慢性病综合防控工作规范

1、张张家家塬塬中心中心卫卫生院慢性病生院慢性病预预防控制工作防控制工作规规范范 张家塬中心卫生院张家塬中心卫生院 二二一二年三月二十八一二年三月二十八 前前 言言 慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病” ） ，既是一组发病率、致残率和死 亡率高、严重耗费社会资源，危害劳动力人口健康的疾病，也是可预防、可控 制的疾病。为充分发挥基层医疗卫生机构、医院等在慢性病预防控制（以下简 称“慢性病防控” ）中的作用，明确各自职责、任务和内容，规范慢性病防控工 作流程和考核标准，提高慢性病防控效果，特制订张家塬中心卫生院慢性病 预防控制工作规范 （以下简称“规范 ” ） 。 规范重点围绕严重危害我国人民健康的心

2、脑血管疾病、慢性呼吸系统疾 病和糖尿病、脑卒中等 4 类疾病，对卫生院和各村卫生室开展的慢性病防控工 作进行规范。 基层医疗卫生机构重点开展高危人群的早期发现和规范化管理以及常见慢 性病患者的诊疗和随访管理，开展对一般人群的健康教育和知识宣传及对个体 的健康咨询活动，建立居民健康档案，对慢性病信息进行登记报告，促进病人 康复和提供转诊等服务。医院重点提供慢性病危重急症病人的诊疗和临床预防 性服务，对慢性病信息进行登记报告，指导基层医疗卫生机构开展二、三级预 防，开展慢性病预防控制的有关培训和指导及科学研究，提供转诊服务等。 本规范只是对卫生院及各村卫生室慢性病防控的职责、任务、流程等 提出要求

3、，在具体实施过程中，要与慢性病防控工作作为一个整体，有效衔接 预防、治疗、康复等各环节，分工协作，各负其责，最大程度提高慢性病的防 控效果。 慢性病的发生是各种危险因素长期积累的结果，与社会环境、经济、个体 生活方式和生理心理因素以及医疗保健服务等关系密切，涉及生命周期的各个 阶段，需要采取政策和技术相结合的综合措施，卫生部门与政府其它部门和非 政府组织密切协作，共同采取行动，才能有效遏制慢性病快速增长的趋势。 第一章第一章 机构、职责和人员机构、职责和人员 根据医改意见等有关文件精神，结合我国公共医疗卫生体系建设要求， 张家塬中心卫生院和各村卫生室在预防与控制慢性病工作中应设立相应的机构、

4、配备足够人员，积极履行慢性病防控工作职责。 一、基层医疗卫生机构 基层医疗卫生机构是慢性病防控网络的重要组成部分，基层医疗卫生机构 包括农村乡镇卫生院和村卫生室。 （一）职责（一）职责 1 1、农村乡镇卫生院和村卫生室、农村乡镇卫生院和村卫生室 （1）承担高血压、糖尿病等慢性病患者的登记和随访管理工作。 （2）承担慢性病高危人群的发现、登记、干预指导和管理工作。 （3）提供临床预防性服务，包括超重和肥胖筛查、血压、血糖测定等，并 配备必要的检测设备，包括体重秤、BMI 尺、腰围尺、血糖仪、血压计等。 （4）对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂，配合宣传日开 展宣传活动。 （5）建立居

5、民健康档案，实行动态管理。 （6）承担辖区居民慢性病及其所致后遗症和残疾的康复工作，包括康复指 导、随访、治疗、护理等服务。 （7）开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗 死病例报告等。 （8）农村乡镇卫生院承担对村卫生室慢性病防控的指导和管理。 （二）人员配置参考标准（二）人员配置参考标准 基层医疗卫生机构应组成包括公卫、临床、护理专业人员服务团队提供服 务，并在公共卫生科或预防保健科指定 1 名专门人员负责组织和管理该机构开 展慢性病防控工作。 要求人员具有执业医师或护理资格，并接受过业务主管部门组织的相关防 治技术专业培训，考核合格后方可上岗。 村卫生室也应按照上级

6、要求，开展慢性病防控工作。 五、医院 医院包括医改意见中提及的城市医院和县级医院。 （一）职责（一）职责 1、落实 35 岁以上患者首诊测血压制度。 2、对有关慢性病病例进行登记和报告，包括死亡登记、恶性肿瘤发病登记、 新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。 3、开展健康教育和知识宣传，包括院内板报和宣传画张贴、宣传日活动、 健康课堂、诊疗过程中的咨询、教育等。 4、承担对辖区基层医疗卫生机构的业务培训和防治指导。 5、与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制。 6、开展慢性病有关的健康咨询，包括开设专门的咨询门诊和咨询热线。 （二）人员配置参考标准（二）人员配置参考标准 指定至少 1 名专门人员，负责组

7、织和管理医院开展慢性病防控工作。要求 人员应具有执业医师资格，并接受过业务主管部门组织的相关防治技术专业培 训，考核合格后方可上岗。 第二章第二章 制订工作计划和实施方案制订工作计划和实施方案 卫生院和各村卫生室履行着不同的慢性病预防与控制工作职责和任务，应 根据各自的职责任务制订工作计划和实施方案。 一、目标 按照各级政府或卫生行政部门的工作要求，卫生院及各村卫室制订年度工 作计划与实施方案，明确年度慢性病预防控制工作目标、重点内容、预期成果 与时间安排，完善保障机制，确保各类机构履行自身工作职责和慢性病预防控 制工作的有序开展。 二、内容和方法 （一）工作计划（一）工作计划 根据上级或本级

