ERAS 骨科术后快速康复

1、ERAS 骨科术后快速康复,目录,ERAS理念的起源、含义 如何实施ERAS ERAS理念的应用现状与启示,哪些因素影响着患者术后康复？,BMJ 2001;322:4736,影响着患者术后康复进程及死亡的因素,ERAS 一个崭新的理念,ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,术后快速康复,丹麦H Kehlet教授与1997年提出ERAS概念,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念， 其本人被

2、誉为“快速康复外科”之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,减少创伤及应激ERAS理念的核心,病理生理学的核心原则：减少创伤及应激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重视 微创理念,ERAS能为骨科术后患者带来什么？,丹麦 哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验,英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验,英国约克郡 士嘉堡总医院ERAS经验,研究目的： 本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院患者的影响。 研究设计,研究共纳入232例患者 患者年龄、性别、住所、精神状态、及手术类型相似,传统护理组115例

3、,ERAS组117例,结果评价 死亡率 并发症等,R,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,ERAS显著减少创伤术后并发症,P = 0.04,术后并发症发生率比较,（36/117）,（48/115）,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,ERAS有降低创伤术后死亡率的趋势,术后30天死亡率比较,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,ERAS缩短患者住院天数,患者住院天数比较,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,丹麦 哥本哈根大学 比斯佩贝尔医院ERAS经验,研究医院： 丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院 入选患者

4、年龄在40岁以上（94%60）的535例因髋部骨折入院患者 其中336例是社区居民；而其余159例来自护理院 研究方案：,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,535例因髋部骨折入院患者,ERAS组 （n=357）,对照组 （n=178）,评价 术后并发症 LOS 12月后死亡率,ERAS减少患者术后并发症,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,髋部骨折患者行ERAS减少并发症（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意识混乱两组有差异。,事件发生率（%）,对照组 ERAS组,并发症发生率（%）,P=0.0

5、02,ERAS缩短患者住院时间,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,髋部骨折患者行ERAS ，住院时间（LOS）显著缩短,P0.001,ERAS减少患者死亡,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,骨折后时间 （天）,社区居民：,总体人群：,患者生存率,患者生存率,23% 29%,12% 23%,P=0.2,P=0.02,参与研究患者12月内死亡率（ERAS组vs对照组）,目录,ERAS理念的起源、含义 如何实施ERAS ERAS理念的应用现状与启示,ASGBI专门发布快速康复方案实施指南 指导ERAS

6、实施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,2009年， 大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI） 专门发布快速康复方案实施指南 来指导ERAS实施,Part 1：术前操作,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,ERAS：一系列围手术期措施的综合应用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protoc

7、ols - December 2009,术前咨询和培训,术前患者教育方法 口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜 告知患者预设的出院标准 告知患者随访时间安排和再入院的途径,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育,ASA指南对禁食时间的推荐,美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐,Anesthesiology 2002; 96:100417,建议术前使用肝素预防深静脉血栓,ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：,所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素 20mg)，并在住院期间持续使用,Guidelines for

8、implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI,总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌,Ann Surg 2011;253:10821093,我国卫生部于4月下发 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,（1）明确抗菌药物临床应用管理责任制 （2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查 （3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。 （4）严格落实抗菌药物分级管理制度。 （5）加强抗菌药物购用管理。 （6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。 （7）定

9、期开展抗菌药物临床应用监测与评估。 （8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。 （9）严格医师和药师资质管理。 （10）落实抗菌药物处方点评制度。 （11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。 （12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。 （13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。,住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时,重点内容：,SIGN

10、指南推荐： 行髋骨骨折术患者应使用预防性抗生素,SIGN 老年人群髋骨骨折管理2009指南推荐：,所有行髋骨骨折术的患者均应使用预防性抗生素 【A级推荐】,ISBN 978 1 905813 47 6 Published June 2009,ERAS建议术前“预防镇痛”,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛,什么是“预防镇痛”,术前,术中,术后,为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003; 98:1515 Current Opinion i

11、n Anaesthesiology 2006, 19:55155,围手术期,预防镇痛的机制,Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-1985,荟萃分析： 使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确,Anesth Analg 2005;100:75773,对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs （3261位患者）进行荟萃分析；,NSAIDs：预防镇痛的理想选择,Drugs. 2003;63(24):2709-23.,我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛,中华骨科杂志2008年1月第28卷第1期,氟比洛芬用于骨科手术患者预防性镇痛疗效得到证实,临床麻醉

12、学杂志，2006年第3期,50例ASA-级行骨科手术的患者，随机分为两组，每组25例。 组术前15min静脉缓注氟比洛芬酯100mg;组术前15min静脉缓注生理盐水20ml。,不同时间点VAS比较,Part 2：围手术期措施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,NICE 2008指南： 围手术期患者的体温应不低于36.0,NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2008围手术期

13、体温控制指南对术中低温控制的推荐：,研究发现：髋关节置换术中体温提高0.5，失血量显著减少,Marianne就髋关节置换患者术中保温问题进行了研究， 通过将术中体温提高0.5，结果发现术中失血量显著减少。,Anesth Analg 2000;91:978 84,患者术中失血量（ml）对照,手术径路和切口,建议： 腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应尽可能短。,ASGBI快速康复方案实施指南中对的手术径路和切口推荐：,Guidelines for implementation

