常用肠内营养制剂

1、 马上行动，与全国营养爱好者互动交流，支持营养健康事业！ 注册登录 设为首页 返回首页 证书查询常用肠内营养制剂肠内营养(enteral nutrition，EN)系通过口服或管饲等方式经肠道提供代谢需要的热量及营养基质(substance)。在肠道功能允许的条件下，首选肠内营养。肠内营养的有效实施，有赖于临床医师充分了解肠内营养用制剂的类别、组成、特性、制备及评价等，并充分利用现代的输液系统(包括输液泵、导管、输液袋和电脑自动混合器AutoMixer等)，使不能或不愿正常摄食的病人的营养状态得以维持并改善。北京协和医院在国内率先引进和应用要素型肠内营养制剂Vivonex以来，已应用了各种不同

2、用途的肠内营养制剂，如：Vivonex STD，Vivonex HN，Vivonex TEN，Vital，Ensure，AminAid，HepaticAid，Elental，Peptide-2000等，收到了较好的疗效。目前，已有Nutrison，Nutrison Fiber，Nutren，Impact，Hormonic M，Fresubin，Fresubin Diabetes及满力精、小百肽等产品先后在国内上市。第一节肠内营养制剂的分类及其组成根据肠内营养制剂的组成，可将其分为要素制剂、非要素制剂、组件制剂和特殊治疗用制剂等4类(表6-1)。表6-1肠内营养用制剂的分类类别制剂1要素制剂(e

3、lementN diet)(1)水解蛋白为氮源的要素制剂(protein hydrolysate-based elemental diet)(2)氨基酸为氮源基础的要素制剂(amino acids-base elementaldiet)2非要素制剂(non-elemental diet) （1）匀浆制剂(homogenized diet)（2）整蛋白为氮源的非要素制剂(intact pmtein-hased nondemental diet)3组件制剂(module diet)(1)蛋白质组件(2)糖类组件(3)脂肪组件(4)维生素组件(5)矿物质组件4特殊应用制剂(1)婴儿应用要素制剂(2)

4、肝功能衰竭用制剂(3)肾功能衰竭用制剂(4)肺疾患用制剂(5)创伤用制剂(6)先天性氨基酸代谢缺陷症用制剂(7)糖尿病专用制剂一、要素制剂要素制剂源于1957年Greenstein等为开发宇航员的肠内营养所研制的制剂。它是单体物质(要素形式，elemental form)氨基酸(或蛋白质水解物)、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，并经胃肠道供给。要素制剂既能为人体提供必需的热能及营养素，又无需消化即可直接或接近直接吸收和利用。人们曾认为蛋白质必须分解成为氨基酸形式才易于吸收，故称“要素制剂”。现已知小肠除具有游离氨基酸运输体系外，其黏膜细胞的刷状缘上还存在二肽和三肽的转运系统，低聚肽经刷状

5、缘上的肽酶水解为氨基酸后人血。故当前认为要素制剂的命名不够确切。鉴于此类制剂的化学成分已经明确，并可采用现代制药或食品工程技术配制而成，故称为化学组成明确制剂(chemically defined diet，CDD)似更确切。1.要素制剂的组成要素制剂的基本成分列于表6-2。表6-2要素制剂的基本成分1.氮源：L-氨基酸、蛋白质完全水解物或蛋白质部分水解物(1)标准含氮量(STD)：热量比例8(2)高含氮量(HN)：热量比例172.脂肪：红花油、葵花子油、玉米油、大豆油或花生油(1)低脂肪型：热量比例0.9-2(2)高脂肪型：热量比例9-31(3)中链甘油三酯(medium chain tri

6、glyeeride，MCT)型3.糖类：葡萄糖、双糖、葡萄糖低聚糖或糊精4.维生素和矿物质：国产要素制剂除个别产品外，不含生物素和胆碱应强调的是，要素制剂氮源的氨基酸组成对其营养价值影响较大。必需氨基酸(essential amino acid，EAA)的组成模式应与参考模式相近。若采用蛋白质水解物作氮源，应补充不足的 EAA，并除去过多的非必需氨基酸(nonessential amino acid， NEAA)，使之无论在质或量上均能满足蛋白质合成的需要。部分要素制剂的E蛆与NEAA组成及与参考蛋白比较见表6-3。表6-3要素制剂与参考蛋白的氨基酸组成比较(单位)全蛋人乳VinonexHN（

7、美）ED-AC（日）EAA异亮氨酸5.305.384.154.89亮氨酸8.5510.006.576.84赖氨酸7.056.924.945.41蛋氨酸3.401.544.584.93胱氨酸2.771.54苯丙氨酸5.153.857.106.63酪氨酸3.885.380.840.84苏氨酸4.674.624.163.98色氨酸1.581.541.281.15缬氨酸6.576.154.585.53EAA总量()48.9246.9238.2040.00NEAA精氨酸6.413.854.077.08组氨酸2.612.312.362.82天门冬氨酸9.189.2311.0611.10谷氨酸12.7618