8、政府或卫生行政部门的卫生方针政策、慢性病防控规划、 工作重点、机构职责，结合辖区特点，以自身机构职责和工作范围为基础，确 定慢性病预防控制工作重点，制定一段时间（通常为“年度”）的具体工作计划 与实施步骤。 内容一般包括： 1、背景与依据：工作计划制定的现实意义与政策依据。 2、工作目标与指标：工作计划期望达到的效果与阶段性指标。 3、主要任务：为达到工作目标需要完成的工作任务。 4、具体措施：为完成主要工作任务需要采取的措施。 5、保障措施：人、财、物等方面的管理与保障。 6、时间进度：各项具体工作步骤与时间安排。 7、考核与评价：明确考核与评价的执行部门、主要内容和方法等。 （二）实施方案

9、（二）实施方案 根据工作计划，针对特定工作制定具体实施措施与办法，提高工作可操作性和执行性。 内容一般包括： 1、工作目标：工作期望达到的具体效果和阶段性目标及指标。 2、工作内容与方法：具体需要完成的各项工作、方法及要求。 3、实施步骤：工作执行的关键环节、时间进度等。 4、组织落实：保证实施的人、财、物等方面的管理与保障。 5、质量控制：对各个环节工作质量进行控制的方法。 6、时间进度：完成工作的时间安排。 7、评估：对工作开展的过程、产出和效果进行评估。 三、任务 （一）（一）个村卫生机构个村卫生机构 1、根据自身职责，于每年年初制订本年度慢性病预防控制工作计划，并组 织实施。 2、根据

10、工作计划和实际需要，制订实施方案，并组织实施。 3、将需要与疾控机构和医院协作开展工作的有关工作计划和实施方案通报 相关部门备案。 4、对自身工作计划的执行情况予以考核与评价。 5、接受和配合疾控机构对有关工作开展考核与评价。 （四）医院（四）医院 1、根据自身职责，于每年年初制订本年度慢性病预防控制工作计划，并组 织实施。 2、根据工作计划和实际需要，制订实施方案，并组织实施。 3、将需要与疾控机构和基层协作开展工作的有关工作计划和实施方案通报 相关部门备案。 4、对自身工作计划的执行情况予以考核与评价。 5、接受和配合疾控机构对有关工作开展考核与评价。 四、工作流程和步骤 （一）成立工作计

11、划和实施方案起草工作组，指定专人负责起草工作。组 长由该机构分管慢性病防控工作的领导担任，相关业务科室的工作人员参与起 草，可邀请系统内外有关行政领导和专家参加。 （二）收集有关政策和技术资料，结合辖区慢性病流行形势，分析辖区慢 性病防控现状，明确本年度慢性病防控工作目标和重点。 （三）完成制订慢性病预防控制工作计划。 （四）根据工作计划，对各项具体工作制定相应的实施方案。 制订工作计划的流程图如下。 成立工作组 机构职责 慢性病有关文件 上级工作计划 组织实施 明确工作任务 确定工作目标 本辖区慢性病防控形势 工作计划草稿 工作计划定稿 专家论证与咨询机构论证、征求意见 图 2-1 慢性病预

12、防控制工作计划制订流程图 第三章第三章 监测与调查监测与调查 建立和完善慢性病监测系统，是动态掌握我国居民慢性病发病、患病、死 亡及危险因素的流行状况和变化趋势，确定慢性病预防控制优先领域，制定政 策和评价干预措施效果的重要基础。 我国慢性病有关监测的框架包括：死因监测、慢性病危险因素监测、发病 和患病登记、居民营养监测、国民体质监测、特定人群（孕产妇、儿童、青少 年）营养或行为监测、人口和出生资料的收集等内容。监测系统和信息管理系 统纳入大的信息系统，进行统一维护。 本章重点对死因监测、慢性病危险因素监测、心脑血管事件登记等工作进 行规范。 一、死因监测 （一）目标（一）目标 建立和完善各级

13、死因监测系统，了解居民死亡情况，确定主要死因分布及 其变化趋势，为确定慢性病预防控制优先领域，制定政策和评价干预效果提供 科学依据。 （二）内容和方法（二）内容和方法 1 1、完善死因监测工作规范、完善死因监测工作规范 根据死因监测技术要求和当前死因监测工作现状，结合相关领域最新进展， 不断完善死因监测工作规范。 2 2、建立和完善工作网络、建立和完善工作网络 建立从中国疾控中心、到省、地市、县区级疾控中心，覆盖所有医院和基 层医疗卫生机构的死因监测工作网络。并开展与公安、民政、妇幼和计生部门 的合作。 对于院外死亡的病例，应建立村（居委会） 、乡（街道） 、县（区）逐级死 因数据报告网络，确

14、保死因判定的准确性。 3 3、开展死因监测常规工作、开展死因监测常规工作 各级各类医院包括基层医疗卫生机构为死因监测工作的责任报告单位。 对于院内死亡，由临床医生填写死亡医学证明书，并由专人通过网络直报 系统填报死亡个案信息。 对于院外死亡，应建立村（居委会） 、乡（街道） 、县（区）逐级死因数据 报告网络，由村医生或社区卫生服务站医生向乡镇卫生院或社区卫生服务中心 防保人员报告死亡数，防保人员和临床医生负责开展死因流行病学调查，填写 死亡医学证明书，并通过网络直报系统填报死亡个案信息。 县级疾控机构检查死亡医学证明书和死因诊断书的填写质量，根据审核结 果，定期向乡一级反馈数据质量，并开展经常

15、性的培训工作。 县级、地市级、省级、国家级疾控中心按规范要求审核死亡卡片信息，并 避免重复报告卡片。 4 4、培训与督导、培训与督导 编写和更新死因监测、漏报调查、督导检查等的标准培训教材，包括教程、 试卷等，定期对监测工作人员进行技术培训，提高监测队伍工作能力。 制定死因监测工作督导方案和统一的工作流程，组织人员对疾控机构、基 层医疗卫生机构、医院等单位的死因监测工作进行督导与检查。完成督导检查 报告并及时反馈到相关部门，提高监测工作质量。 5 5、漏报调查、漏报调查 漏报调查既包括了解数据的完整性，也包括复查死因诊断的准确性。需要 制定漏报调查实施方案，定期抽取样本，开展漏报调查工作；对漏

