健康评估 第二章 护理诊断

1、第二章 护理诊断,第一节 护理诊断概述,一、护理诊断的定义 护理诊断（nursing diagnosis）是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期效果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。,二、护理诊断的组成,由名称、定义、诊断依据和相关因素四部分组成。,（一）名称：常用改变、受损、缺陷、无效或有效等特定描述词语。,1、现存的 是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。如“体温过高”、“进食自理缺陷”。,2、潜在的 是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。（未发生但若不处理则非常

2、有可能发生，常用“有的危险”描述。） 如长期卧床病人，存在“有皮肤完整性受损的危险”；白血病病人化疗后白细胞降至很低，存在“有感染的危险”,3、健康的 如“母乳喂养有效”、“执行治疗方案有效”； 4、综合的 如“强暴创伤综合征”,（二）定义：是什么？,定义是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。每个护理诊断都有自己特征性的定义。 如“便秘”、“感知性便秘”、“结肠性便秘”,（三）诊断依据：为什么这样诊断？,分为主要依据和次要依据,（四）相关因素：造成诊断的原因？,1、病理生理方面 如“体液过多”的相关因素可能是右心衰竭； 2、治疗方面 如行气管插管上呼吸机的病人可能出现

3、的”语言沟通障碍“。,3、心理方面 如“活动无耐力”可能与心情抑郁有关； 4、情境方面 如“营养失调：高于机体需要量”的相关因素可以是不良的饮食习惯； 5、发展方面 指与年龄相关的各方面。,第二节 护理诊断的陈述,健康问题：problem，P 原因：etiology，E 症状或体征：symptoms and signs，S 有三种陈述方式。,1、三部分陈述 PSE 多用于现存的护理诊断。 例如：气体交换受损（P）：紫绀、呼吸困难、PaO2为5.3kPa（S），与呼吸道分泌物过多有关（E）。 体温过高（P）：T39.5 、面部潮红、呼吸急促、乏力（S），与细菌感染有关（E）。,2、二部分陈述 P

4、E 只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现。多用于“有的危险”的护理诊断，因危险目前尚未发生，因此没有S，只有P、E。 例如：有皮肤完整性受损的危险（P）：与长期卧床有关（E）。 有体液不足的危险（P）：与大量利尿有关（E）。,3、一部分陈述 只有P 用于健康的护理诊断。 例如：社区健康功能增强（P）。 以上三种陈述方式中，二部分陈述最为常用。,第三节 护理诊断的步骤与思维方法,一、护理诊断的步骤 （一）收集资料 包括病人身体的健康状态、心理和社会的健康状况；包括来自病人或其他人员的主观描述和体格检查、实验室及其他辅助检查结果等客观资料。,（二）分析与综合资料 通过寻找有意义的资料和线索，形成诊断假设后，初步提出护理诊断及其相关因素。 （三）确立、验证与修订护理诊断 （四）若同时存在多个护理诊断和合作问题时，应按重要性和紧迫性排出主次顺序。,二、护理诊断的思维方法 通过对与病人有关的健康资料的加工与整理、分析与综合，最终确立护理