8、.4518.3214.70丙氨酸5.623.855.186.84甘氨酸3.252.319.843.84脯氨酸4.049.236.724.80丝氨酸7.213.854.158.82NEAA总量()51.0853.0861.8060.00EAA/NEAA0.950.880.620.672.要素制剂的特点 (1)营养全面：每日提供8.412.6MJ(20003000kcal)热量时，要素制剂中各类营养素可满足推荐的制剂供给量标准(recommended dietary allowance，RDA)。(2)无需消化即可直接或接近直接吸收：要素制剂均以要素或接近要素形式组成，无需胃、胰、胆等消化液的作用

9、，可直接或稍加消化即可吸收利用。(3)成分明确：明确的成分便于使用时对其进行选择，并可根据病理生理需要，增减某种或某些营养素成分或改变其比例(如氮热比等)，以达到治疗效果。(4)不含残渣或残渣极少：一般配方中不含制剂纤维，服用后仅有少量内源性残渣进入大肠，使粪便数量显著减少。(5)不含乳糖：适用于乳糖不耐受者。(6)适口性差：氨基酸和绒短肽造成要素制剂的气味及口感不佳；若含单仅糖过多，可造成甜度过高而不宜长期服用。故要素制剂以管饲效果为佳。3.商品要素制剂组成目前临床常用的几种要素制剂的三大产热营养素的含量及来源见表6-4，维生素及矿物质的含量见表6-5。表6-4几种要素制剂的三大营养素的含量

10、及来源(每1000kcal含量)要素制剂蛋白质脂肪糖类复方营养要素(中国青岛)40纤维蛋白、心肌水解物2.25玉米油205葡萄糖、糊精高氮要素合剂(中国天津)48胰蛋白水解物20玉米油165.5葡萄糖、糊精要素合剂(中国上海)42.5鱼蛋白水解物20大豆油、鲨鱼油167葡萄糖、淀粉活力康(中国韶关)40大豆蛋白水解物1.25红花油205葡萄糖、麦芽糊精VivonexSTD(美国)21氨基酸混合物1红花油226葡萄糖及其低聚糖VivonexTEN(美国)38.2氨基酸混合物2.77红花油205葡萄糖及其低聚糖Flexical(美国)22.5酪蛋白水解物34豆油、MCT152葡萄糖低糖、淀粉Vit

11、al-HD(美国)41大豆蛋白水解物11葵花籽油187葡萄糖低聚糖、多糖Vipep(美国)25鱼蛋白水解物25玉米糖浆、淀粉176玉米油、MCTED-AC(日本)43.8氨基酸混合物1.7大豆油、磷脂212糊精Elental(日本)44氨基酸混合物1.7大豆油、磷脂212糊精表6-5几种要素制剂的矿物质及维生素含量（每1000kcal）复方营养要素（青岛）高氮要素合剂（天津）要素合剂（上海）VivonexTEN（美）Flexical（美）ED-AC（日）矿物质Na（mg）695300300400460350867K（mg）7485005006007821251725Ca（mg）20230030

12、0400500600525Mg（mg）108100-200200136Cl（mg）1344500-8191250723P（mg）2283969001100500500405Fe（mg）146阳性996Zn（mg）453.7210106Mn（mg）470900阳性9402500990Cu（g）500650126010001000690I（g）2550-757550维生素A（IU）2500150070100g/乳剂250025002160D（IU）2501501015g/乳剂200200171E（IU）12.5101015g/乳剂152311K（g）4020422.314029.3B1（mg）0.

13、571.90.62B2（mg）0.572.20.82C（mg）37.550506015026烟酸（mg）54.434.4320-7.3泛酸（mg）53.033.03101503.65B6（mg）0.73叶酸（g）0.040.10.0330.044400200150B12（g）21.671.6767.52.4生物素（g）-300150131胆碱（mg）-73.725028.5二、非要素制剂该类肠内制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压接近等渗(300400 mOsmL)，口感较好，适于口服，亦可管饲。具有使用方便，耐受性强的优点。适

14、用于胃肠道功能较好的患者。1.匀浆制剂匀浆制剂系采用天然食物经捣碎器捣碎并搅拌后制成。其成分需经肠道消化后才能被人体吸收和利用，且残渣量较大，故适用于肠道功能正常的病人。此类制剂一般包括商品匀浆制剂和自制匀浆制剂两类。前者系无菌的、即用的均质液体，其成分明确，可通过细孔径喂养管，应用较为方便；其缺点在于营养成分不易调整，价格较高。后者优点在于：三大营养素及液体量明确；可根据实际情况调整营养素成分；价格较低；制备方便、灵活。其缺点在于：维生素和矿物质的含量不甚明确或差异较大；固体成分易于沉降及粘度较高，不易通过细孔径喂养管。几种常见商品匀浆制剂的组成分别见表6-6。表6-6几种商品匀浆制剂的组成