16、报情况进行 评估，合理使用漏报调查结果对常规监测数据进行校正，评价死因监测工作的 质量。 6 6、资料的管理与利用、资料的管理与利用 定期备份监测数据，并按照数据管理要求长期保存；制订数据分析方案； 分析监测数据，定期完成常规分析报告，及时上报和反馈信息。 建立数据共享和使用的机制，制定相关制度，按照规定使用数据和提供信 息咨询服务。 （三）任务（三）任务 （1 1）农村乡镇卫生院）农村乡镇卫生院 指定专门人员负责所辖乡镇的死因监测常规和管理工作；收集所辖村卫生 室的死因登记信息，统一上报；对死因明确的个案直接网络直报；对死亡原因 不清的个案，开展死因推断并进行网络直报；接到县区级疾控机构反馈

17、回的有 关死亡原因不清楚的个案，应给予及时复核。定期将所辖各村上一年度分年龄 和性别的人口等资料上报县疾控机构。 （2 2）村卫生室）村卫生室 收集本村死亡个案情况，对没有明确诊断的，根据死因推断量表进行死亡 推断，按照要求，定期上报到所属乡镇卫生院。接到上级反馈回的信息或死亡 原因不清楚的个案，及时复核。 （3 3） 、医院、医院 建立医院内规范化的死因登记报告流程和步骤，规范化填写死亡医学证明 书，定期进行院内考核和评价。 指定专门人员定期收集院内出具的死亡证明，并给予审核，审核合格后通 过网络进行直报，并及时复核反馈的信息。 （四）工作流程和步骤（四）工作流程和步骤 死因信息报告流程如下

18、。 图 3-1 死因信息报告流程图 院（县及以上）内正 常死亡由诊治医生填 写死亡证 院外正常死亡由村 （社区）医生收集 死亡信息 非正常死亡根据公 安部门出具证明填 写死亡证 网络 报告 乡（街道） 医生审核填 写死亡证 县（区） CDC 审核, 编码 国家 CDC 审核 省级 CDC 审核 反馈 反馈 反馈 反 馈 反 馈 （五）过程质量控制（五）过程质量控制 1、建立死因监测质量控制工作体系：制订质量控制工作制度、建立质量控 制评价指标体系、制订质量控制工作标准流程，开展规范化的质量控制工作， 确保死因诊断准确和死亡案例报告完整。 2、网络报告资料质量控制：通过网络对死因监测数据进行实时

19、审核，对各 报告地区存在的问题进行定期或不定期通报，督促改进工作中存在的问题。 3、现场质量控制：开展漏报调查、现场督导检查与考核评价、专项培训等。 表 3-1 死因监测过程质量控制表 工作项目工作项目关键控制点关键控制点标准要求标准要求 完善死因监测工作技 术规范 修订过程与记录 记录参与人员名单；记录修订过程和不 同版本；归档所有相关文件资料，如会 议纪要和专家论证意见等 人员培训 培训教材、培训效果评 估、培训完成率 使用标准培训资料；统一教程和考核标 准；培训完成率=100%；受训人员合格率 95%；完成培训总结 国家级、省级和地市级分别每年至少举 办 1 次培训；县级 2-3 次，覆

20、盖本县所 有死因报告人员 督导检查及考核评价方案、落实、产出 使用统一的现场督导工作方案；备案督 导工作记录；产出督导报告，并反馈 国家级现场督导每年至少覆盖 10 个省份； 省级 1/3 地市；市级 1/2 区县；区县级 覆盖所有医疗机构，包括乡镇卫生院和 社区卫生服务中心 漏报调查调查户数 调查户数不小于 2000 户/县；校正本地 死因监测结果 死因诊断死因诊断准确性 通过回顾死亡医学证明书,发现诊断错误 的比例 技术支持覆盖面系统内各级相关单位 数据审核分析数据储存 检查数据储存的情况，察看数据备份管 理，安全措施，数据集制作的情况 数据共享利用数据利用 数据对外公布的情况，其他部门使

21、用数 据的规定和数据提供情况 （六）工作考核和评价（六）工作考核和评价 死因监测工作各级考核内容及指标见表死因监测工作各级考核内容及指标见表 3-2。 表 3-2 死因监测工作各级考核和评价表 考核考核 机构机构 考核考核 对象对象 项目项目 内容内容 评价指标评价指标指标的基本含义和测算公式指标的基本含义和测算公式参考值参考值 上级任务完 成情况 根据上级监测框架应完成的监测工作及时准确 监测点的代 表性 监测点数量、分布和覆盖范围合理，能够代表辖区监 测结果 要求省级、 建议市级 监测系统完 整率 实际纳入监测的单位/应纳入监测的单位100% 100% 工作 指标 督导覆盖率督导点数/监测

22、点总数100% 30% 漏报调查覆 盖率 实际开展漏报调查监测点数/监测点总数 95% 漏报调查样 本量 每个监测点的抽查户数 2000 专题 调查 工作质量评 价 有无有 监测报告季度和年度报告有 数据报告率 实际报告数据监测单位数/应报告数据监测单位点数 100% 95% 及时率 实际按时报告数据监测单位数/应按时报告数据监测 单位数100% 90% 合格率 数据符合要求监测单位数/报告数据监测单位数 100% 95% 张家塬中心 卫生院 个村卫 生室 监测 结果 指标 粗死亡率监测区域报告死亡数/监测区域覆盖人口数 6 监测 结果 指标 不明原因死 亡比例 死因编码为 R00-R99 报

