9-异常分娩妇女的护理

1、第六章 异常分娩妇女的护理,分娩过程是否顺利完成，取决于产力、产道、胎儿和产妇的心理状态4个因素。 任何1个因素或1个以上的因素发生异常或这些因素间相互不能适应，分娩过程受阻，称异常分娩，又称难产。,在分娩过程中，在一定条件下，顺产和难产可以相互转化，若处理不当，顺产可转变为难产，若处理得当，难产也可转为顺产。,当处理异常分娩时，要仔细分析4个因素及他们之间的关系，及时处理，保护产妇及胎儿，使产妇能较安全、平稳地度过分娩期。,异常分娩包括产力异常、产道异常、胎位异常、胎儿发育异常及产妇精神心理异常。,第一节 产力异常,产力是指将胎儿从子宫内逼出的力量。 包括子宫收缩力、腹肌膈肌的收缩力及肛提肌

2、的收缩力，其中以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。,分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常，简称产力异常。,产力是分娩的动力，受产道、胎儿、孕妇精神心理因素影响。,临床上多因产道或胎儿因素异常形成梗阻性难产，使胎儿通过产道阻力增加，导致继发性产力异常。 对分娩过度焦虑和恐惧的产妇常在分娩早期出现产力异常，即原发性产力异常。,一、子宫收缩乏力,【概述】,子宫收缩乏力对产妇的影响： 产程延长，产妇体力消耗，出现疲乏无力、肠胀气、排尿困难，严重时脱水、酸中毒 第二产程延长，膀胱受压，组织缺血、坏死，形成生殖道瘘 胎膜早破、多次肛查及阴道检查易发生感染 产

3、后出血,【概述】,子宫收缩乏力对胎儿的影响： 协调性宫缩乏力致胎头内旋转异常，使产程延长，增加手术产机会，对胎儿不利。 不协调性子宫收缩乏力，宫缩间歇时子宫不能完全放松，使胎儿在子宫内缺氧，易发生胎儿窘迫。,【护理评估】,、病因病史 1、头盆不称或胎位异常： 2、子宫因素： 子宫发育不良、子宫病变等 3、精神因素： 初产妇，精神过度紧张 4、内分泌失调： 5、药物影响：临产后不适当使用大剂量镇静剂 6、其他： 宫口未开全使用腹压，膀胱充盈等,【护理评估】,、身心状况 1、身体状况 子宫乏力可分为原发性子宫收缩乏力和继发性子宫收缩乏力； 临床上子宫收缩乏力分为协调性和不协调性两种。,【护理评估】

4、,、身心状况 1、身体状况 原发性子宫收缩乏力是指产程开始时即出现子宫收缩乏力，宫口不能如期扩张，胎先露部不能如期下降，产程延长。,【护理评估】,、身心状况 1、身体状况 继发性子宫收缩乏力指产程开始时宫缩正常，在产程进展到一定阶段（多在活跃期或第二产程），子宫收缩转弱，产程进展缓慢，甚至停滞。,【护理评估】,、协调性子宫收缩乏力 （低张性子宫收缩乏力）： 特点是宫缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩2次10分钟。 多属继发性宫缩乏力 短时间对胎儿影响不大,【护理评估】,、不协调性子宫收缩乏力 （高张性子宫收缩乏力）： 特点是宫缩极性倒置（不具备正常

5、特性） 收缩波小而不规律，频率高，节律不调；宫缩间歇期子宫不能完全松弛 属无效宫缩（不能使宫口扩张，先露下降）。 多属原发性宫缩乏力。,正常的宫缩对称性和极性,极性倒置,【护理评估】,、产程曲线异常 可有以下7种： 、潜伏期延长： 潜伏期：从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm 初产妇约需8小时，最大时限16小时 超过16小时称潜伏期延长。,【护理评估】,、产程曲线异常 、活跃期延长： 从宫口扩张3cm开始至宫口开全10cm称活跃期。 初产妇约需4小时，最大时限8小时 超过8小时，称活跃期延长。,【护理评估】,、产程曲线异常 、活跃期停滞： 进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上。,【护理评估】,