15、(每1000 kcal含量)Compleat-BFormula-Vitaneed氮源脱脂牛奶、牛肉牛肉、鸡蛋、牛奶牛肉、酪蛋白糖类谷类、麦芽糊精、蔬菜泥蔗糖、水果蔬菜泥麦芽糊精、蔬菜泥脂肪玉米油玉米油玉米油蛋白质(g)433835糖类(g)128123125脂肪(g)434040渗透压(mOsm/L)405435375能量密度(calml)1.071.01.0NPC(kcal)氮(g)130114211541维生素(种类)141414矿物质(种类)111111其他含乳糖酶含乳糖酶含乳糖酶*NPC=tein calorie(非蛋白热量)2.整蛋白为氮源的非要素制剂(intact p

16、rotein-based non- elemental diet)(1)含牛奶配方：该制剂的氮源为全奶、脱脂奶或酪蛋白，蛋白质生理价值高，口感较以分离大豆蛋白为氮源者为佳。但含有乳糖，不宜用于乳糖不耐受症患者。常见的含牛奶肠内营养用制剂组成见表6-7。表6.7含牛奶的肠内营养用制剂Carnatim Inst BrkNutri-CareSustacnl蛋白质(gL)2021.922.8氮源脱脂奶粉乳清乳清蛋白脱脂奶糖类(gL)68.865.666.7糖类来源糖糖糖麦芽糊精麦芽糊精玉米糖浆脂肪(gL)9氮热比11910698渗透压(mOsmL)6946611000质地粉剂粉剂粉剂

17、(2)不含乳糖配方：对于乳糖不耐受症患者，可考虑采用不含乳糖的肠内营养用制剂。其氮源为可溶酪蛋白盐、大豆蛋白分离物或鸡蛋清固体。如Ensure(安素)是一种以蛋白质为基础的营养液，它特别适用于肠道有部分功能的患者，同时Ensure内的蛋白质分解后也可产生谷氨酰胺。常见的不含乳糖的肠内营养制剂见表6-8。表6-8不含乳糖的肠内营养用制剂EnsureIsocallsosouceTravamrbMCT蛋白质(gL)37.234.24349.3蛋白质来源可溶酪蛋白盐可溶酪蛋白盐可溶酪蛋白盐可溶酪蛋白盐大豆蛋白分离物大豆蛋白分离物大豆蛋白分离物乳清蛋白脂肪(gL)37.244.44133脂肪来源玉米油大

18、豆油、MCTMCT油葵花籽油油MCT油糖类(gL)145133170122.8糖类来源玉米糖浆麦芽糊精水解玉米淀粉玉米糖浆固体氮热比179195174125渗透压(mOsmL)470300360312质地液体、粉剂液体液体粉剂(3)含膳食纤维配方：此类制剂包括添加水果、蔬菜的匀浆制剂和以大豆多糖纤维的形式添加膳食纤维的非要素制剂(见表6-9)。此类制剂适用于葡萄糖不耐受、肾功能衰竭、结肠疾患、便秘或腹泻等患者。使用时应采用口径较大的输注管。表6-9部分肠内营养制剂膳食纤维含量肠内营养制剂膳食纤维含量（g/1000ml）膳食纤维来源匀浆奶Compleat Regular4.2水果、蔬菜Compl

19、eat Modified4.2水果、蔬菜Vitaneed8.0水果、蔬菜、大豆蛋白非要素制剂F ibersource10.0大豆多糖纤维Fibersource HN6.8大豆多糖纤维Profiber12.0大豆多糖纤维Nutren with fiber Diet14.0大豆多糖纤维三、组件制剂营养素组件(nutrient module)，亦称不完全制剂，是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。它可对完全制剂进行补充或强化，以弥补完全制剂在适应个体差异方面欠缺灵活的不足；亦可采用两种或两种以上的组件制剂构成组件配方(modular formul。)，以适合病人的特殊需要。组件制剂主要包括蛋白质

20、组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件。1.蛋白质组件其氮源为氨基酸混合物、蛋白质水解物或高生物价整蛋白（包括牛奶、酪蛋白、乳白蛋白、大豆蛋白游离物等）。蛋白质组件用于创（烧）伤、大手术等需要增加蛋白质的情况，亦可用于肾功能衰竭或肝性脑病需限制蛋白质的病人。常见的蛋白质组件见表6-10。表6-10常见蛋白质组件（g/100g）CasecNutrisourcePro-Mix RDPPro ModGervalPropacEMF蛋白质8875.875.275.86076.990.2来源酪蛋白钙乳清蛋白乳清乳清酪蛋白乳清水解胶原蛋白2.脂肪组件原料包括长链甘油三酸脂（long-chain t