23、告死亡数/总报告死亡数 100% 5% 死亡证 填写 死亡证项目填写错误或不完整、死因填写不规范 或逻辑错误者的比例 5% ICD-10 编码ICD-10 编码错误的比例 5% 张家塬 中心卫生院 各 村死亡 报告单 位负责 人 质量 控制 指标死亡原因判 断 死亡原因错误判断率 5% 张家塬中心 卫生院 个村卫 生室 数据 管理 和利 用 数据管理和 利用的权限 和责任 明文规定有 数据维护及 数据安全 定期维护和安全备份，每年完成上年度数据集制作， 并实现共享 有 在规定范围内共享使用数据集有 数据利用 每年完成上一年度监测报告是 其它 工作 资料 完成情况 死因监测工作培训教材、死亡漏报

24、调查工作方案、死 因监测工作督导方案、相关表格（督导考核表格，培 训记录表等） 、季度和年度分析报告、死因监测工作 计划和总结、死因监测年报、督导考核报告、漏报调 查报告 有 二、慢性病危险因素监测 慢性病危险因素监测内容主要包括吸烟、饮酒、膳食、身体活动、体重控 制情况，以及身高、体重、腰围、血压、空腹血糖、血脂（胆固醇、甘油三酯） 等。各级 CDC 应从本地区的实际情况出发，逐步建立起能反映本地区慢性病危 险因素流行水平及变化趋势的慢性病危险因素监测系统。 （一）目标（一）目标 建立和完善各级慢性病危险因素监测系统，动态掌握居民慢性病相关危险 因素的流行状况和变化趋势，预测慢性病流行趋势，

25、为制定相关政策和评价慢 性病干预效果提供科学依据。 （二）内容和方法（二）内容和方法 1 1、制定和完善各级监测方案、制定和完善各级监测方案 通过组织专家论证，开展现场预试验等方式，修订和完善监测方案。监测 的核心内容应包括： （1）人口统计学信息。 （2）慢性病主要行为危险因素状况（吸烟、膳食、身体活动和饮酒等） 。 （3）主要慢性病如高血压、糖尿病、心脑血管事件、慢性阻塞性肺部疾病 等的自报患病状况、知晓、治疗和控制状况等。 （4）身体测量指标（身高、体重、腰围、血压等） 。 （5）有条件的地区，可检测空腹血糖、血脂等实验室生化指标。 2 2、现场调查前准备、现场调查前准备 （1） 监测工

26、具准备 按照方案要求，进行现场调查前的工作准备，包括：调查表、现场指导手 册和测量工具。当监测内容涉及实验室生化指标时，应统一实验耗材和实验室 标准要求。 （2） 抽样 收集并核实全部监测点抽样基础信息，根据抽样方案进行抽样。 3 3、培训、培训 使用标准化的培训教材对调查员开展培训。监测覆盖范围较广的地区，可 采用二级培训的方式。 4 4、现场调查与督导、现场调查与督导 成立现场调查工作组，由经过培训合格的调查员，按照监测实施方案，组 织开展现场调查工作。 根据现场调查的进度安排制定督导计划和方案，开展督导工作并撰写督导 报告。 5 5、数据清理、分析与反馈、数据清理、分析与反馈 组织录入调

27、查表数据，制定数据清理和分析方案，按照标准数据管理程序 进行数据清理和分析，详细记录清理和分析过程，存档原始和过程文件；上报 和反馈清理后数据库。 6 6、监测结果发布和利用、监测结果发布和利用 完成监测数据分析报告，评价和总结监测工作质量，并提出控制危险因素、 预防慢性病的建议。 （三）任务（三）任务 慢性病危险因素监测工作主要由各级疾控机构在县（区）级医院和基层医 疗卫生机构的配合下完成。 （四）工作流程和步骤（四）工作流程和步骤 慢性病危险因素监测的流程和步骤如下。 制定和完善监测方案 调查前准备 专家论证 现场预试验 现场调查与督导 调查工具准备 培训 抽样 调查资料收集、审核与录入

28、数据清理与分析 结果发布与反馈 图 3-4 慢性病危险因素监测流程图 （五）过程质量控制（五）过程质量控制 慢性病危险因素监测的过程质量控制要求，见下表。 表 3-3 过程质量控制表 工作项目工作项目关键控制点关键控制点基本要求基本要求 方案设计与完善 方案修订计划与记录； 预试验组织实施与结果分析 制定方案修订计划，详细记录修订过 程，归档所有修订相关文件资料 制定预试验方案，记录预试验过程， 撰写预试验结果分析报告 抽样 基础抽样信息 抽样过程 基础信息必须完整 存档所有抽样过程中产生的文件 培训按计划培训 培训资料规范 培训完成率95% 培训合格率95% 督导督导频率和覆盖面 根据实际工

29、作情况确定开展督导的次 数，覆盖至少 20%的省级和至少 20%的 监测点 调查资料收集与审核 回收的调查资料质量 数据质量 逐一清点和登记调查资料 调查表完整率95% 数据录入录入质量错误率5/10000 数据清理与分析清理与分析过程 制定数据清理与分析方案，过程记录 应完整详细，存档清理和分析过程中 产生的文件，是否异地备份数据库 （六）工作考核和评价（六）工作考核和评价 表 3-4 考核和评价表 考核单位考核单位考核对象考核对象项目内容项目内容评价指标评价指标指标的基本含义和测算公式指标的基本含义和测算公式参考值参考值 上级任务完成 情况 根据上级监测框架应完成的监测工作及时准确 辖区监

30、测系统 代表性 监测点数量、分布和总样本量合理，能够代表辖区 监测结果 要求省级、 建议市级符 合 抽样信息完整 率 信息完整的监测点数/监测点总数100% 95% 培训完成率实际培训人数/应培训人数100% 95% 工作指标 督导覆盖率 督导下级培训班数/应举办培训班数100% 督导监测点数/监测点总数100% 20% 20% 调查表缺失率未回收调查表数量/应收调查表数量 1% 调查表填写完 整率 内容填写完整的调查表数/调查表总数100% 95% 数据质量 录入错误率错误变量值个数/总变量值个数 1 完成数据集每年完成上年度数据集，并实现数据共享是 监测报告及时 完成 在监测结束后 1 年

