肝素的应用ppt课件.ppt

1、肝素的应用目的是通过在血液透析时使用肝素，防止透析器和血液管道的血液凝固，不引起体内出血。 由于不同患者对肝素的敏感性和代谢速度有很大的个体差异，所以肝素的使用必须个性化。 静脉注射肝素后5分钟发生全身抗凝固作用，15分钟内能迅速达到高峰，血中半衰期为2小时。 肝素在体内失活，从肾脏排出，能在46小时内排出。 目前，肝素在血液透析中的应用有以下方法： 1、抗凝固技术、普通肝素抗凝固：少量肝素抗凝固：低分子量肝素抗凝固：局部柠檬酸抗凝固； 无肝素抗凝固； 新型抗凝固剂：水蛭素； 萘甲磺酸盐(Nafamostate Mesylate，NM )局部肝素法、前列腺素等抗凝固技术因效果不理想或副作用多而

2、逐渐排除，2、柠檬酸抗凝固、旧药物， 用于血液制品抗凝固的通常的血液透析的抗凝固开始于1960年代： ihd : regionalanticoagurationdurhemodialysisusingcitrate.amjamedsci.1961 242:32-43局部柠檬酸抗发送： cvv dhd : reironalititratireancecourationforcondartionalisincriticlyillpatients.kidney int.1990 38 (5) :976-81采用其他CRRT技术RCA的成功报道： cvv df : continuousvenoushe

3、modiafiltration和citrateanticoagurationinthetreatmentofapatientwitha hypercalcemia， ensivecaremed.1998 24 (3) :262-4.cvvh : regionaliticriontinconvenoveshimofiltincricallicallyillpatientswithahighriskofbleeeding.kidsneint.1999， 55 (5) :991-7.sled : safetyofregionalcitrateanti

4、coagurationforcontinuoussustainedlowefficiencydialysincriticlyillp 27(5):541-5 .3，钙在血液凝固中的作用，4，柠檬酸抗凝固和严重疾病存活率，研究设计：前瞻性、非盲检，对比单中心研究，RCA和肝素抗凝固的安全性和效果。 研究者：必须接受CVVH治疗的急性肾功能衰竭患者接受无出血风险的RCA或LMWH。 研究终点：需要中止治疗的不良输血代谢和临床结果体外循环寿命共计200例患者入选CVVH，其中RCA 97例，103例入选LMWH。 crit care med 2009 373360525353535353535353

5、535353535353535353535353 提示535-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-53 RCA特别对外科手术后脓毒血症、重症MODs有效，并与炎症有关。 6、CRRT时柠檬酸抗凝固的技术要点，柠檬酸注入速度： 2.55 mM/L血流量； 目标：体外循环中游离钙浓度0.20.4 meq/L； 钙注入速度： CRRT钙去除率体内积蓄速度目标：体内游离钙浓度1.11.3 meq/L； 如果柠檬酸从既可以从动脉端直接进口，也可以添加到置换液中的动脉端直接进口，则由于是高钠、高碱，所以透析液/置换液的碱和钠水平必须降低，但是对柠檬酸代谢有障碍的患者，必须增加透析除

6、去率，7， 华山医院CVVH局部枸橼酸抗凝固方案血流量： 150180 ml/min置换液输液方式：前稀释置换液处方：生理盐水3000 ml灭菌注射用水500 ml 5% NaHCO3125 ml灭菌注射用水500 ml 10%氯化钾10 ml 25% MgSO4 3.2 ml 50%葡萄糖20 ml (病房护士配合)最终混合置换液电解质浓度(meq/l ):na K: 3.2； Ca: 0； Mg: 1.5； Cl: 109； HCO3-: 18； Citrate: 22； 葡萄糖：毫克/毫升； 置换液注入速度： 4L/小时4%柠檬酸钠注入速度： 250 ml/hr 5%氯化钙注入速度：前三

7、小时： 23 ml/hr以后： 18 ml/hr、8、全身肝素化法，无明显出血倾向者，本法优先。 肝素的初次剂量以0.51.0mg/kg计算(1mg相当于125u )。多数患者首次以0.5mg/kg，在透析开始前的10分钟内从静脉注入体内，然后，每小时用肝素泵从动脉端补充510mg，要求体内凝固时间维持在4560分钟(试管法，以下相同)，透析结束前的3060分钟停止给药肝素不用鱼精蛋白中和，立即进行手术或有出血倾向的人，用鱼精蛋白质3050mg和生理盐水20ml稀释，慢慢静脉注射。 9、少量肝素化法适用于出血倾向、出血性心包炎、手术后3天内或活动性出血得到控制的病例。 这个方法可以减少50%的

8、肝素总量。 透析开始前用生理盐水填充透析器和配管，透析开始前的2分钟内在动脉端注射1000u肝素，用肝素泵慢慢地持续给药，透析结束前的30分钟内肝素无效。 一般的4小时透析为2750u(22mg )即可。 如果减少肝素的量，透析器内的出血就会增多，容易引起静脉回路的血液凝固。 使用抗凝固性能良好的EVAL膜或血仿膜透析器，可以明显减少肝素的使用量，血流量维持在250ml/min以上的话，有时不使用肝素，但在透析中，要定时测定透析器内的凝固时间，作为肝素使用量的参考。 10、无肝素透析，成功操作的要点是小型多层平板透析器；透析前的透析器及配管用含肝素的生理盐水(1L含3000u )洗涤1015分

9、钟，然后， 用单纯的生理盐水清洗血流量尽可能高保持收缩压力在14kPa以上透析器每隔透析15分钟用生理盐水50100ml清洗透析中请不要输血集中护士监护。 透析中，如果肝素量不足，空气捕集器内的气泡会增多，会出现白色丝状纤维的析出、血流量降低、导管内的血流分层、静脉端压力上升、透析器内的血液凝固时间不足30分钟等现象。 11、低分子肝素的应用，只需静脉注射低分子肝素，就能维持4个小时的透析，对于有出血倾向和活动性的出血者比较安全，出血少，单量的注射在透析器和血流中不出现血凝块。 目前常用的制剂是法国Fraxiparine (快速凝固)和瑞典Fraxiparine，两者采用不同的单位制，一般要求

10、根据体重选择不同的剂量，使用快速凝固的人不到50kg，5069kg 选择0.4ml和0.5ml的剂量，血液透过时间超过4小时，必须适当补充少量的剂量。 每次0.3ml的快速凝固相当于7500ICU Axa，即3075IU Axa，因为它作用于第x凝固因子的激活，不需要监测凝固时间和APTT，国内各大城市透析中心已经积累了一定的经验。 12、局部柠檬酸抗凝透析的应用，对近期急性、慢性肾功能衰竭患者，并发出血、严重出血倾向和大手术，通常或少量的肝素透析会导致透析过程或透析后出血或加重，危及生命。 我院从1995年开始对300例急慢性肾功能衰竭高危出血患者实施局部柠檬酸抗凝固透析，取得了满意的效果。 使用中空纤维透析器的面积为1.2m2，Qb平均为200.526.3ml/min，Qd500ml/min，碳酸氢盐(含钙)透析液，透析时间平均为5.10.5h/次，从我院药剂科调制柠檬