21、riglyceride，LCT）及中链甘油三酸脂（MCT）。LCT的热值为9kcal/g，且含较为丰富的必需脂肪酸；MCT的热值为8.4kcal/g，且不含必需脂肪酸，但MCT熔点低，分子量小，溶解度高，水解更快更完全。MCT不经淋巴系统，直接由门静脉系统进入肝脏。MCT通过粒体膜进入基质时，不需要肉毒碱（carnitine）的存在。MCT主要用于制服哪个吸收不良患者，其中包括淋巴系统异常及乳糜微粒合成障碍者。但MCT的生酮作用远强于LCT，故不宜用语糖尿病酮症酸中毒病人呢。应用MCT超过1周以上，则需补充LCT，使其所含亚油酸的供热比例达到3%4%.常见的脂肪组件见表6-11。表6-11常见

22、的脂肪组件（g/100g）MCTLCTMCT油MicrolipidLipomol脂肪93.350.066.7来源分馏的椰子油红花油玉米油3.糖类组件原料可采用单糖（包括葡萄糖、果糖和半乳糖）、双糖（包括蔗糖、乳糖和麦芽糖）、低聚糖（包括糊精、葡萄糖低聚糖、麦芽三糖和麦芽糊精)或多糖(包括淀粉和糖原)。以葡萄糖当量或转化率(dextrose equivalent，DE)表示水解程度。葡萄糖DE=100，液体玉米糖浆DE=3660，固体玉米糖浆DE20，麦芽糊精DE=1020。DE愈高，其甜度和渗透压愈高。为减轻甜度及渗透压，以提高病人耐受性，可采用麦芽糊精或葡萄糖多聚体(gluse polyme

23、rs)，它们对升高血糖及引起胰岛素反应的作用较葡萄糖及蔗糖为低。常见的糖类组件见表6-12。表6.12常见的糖类组件(gl00g)ModucalPolycoseLiquid CHO SupplementNutrisouse CHOSumacalHycal粉剂粉剂液体液体液体液体糖类9594.562.5805060.1来源麦芽糊精葡萄糖多聚体葡萄糖多聚体玉米糖浆固体麦芽糊精葡萄糖4.维生素及矿物质组件在使用组件制剂时，应添加维生素及微量元素制剂，常见者有Ketovite,Nutrisource等(表6-13，表6-14)。一般每2000kcal(8.37MJ)热量的组件制剂中，需添加研碎的Ket

24、ovite片剂3片及液体剂5ml。表6.13 Ketovite组成片剂（mg/片）VitB1 1.00烟酰胺3.30VitC l6.60生物素0.17VitB2 1.00肌醇 50.00VitE 5.00叶酸 0.25VitB6 0.33泛酸钙1.16VitK4 0.50液剂（含量/ml）VitA 2500IUVitD 400IU胆碱 150mgVit B12 12.5g表6-14 Nutrisource维生素及矿物质组成(含量袋10g)维生素：矿物质VitA1000微克视黄醇当量钙0.65gVitD5g磷0.65gVitE1OIU钠*1.OgVitC60mg钾*1.75gVitB11.4mg

25、氯*1.8gVitB21.6mg镁350mgVitB62.2mg铁18mgVitBl23.Og铜2mgVitK70g锌15g叶酸0.4mg锰4mg烟酰胺18mg碘150g生物素0.15g硒125g泛酸5.5mg铬125g胆碱lOOmg钼325g*电解质限制时，采用的矿物质组件的钠含量低于0.015g，钾低于0.005g，氯低于0.025g四、特殊应用制剂1.婴儿应用制剂母乳是婴儿最佳的天然食物，婴儿应用的肠内营养制剂应仿照人乳设计，以确保婴儿正常的生长发育。常见的商品制剂主要有美国产的Nutramigen和Pregestimil等。前者用于对蛋白质不耐受的婴儿；后者用于对双糖不耐受或有其他胃肠

26、道疾患的婴儿及儿童。两者的配方见表6-15。表6-15婴儿用要素制剂的组成(每1000 kcal含量)NutramigenPregestimil氮源水解酪蛋白，33g水解酪蛋白，33g糖类蔗糖、葛粉，130g蔗糖、葛粉，130g脂肪玉米油，39g玉米油、MCT油，41g钠(mg)469469钾(mg)10161094钙(mg)938938磷(mg)703625氯(mg)703703镁(mg)109109铜(mg)11锌(mg)66铁(mg)1919锰(mg)10.3碘(g)70701000ml体积(m1)15001500渗透压(mOsmkg H2O)4435002.肝功能衰竭用制剂使用此制剂的

27、目的在于减轻肝性脑病的症状，同时又可给以营养支持。常用者为Hepatic-Aid和Travasorb Hepatic，氮源为14种氨基酸，其特点是支链氨基酸(BCAA)含量较高(Hep-atic-Aid中BCAA含量为46；Travasorb Hepatic中占50)，而苯核氨基酸及蛋氨酸较低(见表6-16)。表6-16肝功能衰竭用制剂组成Hepatic-AidTravasorb Hepatic糖类* (g)97.773.2氨基酸(g)14.510.0脂肪* (g)12.35.0总氮(g)2.231.55总热量(cal)560376非蛋白热量(d)500338异亮氨酸(g)1.6431.67亮