31、内完成是 结果发布 报告质量报告格式、章节设置、表格和表述恰当是 张家塬中 心卫生院 各村卫生 室 其它工作 资料 完成情况 监测记录资料，包括：原始调查表、质量控制表、 监测方案修订记录、培训和考核记录、督导记录等 有 总结与报告，包括：现场预试验总结报告、督导报 告、各级监测机构工作总结以及国家级监测数据分 析报告等 四、心脑血管疾病的监测 （一）目标（一）目标 对辖区内的急性心肌梗死和心性猝死、脑卒中(指：原发性脑实质出血、脑 栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血)病例进行报告，为分析发病原因、控制发 病水平、评价预后和预防控制效果、指导卫生决策提供数据支持，也为开展科 学研究提供支持。 （

32、二）内容和方法（二）内容和方法 1 1、报告内容报告内容 以具有重大公共卫生意义，同时又比较容易确诊的心脑血管事件作为登记 病种。心脑血管事件包括急性心肌梗死和心性猝死、脑卒中(指：原发性脑实质 出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血)等。 2 2、报告方法报告方法 需对不同数据来源的心脑血管事件进行调研，了解心脑血管事件病例的就 诊比例、就诊途径、信息记录方式、部门协作等问题，在此基础上设计较科学 的登记方法。需要明确登记的地理和人群范围、新发病例的诊断方法、报告及 更正方式和程序。要建立广覆盖的登记报告系统、诊断复核机制、查漏查重机 制。 3 3、报告方式报告方式 有条件的地区可与医院信

33、息系统（HIS）整合，抽取相关信息。不具备条件 的地区，采用卡片登记，并进行网络报告。 4 4、 登记的组织实施登记的组织实施 制定心脑血管事件登记工作规范，培训登记人员，建立登记网络。定期开 展登记点的漏/重报调查和质量控制，对登记结果进行校正。 撰写年度登记报告，提出有针对性的政策建议。 （三）工作流程和步骤（三）工作流程和步骤 1、制定心脑血管事件登记工作方案。 2、建立心脑血管事件登记工作网络，定期培训登记工作人员。 3、建立各项登记制度，包括例会制度、培训制度、质量管理制度、档案管 理制度、病例报告制度、诊断复核制度、查漏查重制度、督导考核制度 等。 4、建立登记信息系统，收集登记信

34、息，最终审核数据并定期反馈。 5、对登记工作进行督导、检查和评价，并将督导结果进行通报和反馈。 6、完成年度登记报告，报告卫生行政部门。 （四）任务（四）任务 2 2、基层医疗卫生机构、基层医疗卫生机构 （1 1）农村乡镇卫生院）农村乡镇卫生院 指定专人负责登记日程工作，对所辖村卫生室进行管理，按照县区级疾控 机构要求，做好辖区内登记工作，定期向县区级疾控机构上报登记结果。 （2 2） 、医院、医院 指定专人负责本院登记和上报工作，按照县区级疾控机构要求，定期上报 登记结果。 （五）过程质量控制（五）过程质量控制 1、组织专家对全国的登记方案进行论证。 2、对登记点有关人员进行培训。 3、对登

35、记点各阶段工作进行督导检查。 4、对登记数据进行审核。 （六）工作考核和评价（六）工作考核和评价 1 1、组织管理组织管理 （1）有规章制度、计划、总结及质量控制等记录。 （2）各种原始资料、统计资料分类管理。 （3）有定期例会和培训记录。 （4）与相关机构协调工作完成情况。 2 2、质量控制质量控制 登记数据上报及时率、漏报率、重复报告率、卡片填报完整率和录入符合 率等指标，须有年度登记报告。 五、专题调查 按照具体工作方案执行。 第四章第四章 干预与管理干预与管理 慢性病的干预与管理需要卫生系统内各级疾控机构、专病防治机构、基层 医疗卫生机构和医院的密切协作，需要其它部门的支持，以及社会和

36、民众的积 极参与。干预工作需要面向三类人群：一般人群、高危人群和患病人群；重点 关注三个环节：危险因素控制、早诊早治和规范化管理；注重运用三个手段： 健康促进、健康管理和疾病管理。围绕高血压 、糖尿病、心脑血管病、肿瘤等 重点慢性病，积极开展社区防治和健康教育，重视高危人群管理，控制社会和 个人危险因素，推广有效防治模式，努力减少疾病负担。 根据我国慢性病及其危险因素流行特征，结合世界卫生组织烟草控制框 架公约 、 饮食、身体活动与健康全球战略等战略目标，我国现阶段慢性病 干预与管理工作重点针对：烟草使用、不合理膳食、身体活动不足三种行为危 险因素；超重/肥胖、血压升高、血糖升高和血脂异常四种

37、生物学指标异常；以 及心脑血管病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病四类慢性病。有条件的 地区，在有效开展上述工作基础上，可扩大慢性病干预与管理的范围。 一、危险因素控制 （一）目标（一）目标 通过政策倡导、环境建设、技术支持、健康教育和健康促进活动的开展， 营造健康生活方式支持环境，促进全民健康生活方式培养，降低人群慢性病危 险因素水平，预防慢性病的发生和发展。 （二）内容和方法（二）内容和方法 1、健康生活方式行动、健康生活方式行动 （1）根据卫生部办公厅关于开展全民健康生活方式行动的通知精神， 开展全民健康生活方式行动；充分发挥政府相关部门的作用，营造有利于健康 的政策环境、生活环境和工