6、、产程曲线异常 、第二产程延长： 第二产程初产妇超过2小时、经产妇超过1小时尚未分娩。,【护理评估】,、产程曲线异常 、第二产程停滞： 第二产程达1小时胎头下降无进展。,【护理评估】,、产程曲线异常 、胎头下降延缓： 活跃期晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇1.0cmh，经产妇2.0cmh。,【护理评估】,、产程曲线异常 、胎头下降停滞： 胎头停留在原处不下降1小时以上。,【护理评估】,、产程曲线异常 以上7种产程进展异常，可单独存在，也可以合并存在。 总产程超过24小时称滞产。,产程异常,【护理评估】,、身心状况 2、心理社会状况 协调性宫缩乏力，产程进展缓慢，产程延长，产妇焦虑不安，对分娩

7、失去信心。 不协调性宫缩乏力，产妇腹痛难忍，表现烦躁不安，甚至恐惧、无助感。,【护理评估】,、辅助检查 行胎儿电子监护了解胎儿宫内状况 必要时行有关化验检查,【护理诊断】,疼痛：与不协调性子宫收缩有关 有感染的危险 焦虑：与担心自身及胎儿健康有关 潜在并发症：胎儿窘迫 潜在并发症：产后出血,【护理目标】,1、产妇描述疼痛减轻。 2、产妇不发生感染和产后出血。 3、产妇减轻对自身及胎儿健康的担心和焦虑。 4、新生儿健康。,【护理措施】,协调性子宫收缩乏力，不论是原发性还是继发性宫缩乏力，一旦出现，首先应配合医生找寻原因，估计不能经阴道分泌者，遵医嘱做好剖宫产术准备。,【护理措施】,、第一产程 1

8、、加强产时监护 观察子宫收缩的特点（节律性、对称性、极性、频率和强度）； 肛查了解宫口扩张及胎先露下降情况； 破膜后注意羊水性状； 定时听胎心音或持续胎儿电子监护。,【护理措施】,、第一产程 2、预防子宫收缩乏力的发生 鼓励产妇多进食，必要时静脉补充营养 10%G.S. 500mL + VitC 2g ivgtt 伴酸中毒时补充5%碳酸氢钠 督促产妇排空膀胱和直肠，初产妇宫口开大3cm以下无禁忌症者可行肥皂水灌肠。,【护理措施】,、第一产程 2、预防子宫收缩乏力的发生 鼓励产妇宫缩时深呼吸，背部按摩、腹部画线式按摩以减轻疼痛； 产妇在未破膜时可在病室内走动 必要时遵医嘱给予少量镇静剂。,【护理

9、措施】,、第一产程 3、提供心理支持 鼓励丈夫陪伴分娩（家庭式产房） 鼓励表达内心感受，树立分娩信心 解释目前产程进展及其治疗护理程序，减轻焦虑，减少异常分娩的发生。,【护理措施】,、第一产程 4、加强子宫收缩 、人工破膜 适用于宫口扩张3cm、无头盆不称、胎头已衔接者。 破膜应在宫缩间歇进行,【护理措施】,、第一产程 4、加强子宫收缩 、遵医嘱给予缩宫素静脉滴注： 适用于胎心良好、胎位正常、头盆相称者。,【护理措施】,缩宫素静脉滴注： 将缩宫素2.5U加于5%葡萄糖液500ml内，从8滴/分开始静脉滴注并观察反应，根据宫缩的强弱进行调节，不超过40滴/分。,【护理措施】,缩宫素静脉滴注： 小

10、剂量 2.5U+5%G.S. 低浓度 0.33mU/滴 慢滴速 8滴/分开始 静脉用药 ivgtt 专人守护,【护理措施】,缩宫素静脉滴注： 一般维持在每10分钟有3次宫缩，每次宫缩持续3045秒。 宫缩时宫腔内压5060mmHg。 随时调整滴速，严密监护胎心、产妇血压及宫缩情况。,【护理措施】,缩宫素静脉滴注： 胎儿娩出前肌注缩宫素和静脉滴注高浓度缩宫素为绝对禁忌。,【护理措施】,、第二产程 做好阴道助产和抢救新生儿准备 第二产程出现宫缩乏力，无头盆不称也可给予缩宫素静脉滴注促进产程进展。 胎头双顶径通过坐骨棘，协助医生行阴道助产手术（低位产钳或胎头吸引）。,【护理措施】,、第三产程 为预防