28、氨酸(g)2.0082.00赖氨酸(g)1.1161.17蛋氨酸(g)0.1820.13苯丙氨酸(g)0.1820.10苏氨酸(g)0.8200.37色氨酸(g)0.1200.10缬氨酸(g)1.5331.33组氨酸(g)0.4380.33甘氨酸(g)1.6430.33脯氨酸(g)1.4600.73丙氨酸(g)1.3970.57精氨酸(g)1.0951.17丝氨酸(g)0.912一酪氨酸(g)一一*糖类为蔗糖与麦芽糊精，脂肪为大豆油3.肾功能衰竭用制剂使用肾功能衰竭用制剂的目的在于重新利用体内分解的尿素氮来合成非必需氨基酸，这样，既可减轻氮血症，又有助于合成体蛋白。常用者包括Amin-Aid和

29、TravasorbRenal等(见表6-17)。前者氮源为8种必需氨基酸及肾功能损害时必需的组氨酸；后者除含8种必需氨基酸外，尚含组氨酸及可能需要(尤其在透析时)的非必需氨基酸，共15种。表6-17肾功能衰竭用制剂组成Amin-AidTravasorb Renal糖类*(g)124.394.7氨基酸(g)6.68.0脂肪*(g)15.76.2总氮(g)0.81.26总热量(cal)66.5467非蛋白热量(cal)638435异亮氨酸(g)0.70.62亮氨酸(g)1.10.74赖氨酸(g)0.80.55蛋氨酸(g)1.10.70苯丙氨酸(g)1.10.60苏氨酸(g)0.50.46色氨酸(g

30、)0.250.20缬氨酸(g)0.80.92组氨酸(g)0.250.52甘氨酸(g)一0.43脯氨酸(g)一0.46丙氨酸(g)一0.68精氨酸(g)一0.64丝氨酸(g)一0.43酪氨酸(g)一0.06*糖类为蔗糖与麦芽糊精，脂肪为大豆油4.肺疾患专用制剂肺疾患专用制剂的设计原则是：使脂肪含量较高，产热比例达到4155；使糖类含量很低，产热比例降至2739，以降低C02产生；蛋白质含量应足以维持瘦体组织(1ean body mass，LBM)并满足合成代谢需要；热量密度达到1.5kcalml，用以限制液体摄入(表6-18)。表6-18肺疾患专用制剂组成(每1000ml含量)NutriVent

31、PulmocareRespalor热量密度(kcalm1)2蛋白质(g)686376产热比(kcal)181720来源酪蛋白酪蛋白钠钙酪蛋白钠钙脂肪(g)959371产热比(keal)555541来源MCT，玉米油MCT，玉米油MCT糖类(g)101106148产热比(kcal)272839来源非蛋白热量氮116：1125：1102：1渗透压(mOsmkg)4505205805.创伤用制剂这种制剂适用于大手术、烧伤、多发性创伤及浓毒病等高代谢的患者。创伤与脓毒病患者，凡在术后无肠梗阻，无发生吸人性肺炎的危险以及胃蠕动可使喂养管进入十二指肠时，都可采用含高BCAA的创伤用肠内营

32、养。开始时宜以稀浓度与缓速输注，以后二者逐渐增加以期满足热量及蛋白质的需要。当可维持正氮平衡及创伤与脓毒病消退后，可开始喂养适当的完全肠内营养。三种创伤用肠内营养的组成见表6-19。表6.19 创伤用制剂的组成TraumaCalTram-Aid HBCStresstein热量密度(calml)1.51.01.2渗透压(mOsmkgH2O)490675910非蛋白热量氮(calg)9111021971蛋白质热量()222223来源酪蛋白钠钙氨基酸氨基酸糖类热量()416757来源玉米糖浆蔗糖麦芽糊精脂肪热量()381120来源大豆油+MCT大豆油+MCT大豆油+MCT质地液体粉剂粉剂6.先天性氨

33、基酸代谢缺陷症用制剂先天性氨基酸代谢缺陷症系某种氨基酸的代谢过程中，因某种酶的缺乏而引起的遗传性疾病。典型者有：(1)苯丙酮尿症(Phenylketonuria，PKU)：因肝脏缺乏苯丙氨酸羟化酶，不能使苯丙氨酸转化为酪氨酸，以致有大量的苯丙酮酸、苯乙酸及苯乳酸在尿中排泄。应在婴儿出生后3个月内采用无苯丙氨酸制剂，如Lofenalac，PKU-Aid等。(2)(枫)槭糖尿症(maple syrup urine disease，MSUD)：因支链氨基酸(BCAA)脱羧酶缺乏而经尿排泄大量BCAA及其酮酸。可予无BCAA制剂，如MSUD-Aid等(见表6-20)。待血浆 BCAA水平接近正常后，再

