,（二） 整

4、理资料,1. 分 类,.,（1）按Maslow的需要层次论分类,.,（2）按Gordon的功能性健康型态分类, 健康感知健康管理形态 营养代谢型态 排泄型态 活动运动型态 睡眠休息型态 认知感知型态 自我认识自我概念型态 角色关系型态 性生殖型态 应对应激耐受型态 价值信念型态,11,.,（1）格式要求： 能全面及时准确反映护理对象的情况 能反映不同专科疾病的特点 简洁清楚，一目了然 方便记录,（2）注意事项： 记录必须客观、真实、准确 客观资料的描述应使用医学术语 记录及时、完整、清晰、简洁，避免错别字,（三）资料记 录,.,.,-是一个分析资料、确定康复对象健康问题的过程,包括： 分析资料

5、 确定诊断 陈述诊断,二、康复护理诊断（diagnosis）,.,“护理诊断是关于个人、家庭、社区现存的或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断。”,（一） 护理诊断的定义,.,1. 现存性： 2. 危险性： 3. 健康性：,指评估时护理对象正在经历的问题,（二）护理诊断的种类,指危险因素存在，若不加以预防处理就一定会发生的问题,指有潜力从特定的健康水平向更高的健康水平发展的问题,.,（三）护理诊断的陈述,陈述方式,三部分陈述 二部分陈述 一部分陈述,写出诊断,., 三部分陈述（PSE公式） -多用于现存性护理诊断,P（Problem）- 问题 S（Symptoms and Signs）-

6、 症状/体征 E（Etiology）- 原因,例： 清理呼吸道无效：紫绀、呼吸短促、痰鸣：与痰液粘稠无力咳出有关 P S E,., 二部分陈述（PE公式）,- 多用于危险性的护理诊断,例： 有体液不足的危险：与高热、频繁呕吐有关 P E,.,例： 清理呼吸道无效：紫绀、呼吸短促、痰鸣：与痰液粘稠无力咳出有关 P S E,清理呼吸道无效：与痰液粘稠无力咳出有关 P E, 二部分陈述（PE公式）,- 也用于现存性护理诊断,., 一部分陈述（P公式）,- 只用于健康性护理诊断和综合征,例： 母乳喂养有效 P,.,（四）书写护理诊断的注意事项,1. 所列诊断应准确、规范 2. 诊断应包括生理、心理、社

7、会各方面 3. 正确陈述和确定相关因素,.,三、康复护理计划（planning）,-是一个设计护理方案的决策过程,包括： 排列顺序 设定目标 制定措施 计划成文,.,（一）排列护理诊断的优先次序,1. 优先次序分类及排序： （1）首优问题： （2）中优问题： （3）次优问题：,直接威胁其生命的问题,严重影响其健康的问题,与此次发病关系不大或 无直接关系的问题,.,（1）按Maslow需要层次论排列（先低后高、先急后缓） （2）护理对象迫切需要解决的问题，可优先解决 （3）高危和合作性问题根据性质决定序列,2. 排序的优先原则：,例： 痰涎壅盛 “有窒息的危险” 大出血 “潜在并发症：出血性休克

8、”,.,例： 体液不足 有感染的危险 精神困扰 气体交换受损 潜在并发症：心力衰竭 活动无耐力,3,1,2,4,5,6,.,（二）制定护理目标,1. 目标的分类 （1） 短期目标： （2）长期目标：,在较短时间内(一周)可达到的目标,需较长时间(数周或数月)才能达到的目标,例：24小时后病人能下床活动 1周内新生儿体重增加50g,例：住院期间病人不发生感染 6周后病人右手完全恢复功能,.,例： 一痰热咳嗽男性病人，有20余年吸烟史，每天吸烟 1.52包，入院时病人咳嗽剧烈，咯黄稠脓痰，量多，但 病人仍不停地吸烟，护理体检时发现病人呼吸有烟臭味， 牙、唇、指尖呈烟熏色。 护理诊断： 知识缺乏：缺

9、乏吸烟危害健康方面的知识 护理目标： 1. 两天内病人能说出长期大量吸烟对身体健康 的影响 2. 一周内病人吸烟减少至每天0.51包 3. 在半年内病人能完全戒烟,.,2. 目标的陈述方式,主语：指护理对象或他的任何一部分 谓语：指护理对象将要完成的行为动作 行为标准：指护理对象完成该行为所要达到的程度 时间状语：指完成该行为动作所需的时间 条件状语：指完成该行为动作所必须具备的条件状况,例：8 小 时 内 患 者 能 自 行 排 尿 200 ml,2 周 内 病 人 学 会 使 用 轮 椅,时间状语,时间状语,主语,条件状语,谓语,行为标准,主语,谓语,行为标准,.,（1）陈述的简单明了 （

10、2）目标陈述的主语是康复对象 （3）必须切实可行，属于护理工作范畴,3. 书写目标的注意事项,.,（三）制定康复护理措施,1. 护理措施的类型 （1） 依赖性措施： （2） 合作性措施： （3） 独立性措施：,康复护士执行医嘱所采取的行动,康复护士与其他人员合作采取的行动,康复护士独立提出和采取的行动,.,（1）应有针对性 （2）应切实可行 （3）应与医疗工作协调一致 （4）应具体、明确 （5）应以科学为依据，确保病人安全,2. 制定护理措施的要求,.,.,（四）计划成文,- 将护理诊断、护理目标、 护理措施以一定格式记录下来,常用： 个体化护理计划 标准护理计划,., 中 医 医 院 护 理

11、 计 划 单,.,四、康复护理的实施（implementation）,-是一个执行和完成护理计划的过程,（1）具备必要的知识和技能 （2）掌握沟通交流技巧 （3）善于观察和应变 （4）善于合作,对实施者的基本要求：,.,1.实施过程 记录的内容,（1）问题（护理诊断） （2）针对问题实施的护理措施 （3）病人对措施的反应（生理及心理等） （4）实施者签名（签全名）,.,2. 记录的格式,P（problem）= 问题 I（intervention）= 措施 O（outcome）= 结果,常用： PIO记录单,., 中 医 医 院 护 理 记 录 单,.,五、评价康复护理效果（evaluation）,-是一个衡量措施执行后病人反应的过程,包括： 收集资料 判断效果 分析原因 修订计划,.,1. 收集资料, 内容： 病人对护理活动反应的主、客观资料 方法： 同评估方法,.,2. 判断效果, 目标实现程度分：,目标完全实现-对护理活动的反应与目标相同 目标部分实现-仅短期目标或部分目标达到 目标未实现-目标完全未达到,.,完全实现,部分实现,未 实 现