38、作环境；鼓励相关部门为个人、家庭和集体人群采 取健康生活方式提供咨询和有关技术服务。 （2）充分利用电视、广播、报纸、期刊及网络等传媒手段，根据不同人群 特点，以群众喜闻乐见和易于接受的方式，普及健康生活方式的有关知识。 （3）广泛发动社会参与，鼓励相关企业和团体参与健康生活方式行动，创 建健康生活方式示范社区、单位、学校，形成全社会支持、参与健康生活方式 行动的环境和氛围。 （4）开发和推广简便易行适用于个人、家庭和集体单位的支持工具，支持 社区、学校、单位和公共场所开展控烟、合理膳食和适当运动等健康生活方式 活动。 2、烟草控制、烟草控制 （1）加强政策倡导，促进出台公共场所、工作场所禁止

39、吸烟法律、法规和 制度，禁止烟草广告、促销和赞助制度等。 （2）采取多种手段，开展系统的烟草危害宣传与健康教育，改变社会敬烟 送烟的陋习，提高人群烟草危害知识水平。 （3）开展吸烟人群戒烟指导和干预，重点开展医生培训，加强医生对病人 的戒烟教育。 （4）指导医院、学校、政府机关、公共场所、社区、家庭创建无烟环境。 （5）加强对青少年、妇女、公务员、医生等重点人群的健康教育和管理， 重点预防青少年吸第一支烟、医生吸烟和妇女吸烟。 3、合理膳食、合理膳食 （1）倡导合理膳食支持政策。促进营养立法和相关制度的出台，如食品营 养标签法/制度、学生营养午餐制度、餐饮业健康饮食宣传制度等。 （2）营造合理

40、膳食支持环境。针对居民膳食高盐高脂等问题，引导企业开 发和生产健康食品；促使技术本门和餐饮行业开发和宣传有利于健康的食谱或 工具；针对食品生产、加工、销售、烹饪或就餐等环节，创建示范食堂和示范 餐厅、培训家庭主妇健康烹饪技能等环境和技术的支持工作。 （3）加强合理膳食健康教育。通过各种途径或方式宣传合理膳食知识和技 能，宣传和发放合理膳食支持工具，帮助居民掌握食物中油盐含量识别、烹饪 中油盐用量控制方法等技能。针对慢性病病人和高危个体以及特殊人群（如孕 妇、乳母、学生、老年人等）开展膳食指导工作，推广和普及中国居民膳食 指南 。 4、身体活动促进、身体活动促进 （1）政策倡导与环境支持。广泛宣

41、传和推进全民健身条例 ；倡导有关 部门建设方便、可及、安全的体育设施环境，出台有利于步行或骑车出行的交 通政策；鼓励和支持单位建立职工参加身体活动和锻炼的制度（如工间操制度） 等。在多种场所标识合理的运动方式、运动强度、运动量、运动时间和运动目 标，引导社区居民、单位职工和学校学生积极参与身体活动。 （2）确定促进身体活动的关键信息，宣传身体活动的重要性和对健康的益 处，宣传科学运动与安全知识，推广“不拘形式、不拘场所、动则有益、循序 渐进、量力而行”身体活动理念，促使居民将健身活动融入到家庭生活、出行、 休闲和工作中。 （3）广泛开展有利于身体活动的健康促进活动。如在学校开展形式多样的 体育

42、锻炼活动；在工厂、机关和事业单位推行工间操以及经常性的体育运动和 比赛；在社区建设促进身体活动基本设施，组织发动群众广泛参与身体活动或 比赛等。 （三）任务（三）任务 1、各村卫生室、各村卫生室 （1）制定辖区健康教育和健康促进工作计划、实施方案，并组织实施。 （2）配备健康教育和健康促进专员，在当地疾控机构的指导下，开展辖区 健康教育和健康促进工作。 （3）配合开展辖区健康生活方式示范社区、示范单位和示范餐厅/食堂等 的创建工作。 （4）对辖区工作进行进行总结，完成自我评价，协助当地疾控机构完成辖 区健康促进工作的考核与评价。 2、医院、医院 （1）协助当地卫生行政部门和疾控机构制订健康教育

43、和促进规划和计划。 （2）参与健康教育核心信息、技术规范和支持工具的制定和开发。 （3）以各种形式开展院内健康生活方式知识宣传，并在门诊常规开展针对 个体的健康生活方式指导。 （4）在健康生活方式日、高血压日、糖尿病日等健康日，组织开展宣传活 动。 （5）创建无烟医院，健康生活方式示范医院等，为职工提供形成健康生活 方式的良好环境。 （6）协助开展辖区基层医疗卫生机构的业务培训和指导。 （四）工作流程和步骤（四）工作流程和步骤 1、根据当地慢性病防治规划，因地制宜，制定慢性病危险因素控制工作计 划和实施方案。 2、获取可能的政策、技术、人力和经费支持。 3、按计划实施健康生活方式行动、烟草控制

44、、健康饮食、身体活动促进等 健康教育和健康促进活动。 4、对健康教育和健康促进工作进行督导和评价，总结和汇报工作经验和效 果。 （五）过程质量控制（五）过程质量控制 过程质量控制由各类各级机构组织开展，需结合工作计划、实施方案和本 地工作开展情况，制定具体的过程质量控制实施细则，明确质量控制的具体负 责人、质控内容、关键点、基本要求，明确质量控制奖惩办法。过程质量控制 的内容应贯穿工作计划制定、组织管理体系建设、活动开展、工作总结和评估 等各环节。 （六）工作考核和评价（六）工作考核和评价 1 1、工作指标、工作指标 （1） 有慢性病危险因素控制工作计划和实施方案。 （2） 有针对各类危险因素

45、控制的关键信息和宣传资料。 （3） 有工作督导、评估等过程记录和总结文件等。 2 2、效果指标、效果指标 （1） 无烟工作场所和公共场所覆盖率、戒烟门诊数量、青少年吸烟率等 控烟指标。 （2） 示范单位、社区、食堂、餐厅等的示范创建情况。 （3） 人均每日食盐摄入量。 （4） 城乡居民经常参加体育锻炼的比例。 （5） 35 岁以上成人血压知晓率和血糖知晓率。 表 4-1 各级考核指标 考核机构考核机构考核对象考核对象内容内容评价指标评价指标指标含义及要求指标含义及要求 政策倡导 政策倡导工作 开展情况 有政策倡导的内容清单、实施计划 和工作开展记录 资料准备情况 有自主开发或选用权威机构推荐的