34、于制剂中加入BCAA，监测血浆 BCAA浓度，至稳定后采用牛奶代替三种BCAA混合物。表6-20 lVlSUD-Aid的氨基酸组成(单位)EAANEAA异亮氨酸无精氨酸4.5亮氨酸无组氨酸1.7赖氨酸5.6丙氨酸2.6蛋氨酸1.7甘氨酸2.0苯丙氨酸4.9脯氨酸6.1苏氨酸4.6丝氨酸5.3色氨酸1.7胱氨酸2.1缬氨酸无谷氨酸17.5天门冬氨酸8.7酪氨酸4.9(3)组氨酸血症(histidinumia)：由于组氨酸酶缺乏而引起。可给予缺乏组氨酸制剂。如Histin-Aid，Formula HF等。(4)酪氨酸血症：可给予要素制剂Formula LPT等，其中不含酪氨酸和苯丙氨酸。第二节肠内

35、营养制剂的性质及制备一、肠内营养制剂的性质1.渗透压及酸碱度(pH值)渗透压系单位体积内分子与离子体积及数量的函数，可用质量渗透克分子(osmolality，lkg 14：O所能产生渗透效应的溶液浓度)或体积渗透分子(osmolality arity，1L溶液所能产生渗透效应的溶液浓度)表示。常用前者作肠内营养用制剂的渗透压的单位(mOsmkg H20)，并将制剂分为等渗(350 mOsmkg H20)，中等高渗(350550 mOsmkg 1420)及显著高渗(550 mOsmkg H20)等3类(见表6-21)。制剂的渗透压关系到病人对该制剂的耐受性，其高低决定于制剂成分的分子与离子浓度的

36、高低，特别是溶液电解质的浓度的高低。肠内营养制剂的渗透压主要决定于电解质与游离氨基酸的含量。降低渗透压的方法包括稀释、加入低聚糖、加入脂肪乳或采用整蛋白为氮源的制剂。肠内营养制剂复水后大多呈微酸性至中性，pH值范围为47(见表6-21)。若低于3.5，可延缓胃排空及降低胃蠕动。表6-2l几种要素制剂的渗透压、粘度和酸碱度渗透压(mOsmkgH2O)粘度(cp*)酸碱度(pH值)Vivonex STD(1974)5506.06.0VivonexTEN(1999)5505.060VitalHN4606868Flexical550-Vipep520-*cp=centipoise(厘泊)2.溶解度肠内

37、营养制剂的溶解度决定于其组成成分。对要素制剂而言，含氨基酸混合物或水解蛋白、单糖、双糖或低聚糖、低脂肪的粉剂要素制剂，复水后可形成溶液；含多聚体糊精或可溶性淀粉、溶解度小的钙盐、高脂肪的粉剂要素制剂，复水后能形成稳定的混悬液。3.膳食纤维匀浆制剂及部分非要素制剂含有膳食纤维。要素制剂为无渣制剂。长期(3周)使用要素制剂，应考虑补充膳食纤维。4.可口性(palatability)与色泽性状可口性决定于制剂的氮源与矿物质等成分。以氨基酸或蛋白水解物为氮源者，其可口性较以整蛋白为氮源者为差，加入香料或冰块或制成冻胶，可减少或避免异味。含单假糖过多，可造成甜度过高而不宜长期服用。以结晶氨基酸混合物为氮

38、源的要素制剂呈金黄色，以蛋白质部分水解物及糊精配制者呈棕色。二、肠内营养制剂的制备1.要素制剂的配制方法根据需要的浓度(或热量密度)称量出一定量要素制剂，先用少量温开水(50左右)调成糊状，再用6070温水稀释至一定容积，并充分搅拌成均匀溶液(最大浓度25，热量密度一般为1.Okcalm1)，放置10分钟后即可使用。每日配制1日用量，在04冰箱内冷藏，24小时后废弃。使用中应本着“循序渐进”的原则。多数病人开始时应稀释溶液，将浓度降至原来的12，以避免引起不耐受。浓度要由10逐步提高至25，灌注速率与总容量亦应逐步提高。2.匀浆奶的配制方法根据配方选择特定食物，按一定数量称量备用，牛奶、豆浆及

39、蔗糖等应煮沸消毒，并与全部食物混合，装入电动搅拌机(或电动胶体磨)内磨碎搅成匀浆。每日配制1日用量，在04冰箱内冷藏，24小时后废弃。使用中亦应本着“循序渐进”的原则。肠内营养制剂在配制过程中应特别注意防止污染。商品制剂虽然无菌，但可通过各种途径被污染(表6-22)。接受管饲的患者，大多存在不同程度的营养不良，免疫功能不足或低下、胃酸的抑菌作用缺乏，可能出现肠道菌群失调。表6-22肠内营养制剂的污染途径1.内源性(1)制剂成分(2)配膳间环境(3)制剂混合用具(4)容器(5)病房环境(6)空气、粉尘(7)输注袋及管道(8)肠内营养用插管(9)储存不当2.外源性病人本身(引自Anderson：H