11、产后出血，当胎儿前肩娩出时，给予缩宫素10U肌内注射，胎盘娩出后，按摩子宫等。 也可缩宫素1020U静脉滴注，使宫缩增强。,【护理措施】,不论是协调性宫缩乏力还是不协调性宫缩乏力，产后均应注意阴道出血量及子宫收缩状况，有无感染症状及体征； 鼓励产妇多饮水，防止尿潴留； 及时按医嘱给予抗生素防治感染。,【护理措施】,不协调性子宫收缩乏力 处理原则是调节宫缩，恢复其极性，严禁应用缩宫素。 （通过大量镇静剂，变不协调性宫缩乏力为协调性宫缩乏力，再按协调性宫缩乏力处理）,【护理措施】,不协调性子宫收缩乏力 加强心理支持，解除紧张焦虑的同时调节子宫收缩，恢复子宫极性。 给予哌替啶100mg或地西泮10m

12、g静脉推注，醒后多能恢复为协调性宫缩。,【护理措施】,不协调性子宫收缩乏力 经上述处理，不协调性宫缩乏力未能得到纠正，或出现胎儿窘迫征象，或伴有头盆不称，均应行剖宫产术。,【护理评价】,1、产妇描述疼痛减轻。 2、产妇未发生感染等并发症。 3、新生儿健康。 4、产妇减轻对自身及胎儿健康的担心和焦虑。,二、子宫收缩过强,【概述】,子宫收缩过强包括协调性子宫收缩过强（急产）和不协调性子宫收缩过强（强直性子宫收缩及子宫痉挛性狭窄环）。,【概述】,1、协调性子宫收缩过强 子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频。宫腔内压50mmHg。 总产程不足3小时称为急产。,【概述】,2、不协

13、调性子宫收缩过强 、强直性子宫收缩： 宫颈内口以上部分子宫肌层出现强直痉挛性收缩。 子宫强力收缩，宫缩间歇期短或无间歇。,【概述】,2、不协调性子宫收缩过强 、子宫痉挛性狭窄环： 子宫壁局部环形肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松。,【概述】,2、不协调性子宫收缩过强 、子宫痉挛性狭窄环 狭窄环可发生在宫颈宫体的任何部分，多在子宫上下段的交界处，也可在胎体某一狭窄部位如胎颈、胎腰处。,【概述】,急产可导致产妇宫颈、阴道及会阴裂伤 产褥感染 子宫缩复不良引起胎盘滞留及产后出血 胎儿宫内缺氧致胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡 新生儿产伤（颅内出血、骨折等）,【概述】,不协调性子宫收缩过强

14、可引起产妇严重并发症子宫破裂、胎儿窘迫及胎死宫内。,【护理评估】,、病因病史 急产多见经产妇，注意询问过去有无急产史。 强直性子宫收缩发生并非由于子宫肌组织功能异常，几乎均由外界因素异常造成。常见于临产后不适当的使用缩宫素、胎盘早剥血液侵润子宫肌层。,【护理评估】,、病因病史 子宫痉挛性狭窄环多因精神紧张、过度疲劳、滥用缩宫素或粗暴地阴道操作等所致。 应了解产妇缩宫素使用剂量、方法及有无不适当阴道操作史。,【护理评估】,、身心状况 1、身体状况 急产者感腹痛难忍，宫缩间隔时间短、持续时间长、收缩力强、胎心不规则、慢或消失。,【护理评估】,、身心状况 1、身体状况 强直性子宫收缩产妇持续腹痛，烦