46、 慢性病危险因素控制健康教育资料 和工具；内容覆盖慢性病危险因素 控制的各个方面 健康日活动 结合无烟日、健康生活方式日（9 月 1 日） 、高血压日、糖尿病日等健 康日开展相关健康教育活动 健康教育和健 康促进活动 全年有 3 种以上途径的健康教育和 促进活动； 健康促进活动覆盖控烟、合理膳食 和适当运动等危险因素控制的各个 方面。 示范创建情况 省、地市级疾控机构开展了相应级 别的、3 种以上的健康生活方式示范 创建工作，包括示范社区、示范单 位和示范食堂（餐厅） 健康教育与 健康促进 评估与总结 有年度健康教育和健康促进工作评 估与总结报告。 控烟指标 无烟工作场所和公共场所覆盖率、 戒

47、烟门诊数量、青少年吸烟率等控 烟指标 张家塬中 心卫生院 各村卫生 室 效果评估 控盐指标人均每日食盐摄入量 考核机构考核机构考核对象考核对象内容内容评价指标评价指标指标含义及要求指标含义及要求 身体活动指标城乡居民经常参加体育锻炼的比例 血压、血糖监 测指标 35 岁以上成人血压知晓率和血糖知 晓率 院内健康生活 方式知识宣传 有 3 种以上宣传形式 个体化健康生 活方式指导 对在相关科室就诊的个体开展个体 化健康生活方式指导 健康日活动 结合无烟日、健康生活方式日（9 月 1 日） 、高血压日、糖尿病日等健 康日开展相关健康教育活动 张家塬中 心卫生院 各村卫生 室 健康教育和 促进活动

48、创建无烟医院 无烟医院覆盖率=达标无烟医院数/ 辖区医院总数（一级以上医疗机构） 机构内健康生 活方式知识宣 传 有 3 种以上宣传形式 个体化健康生 活方式指导 对就诊者开展个体化健康生活方式 指导 健康日活动 结合无烟日、健康生活方式日（9 月 1 日） 、高血压日、糖尿病日等健 康日开展相关健康教育活动 张家塬中 心卫生院 个村卫生 室 健康教育和 促进活动 工作总结 有辖区健康促进活动工作总结，包 括活动场次、资料和工具发放、人 群覆盖、效果评估等内容 二、高危人群的早期发现与管理 （一）目标（一）目标 发现慢性病高危人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性 病危险水平，防止

49、和延缓慢性病的发生。 （二）内容和方法（二）内容和方法 1、确定高危人群标准、确定高危人群标准 在循证医学基础上，结合辖区慢性病流行特点和人、财、物力投入情况， 提出高危人群的判断标准。高危人群判断标准的需遵循以下原则： （1）按慢性病危险度评估方法科学确定判定指标及其水平。 （2）指标不易过多，易于操作，成本低，便于推广。 （3）高危人群的判定标准具有阶段性，可随支持性环境建设、卫生投入、 技术投入、社会参与力度的不断改善逐步下调，从而覆盖更多的对象。 建议把具有吸烟、肥胖、血压正常高值、糖调节受损（含空腹血糖受损和 糖耐量低减）和高脂血症中任何一项的个体列为慢性病的高危个体。 2、积极发现

50、高危个体、积极发现高危个体 创造方便高危人群发现的条件和政策环境，宣传高危人群早期发现的重 要性和方法，鼓励在家庭、社区、单位、公共场所提供便利条件，发现高危人 群。医疗卫生机构可通过日常诊疗、健康档案建立、单位职工和社区居民的定 期体检、从业人员体检、大型人群研究项目等途径发现高危人群。 3、高危人群的干预和管理、高危人群的干预和管理 为防止或延缓高危人群发展为慢性病，高危人群需要定期监测危险因素所 处水平，不断调整生活方式干预强度，必要时进行药物预防。疾病控制机构和 医疗卫生机构对高危人群在群体和个体水平实施针对性的健康教育和健康管理。 基层医疗卫生机构是高危人群发现、生活方式干预和管理的

51、主要承担者。有条 件的地区将高危人群纳入基层医疗卫生机构的健康管理体系。在群体水平开展 的健康教育和健康促进活动可参考前节“健康教育健康促进”内容。高危人群 个体化的健康管理包括以下内容。 （1）收集危险因素信息 危险因素水平，可为生活方式干预和药物预防提供依据。如对于血压正常 高值者，每半年测量血压一次；对于超重、肥胖，每季度测量体重一次；对于 糖调节受损（含空腹血糖受损和糖耐量低减）者，每年测血糖一次；对于血脂 异常者：每年测量甘油三酯和总胆固醇一次；对于吸烟者，每半年询问一次吸 烟情况。对伴有多种危险因素和同时伴有其他慢性病的患者，监测频率还需加 强。 促进相关部门提供便于体重、血压、血

52、糖等慢性病危险因素监测的政策、 环境和设备，同时提倡居民自我监测，为居民推荐适宜的监测工具和监测方法。 （2）强化生活方式干预 高危个体需采取连续性强化生活方式干预，最好纳入系统的健康管理体系。 干预的内容主要包括合理膳食、平衡膳食、减少钠盐摄入、适当体力活动、缓 解心理压力、避免过量饮酒等。强化生活方式干预需要坚持以下原则： 强度适中，循序渐进：需针对个体情况，医患共商，确定干预可能达到 的阶段性目标。 长期坚持，形成习惯：长期坚持良好的生活方式，逐步形成习惯，才能 取得良好的效果。 亲友互助，强化习惯：强化干预需要家人和朋友的配合。一方面，亲友 的配合为戒烟、合理膳食等行为改变提供了支持；