40、um Nutr Appl Nutr，1983.37A)第三节肠内营养制剂的评价目前，肠内营养商品制剂及自制制剂越来越多。这一方面为临床医师和营养医师提供了更多的选择余地，但另一方面，也不可避免地带来一些问题，突出表现在对肠内营养用制剂的重要特性未加注意或不甚了解，仅靠产品说明书或广告作为选用的依据，所用制剂与病人的实际需要不符：或对于可使用相对便宜的非要素制剂的病人，使用高价的要素制剂或特殊治疗制剂；或误将非要素制剂用于胃肠道功能衰竭的病人。因此，有必要制定评价准则，以便选择性质、价格适合病人实际需要的肠内营养用制剂，以达到最佳支持效果。根据肠内营养用制剂的组成，病人的代谢需要与胃肠道功能有关

41、参数的重要性，可将评价参数分为主要参数和次要参数(表6-23)，以下分别阐述。表6-23肠内营养用制剂的评价参数1.主要参数2.次要参数(1)热量密度(1)渗透压(2)蛋白质含量(2)脂肪含量(3)蛋白质来源(3)脂肪来源(4)投给途径(4)膳食纤维含量(5)糖类含量(特别是乳糖含量)(6)电解质、矿物质及维生素含量(7)剂型(8)临床验证(9)价格一、主要参数主要参数用以评定制剂的热量与蛋白质水平。1.热量密度热量密度决定热量摄入，与其他营养素亦有关，与制剂水分含量成反比，故对高度应激患者采用高热量密度制剂时，应额外补充水分，以防脱水。现有商品制剂的热量密度分为lkcalml、1.5kcal

42、ml和2kcalml三种。2.蛋白质含量蛋白质含量以蛋白质产热量占总热量的百分率(即热量分配)表示。高氮制剂的蛋白质热量大于20(2224).标准制剂的蛋白质热量低于20。3.蛋白质来源蛋白质来源包括整蛋白、蛋白质水解物和氨基酸。以整蛋白为氮源的制剂适用于胃肠道功能正常的病人。4.投给途径商品制剂有的适用管饲或口服，有的因以氨基酸或蛋白质水解物为氮源，口味不佳，仅用管饲。但加入香料或改变其形式(制成冻胶)，可避免异味。二、次要参数对胃肠道或代谢上有特殊问题的病人，需考虑次要参数。1.渗透压空肠内喂养，因失去幽门括约肌及十二指肠渗透压感受器的控制，应用高渗制剂易引起腹泻及其他肠道反应。口服或连续

43、胃内灌注时，对不同渗透浓度的耐受性较好。2.脂肪含量脂肪含量以脂肪产热量占总热量的百分率(即热量分配)表示，可分为三类：标准型(20)、低脂肪型(520)及极低脂肪型(5)。显著吸收不良，严重胰外分泌不足或高脂血症的病人宜用低脂肪型制剂。要素制剂的脂肪含量一般极低(1)，仅提供必需脂肪酸。3.脂肪来源脂肪来源包括LCT或MCT或LCT+MCT混合物。吸收不良或有LCT代谢异常的病人以MCT或LCT+MCF供热为宜。4.膳食纤维素含量含膳食纤维的肠内营养制剂包括两类添加水果及蔬菜泥的匀浆制剂和含大豆多糖纤维的非要素制剂，这对于长期接受肠内营养而易便秘者是重要的。要素制剂为无渣制剂。5.乳糖含量乳

44、糖不耐受者宜用无乳糖制剂。糖类来源对供热无影响，故一般不加考虑。6.电解质、矿物质及维生素含量肠内制剂中三者含量大都相差甚微，但Hepatic-Aid及 Amin-Aid的钠含量较低，几乎不含钾及其他矿物质，应根据病人需要外加。多数完全肠内制剂，每提供2000kcal热量时，其维生素含量都可满足RDA。当病人有维生素缺乏或需要增加时，则应另行补充。7.剂型剂型包括液体和粉剂两种。前者有袋装、罐装与瓶装，在开启后均可直接使用；后者需复水配制，故有污染的可能。8.临床验证应对肠内制剂进行前瞻性随机对照研究(prospective randomized and controlled study)，并

45、根据临床验证结果加以评定和选用。为评价以水解蛋白为氮源的平衡型肠内营养制剂的代谢效应，北京协和医院外科进行了以标准肠外营养作为对照的前瞻性的临床研究。22例手术后病人，用随机表分为肠内营养组(研究组)及肠外营养组(对照组)。于术后511天给病人以传统的标准肠外营养或以水解蛋白为氮源的平衡型肠内营养。结果表明，两组营养支持疗效无显著差异。肠内营养组血清谷胺酰氨水平、游离脂肪酸稳定度以及营养药消耗的费用均优于传统的标准肠外营养。9.价格不同商品制剂的价格相差很大，一般非要素制剂的价格较要素制剂为低。根据以上各项参数，可将各种肠内营养制剂归类。在选择时，可根据患者实际需要选用。性质与治疗效果相近者中