14、 of enhanced recovery protocols - December 2009,优化麻醉方法,在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。 神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。 术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应。 局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等。,BMJ 2001;322:4736

15、,CDC2011：推荐不在切口处置引流管,在切口处放置引流管增加了感染率。闭合引流能有效 排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染,2011年CDC指南更新推荐：不在切口处置引流管,Ann Surg 2011;253:10821093,解读,术中体液控制,指南中术中体液控制的流程,监测FTc和SV,FTc350 ms,FTc350 ms 或SV下降10%,是,胶体刺激 7 ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低） 3 ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）,FTc350 ms,监测FTc和SV,自上次大剂量推注或测定后， SV升高10%,FTc400 ms,监测FTc和SV,否,否,

16、是,是,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,否,否,Part 3：术后操作,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,8成患者术后经历中-重度疼痛,Anesth Analg 2003; 97:53440.,疼痛控制不足危害严重,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36,致死、致残,恢复缓慢,降低镇痛满意度,导致慢性痛,疼痛：骨科

17、手术后延迟患者出院的第一因素,Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679684,骨科术后亚急性期疼痛尤其需要重视,TKA患者报告疼痛的比例,TKA患者运动痛VAS评分,Anaesthesia. 2009 May;64(5):508-13,16%,52%,TKA患者在术后1个月步行时， 52%报告了中度疼痛(VAS评分 30-59 mm)；16% 重度疼痛(VAS 60 mm) 。,ERAS减少患者阿片用量，缩短LOS,Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10.,ERAS显著减少患者疼痛,Can J Anaesth. 2011 Oct

18、;58(10):902-10.,静息痛和运动痛评分,行ERAS患者组静息痛和运动痛评分更低,NSAIDs类药物 可用于骨折患者ERAS的镇痛处理方案,JAGS 56:18311838, 2008,髋部骨折患者的镇痛处理方案,氟比洛芬用于骨科创伤术后镇痛 起效迅速，作用显著,60例骨科创伤患者随机分成帕瑞昔布组(L组，n=20)、曲马多组(T组，n=20)和氟比洛芬组(F组，n=20)进行观察研究。所有患者均采用连续硬膜外或臂丛麻醉。,HEBEI MEDICINE Vol.17No.9， Sep.，2011,3种镇痛药对骨科外伤患者手术后中、重度疼痛的缓解,ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇

19、痛药物的建议,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。 此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。,术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗。,美国各指南推荐NSAIDs为基础用药,美国麻醉医师协会疼痛指南,VHA/DoD术后疼痛治疗指南,Anesthesiology 2004; 100:157381,

20、/pop/pop_fulltext.pdf,欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药,ESRA 欧洲指南,European Association of Urology 2007,NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494,Sooner is better than later,NSAIDs用于术后镇痛： 越早越好！,快速康复外科理念主张术后早期活动,对患者术后早期活动的推荐方案 给患者独立的环境 手术后当天下床活动 2小时 之后每天下床活动 6小时,Current Opinion in Critical Care: Apri

21、l 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170,研究证实： 踝关节骨折术后早期卧床休息并无必要,选取在2008年7月至2010年1月间急诊就诊的踝关节骨折患者，除外pilon骨折，开放性踝关节Gustilo II级以上，及合并其他相关疾病不适合本研究的患者，共104例，其中男性60例，平均年龄41.7岁,Injury. 2012 Jun;43(6):766-71,术后第一天（24h内） 即下床活动,术后第二天 下床活动,早期（术后1天内）下床无负重锻炼可以缩短住院时间,（小时）,（小时）,P0.0001,术后长期卧床的危害严重,Clinical Nutriti

22、on (2005) 24, 466477,胰岛素抵抗 肌肉萎缩 肌肉强度 肺功能 组织氧合 血栓栓塞 ,尽早活动锻炼的前提疼痛控制,Clinical Nutrition (2005) 24, 466477,鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是有效控制患者的疼痛,术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：,限制静脉补液量,建议： 建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。 但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。,注： 术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避

23、免静脉补液过量。每日1.5 - 2.5 L方案对绝大多数患者而言都是足够的。 术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如Hartmanns，而非生理盐水（0.9% NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,术后营养支持,Arch Surg. 2009;144(10):961-969,ERAS术后营养支持方案：,鼓励患者术后开始经口进食。【A级推荐】 经口营养补充（约200

24、ml，高能量食品，每日23次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。【A级推荐】,髋关节骨折患者加强静脉营养 可降低骨折的并发症,Eneroth等研究表明：对于老年髋关节骨折的患者，加强静脉营养可降低骨折的并发症。,CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH Number 451, pp. 212217,IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案,Anesth Analg 2003;97:6271,国际麻醉研究学会（International Anesthesia Research Society

25、）推荐的术后恶心呕吐处理方案,术后疼痛管理：ERAS的重要环节,Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制术后病生和康复中，认为ERAS包括如下要素：,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,NSAIDs类药物贯穿围手术期全程,NSAIDs 类药物,ERAS：众多围术期处理措施的综合优化,术中 措施,Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,术后 措施,术前 措施,目录,ERAS理念的起源、含义 如何实施ERAS ERAS理念的应用现状与启示,Nature：提高ERAS应用才是关键,Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 8, 539-540 (October 2011),2010年，ERAS学会在瑞典成立,/index.php/about-us/history,develop perio