53、另一方面，亲友的支持有助 于增进感情，使家庭和睦社会和谐；另外，高危个体的家人甚至是同事往往具 有相似的行为习惯，共同培养健康生活方式有助于亲友的健康。 同伴共勉，提高信心和技能：强化干预要充分发挥同伴教育的作用，运 用“自我管理”技能。高危个体参加“兴趣俱乐部”或“病友俱乐部”等，有 助于同伴间交流经验，增强信心，长期坚持，降低成本。 强化生活方式干预需遵循以下步骤： 确定个体存在的危险因素和所处水平，了解其知识、态度和行为改变状 况； 分析控制各种危险因素对预防慢性病作用的大小，提出循证医学建议； 结合实际情况，综合考虑各种危险因素控制的难度和可行性，制定危险 因素控制优先顺序、阶段目标和

54、干预计划； 创造方便的危险因素监测、咨询和随访管理的支持性环境；鼓励高危个 体争取亲友、同事的配合，积极参与病友活动组织； 实施干预，配合经常性的监测与评价。 （3）控制其他的并存疾病或危险 血压升高、超重肥胖、血糖升高或糖尿病、血脂异常和吸烟均是心血管病 独立的危险因素，同时又有交互作用。高危个体在监测危险因素、强化生活方 式干预（包括控烟）的同时，尚需加强对体重、血糖和血脂等指标的监测和控 制。 （三）任务（三）任务 1 1、村卫生室村卫生室 （1）在疾控机构的指导下，制订辖区高危人群干预和管理工作计划。 （2）为居民提供方便的危险因素监测环境和设备条件。 （3）以宣传栏、宣传标语、宣传画

55、、健康教育课堂等形式开展群体水平健 康教育，向辖区居民宣传危险因素监测方法和高危及患病状态的判断标准，鼓 励自我监测危险因素水平。 （4）通过各种途径发现慢性病高危人群，做好建档和随访工作，指导高危 个体的强化生活方式干预。 （5）对辖区慢性病高危人群的干预和管理工作进行评估。 2 2、医院、医院 （1）为疾控机构制定高危人群判定标准、发现和管理技术方案提供技术支 持。 （2）协助开展辖区基层医疗卫生机构高危人群发现和管理等的业务培训和 指导。 （3）通过各种途径向就诊者宣传高危状态发现的意义和方法。 （4）在医院的诊疗服务中，积极发现高危个体并提供健康生活方式指导。 （四）工作流程和步骤（四

56、）工作流程和步骤 1、参考上级标准，结合辖区具体情况，确定慢性病高危人群的判定标准。 2、制定辖区高危人群发现、健康教育和强化生活方式干预工作计划和实施 方案。 3、倡导高危人群发现支持政策，开发支持技术，争取人财物力支持。 4、按计划实施高危人群的发现、干预和管理。 5、对工作进行督导和评价，总结和汇报工作经验和效果。 （五）过程质量控制（五）过程质量控制 过程质量控制由各类各级机构组织开展，需结合工作计划、实施方案和本 地工作开展情况，制定具体的过程质量控制实施细则，明确质量控制的具体负 责人、质控内容、关键点、基本要求，明确质量控制奖惩办法。过程质量控制 的内容应贯穿工作计划制定、组织管

57、理体系建设、活动开展、工作总结和评估 等各环节。 （六）工作考核和评价（六）工作考核和评价 1 1、工作指标、工作指标 （1） 有慢性病高危人群发现与管理工作计划和实施方案。 （2） 有针对高危人群健康教育和支持环境建设。 （3） 有工作督导、评估等过程记录和总结文件等。 2 2、效果指标、效果指标 （1） 高危个体发现数/率。 （2） 高危个体管理数/率。 表 4-2 各级考核指标 考核机构考核机构考核对象考核对象内容内容评价指标评价指标指标含义及要求指标含义及要求 工作计划和 实施方案 有无 包涵高危人群判定标准、高危人群 的发现、健康教育、危险因素监测 和强化生活方式干预方案 适宜技术有

58、无 包括高危人群检出、健康教育和强 化生活方式干预适宜技术，可自主 开发或选用权威机构提供的技术或 工具 推广适宜技 术 适宜技术推广有推广计划和推广工作记录。 内容全 内容覆盖高危人群判定标准，早发 现、早管理的意义、方法，以及强 化生活方式干预方法等 张家塬中 心卫生院 个村卫生 室 群体水平健 康教育 有工作记录 有针对高危人群开展健康教育的工 作记录 考核机构考核机构考核对象考核对象内容内容评价指标评价指标指标含义及要求指标含义及要求 支持环境建 设 有无 方便体重、血压、血糖等指标监测 的政策环境、设备和人财物力配置 评估和总结有无 包括督导评估工作开展情况及年度 工作总结，后者除工

59、作开展情况外， 应有高危个体发现率（数）和管理 率（数）等效果指标 辖区内高危人 群发现和管理 知识宣传 有 3 种以上宣传形式 张家塬中 心卫生院 各村卫生 室 高危人群发 现和生活方 式指导 高危个体健康 生活方式指导 对在相关科室就诊的所有慢性病高 危个体开展个体化健康生活方式指 导 计划及方案 制定 有无 包括辖区高危个体的发现和管理工 作计划和实施方案 辖区内健康生 活方式知识宣 传 有 3 种以上宣传形式 健康教育和 促进活动 个体化健康生 活方式指导 对就诊的所有高危个体开展个体化 健康生活方式指导 高危人群发现 发现率=发现的高危个体数/理论上 的高危个体总数 张家塬中 心卫生院 个村卫生 室 效果评估 高危人群管理 管理率=规范化管理人数/理论上的 高危个体总数 三、高血压和糖尿病患者的早期发现与管理 （一）目标（一）目标 早期发现和管理高血压和糖尿病患者，提高知晓率、治疗率和控制率，预 防和