46、，以价格较低者为宜。当新产品上市后，应加以评价并归类，再根据价格与使用频率，适当删除旧产品。近20年来，国际上在经肠营养用制剂的研制、器械工艺及材料的改进和应用技术等方面都有日新月异的变化。但目前我们的差距还较大，仅有一二种要素制剂与非要素制剂，喂养管与输注泵更为落后。今后应发展各种便于应用、价廉、有效、疾病特异的经肠营养制剂及能配制适应个别需要的组件肠内营养，生产全部必要的优质器材。医院应成立营养支持小组(clinical nutritional support service)，或有关人员互相配合以执行经肠营养。此外，还需食品、制药、化工与机械等工业或工程的配合以完善经肠营养的实施与发展。

47、附1：国家基本药(1999年版)收录的肠内营养制剂1.氨基酸型肠内营养剂【性状】由结晶氨基酸、热源、电解质、微量元素、维生素、脂质等组成，几乎不需经过消化，就可直接通过上消化道被吸收，每千克含谷氨酰胺24.15 g。【成分与处方】每100g含结晶氨基酸17.6g。每包80g，含氮2g，脂肪0.51g，碳水化合物63g。能量几乎全部来自碳水化合物，热量与氮比为130：l，渗透压约610 mOsmkg H20。氨基酸组成：每lOOg含L-异亮氨酸803mgL-亮氨酸1.1mgL-赖氨酸888mgL-蛋氨酸810mgL-苯丙氨酸1.1mgL-苏氨酸654mgL-色氨酸189mgL-缬氨酸876mgL

48、-组氨酸463mgL-精氨酸1.2mgL-丙氨酸1.1mgL-天冬氨酸1.8mgL-谷氨酰胺(GIN)2.4mg甘氨酸631mgL-脯氨酸788mgL-丝氨酸1.5mgL-酪氨酸138mgL-丙氨酸1.2mg【药理作用及作用机制】(1)本品具有良好的营养作用。氮源为氨基酸，经肠黏膜可吸收。在标准配置下，lml可提供0.004kJ，每袋包装共提供1.314热量。(2)渗透压不太高(500mOsmkgH20)，有助于防止胃肠道不良反应。【体内过程】完全吸收，无渣，便排出量很少。氨基酸、糖及脂质等营养素在体内合成蛋白质，维持人体新陈代谢的需要。【用途】适用于下列病人：短肠综合征病人、胰腺炎病人、白蛋

49、白低下病人(小于2.5g100m1)、慢性肾病病人、放射性肠炎的癌症病人、手术后病人。【不良反应】按标准配置，以防高渗性腹泻。目前未见到损害器官功能的副作用。配置时应注意防止污染。【注意事项】绝不允许静脉使用。另外，肠道完全梗阻者，有高血糖倾向者(请以胰岛素或降血糖药物控制)，肾衰未进行透析者，都应慎用本品。【用法及用量】管饲：根据病程及病人耐受性，调整滴速、用量及浓度。表6.24非手术后早期病人给药时间表日时间浓度连续滴入速度(m1h)滴进量(m1)热量(kJ)一首8小时全浓度403201.3次8小时全浓度604802末8小时全浓度604802二24小时全浓度8019208【制剂及规格】粉剂

50、：80g包。【贮藏】常温525。2.短肽型肠内营养剂【性状】乳白色结晶状粉末，微甜，香草味。在冷水和温水中易溶。【成分与处方】水解玉米淀粉，蛋白成分(部分水解乳清蛋白、肉蛋白和大豆蛋白)、蔗糖、红花子油、中链三酰甘油(部分椰子油)、人造及天然味精、硫酸镁、磷酸钙、磷酸氢钾、L-氨酸、氯化镁、L-亮氨酸、L-缬氨酸、氯化钠、L-异亮氨酸、L-苯丙氨酸、L-组氨酸、氯化胆碱、抗坏血酸、L-蛋氨酸、L-苏氨酸、大豆卵磷脂、单双三酰甘油、色氨酸、硫酸锌、硫酸亚铁、烟酸胺、醋酸生育酚、泛酸钙、硫酸镁、盐酸氯化硫胺素、硫酸铜、盐酸吡哆醇、核黄素、维生素A棕榈盐、枸橼酸钾、叶酸、生物素、钼酸钠、氯化铬、碘化钾、硒酸钠、维生索Kl、氰钴胺、维生素D3。表6-25短肽型肠内营养制剂的营养成分营养成分每1.3kJ热量(1袋)每6.3kJ热量(5袋)蛋白，g12.56