15、躁不安，宫缩间歇期短或无间歇，胎位胎心不清，宫缩时子宫触之极硬，有些产妇出现先兆子宫破裂征象（病理性缩复环）。,【护理评估】,、身心状况 1、身体状况 子宫痉挛性狭窄环的产妇出现胎先露下降停滞、胎心快慢不一，阴道检查在宫腔内可触及较硬而无弹性的固定狭窄环。,【护理评估】,、辅助检查 产程中应行胎儿电子监护 新生儿应行血气分析等相关检查,【护理诊断】,疼痛：与宫缩过强、不协调性宫缩有关 恐惧：因担心自身及胎儿安危有关 潜在并发症：胎儿窘迫 潜在并发症：失血性休克,【护理目标】,1、产妇疼痛减轻。 2、产妇焦虑恐惧情绪缓解。 3、胎儿无明显缺氧。 4、没有出现因护理不当而发生的母儿并发症。,【护理

16、措施】,、预防子宫收缩过强 有急产史的孕妇妊晚期不宜远行，预产期前12周最好住院待产； 产妇使用缩宫素时，严格按常规用药； 加强心理护理，避免过度紧张及疲劳； 进行阴道内操作应轻柔，有头盆不称者及时报告医生进行相应处理。,【护理措施】,、严密观察产程进展 1、积极处理宫缩过强有急产史者，取左侧卧位休息、吸氧，禁止灌肠，教会产妇精神放松，缓解疼痛的方法。,【护理措施】,、严密观察产程进展 2、不协调性宫缩过强者，立即停用缩宫素及阴道内操作； 25%MgSO4 20mL +5%G.S. 20mL iv 给予大剂量镇静剂等。 产程中评估宫缩情况，勤听胎心，肛查了解产程进展。,【护理措施】,、正确协助

17、处理分娩 已发生急产或产程进展过速的产妇，指导产妇于每次宫缩时张嘴哈气，胎儿娩出时，勿使产妇向下屏气。 产后仔细检查宫颈、阴道、外阴，有撕裂应及时缝合。,【护理措施】,、正确协助处理分娩 梗阻性难产导致的子宫收缩过强，或子宫痉挛性狭窄环不能缓解，或伴胎儿缺氧者均应做好剖宫产术准备。 产后观察阴道出血，防治失血性休克。,【护理措施】,、预防新生儿并发症 来不及消毒接产及新生儿坠地，新生儿应肌注维生素K110mg预防颅内出血，尽早肌注破伤风抗毒素1500U和抗生素预防感染。 对新生儿进行全面体检，及早发现产伤并及时处理。,【护理评价】,1、产妇疼痛减轻。 2、产妇焦虑恐惧减轻，配合医护工作。 3、

18、胎儿无缺氧，新生儿健康。 4、没有发生失血性休克。,第二节 产道异常,【概述】,产道异常包括骨产道及软产道异常，以骨产道异常多见，产道异常使胎儿娩出受阻。,【概述】,骨产道异常是指骨盆径线过短或形态异常，使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露下降，影响产程进展，亦称狭窄骨盆。,【概述】,狭窄骨盆可以是一个径线过短，也可为多个径线同时过短；可以为一个平面或多个平面狭窄。,【概述】,、骨产道异常 1、狭窄骨盆的分类 、骨盆入口平面狭窄： 骶耻外径 18cm，入口前后径10cm对角径11.5cm 包括单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆。,坐骨棘间径 10cm,坐骨棘,右斜径 12.75cm,入口横

19、径 13cm,入口前后径 11cm,【概述】,、骨盆入口平面狭窄： 1) 单纯扁平骨盆: 骨盆入口呈横扁圆形， 骶岬向前下突出，骨盆 入口横径正常，前后 径缩短。,【概述】,、骨盆入口平面狭窄： 2) 佝偻病性扁平骨盆: 骶岬向前，骨盆前后径明显缩短，髂骨外展； 骶骨下段后移，失去正常凹度，变直后翘；尾骨呈钩状向前突，坐骨结节外翻。 测量髂棘间径等于或大于髂嵴间径，耻骨弓角度大，骨盆出口横径宽。,佝偻病性扁平骨盆,【概述】,、骨产道异常 1、狭窄骨盆的分类 、中骨盆及骨盆出口平面狭窄： 坐骨棘间径 10cm，坐骨结节间径7.5cm 包括漏斗骨盆和横径狭窄骨盆。,【概述】,、中骨盆及骨盆出口平面

20、狭窄： 1) 漏斗骨盆（男型骨盆）： 骨盆入口各径线正常 两侧壁向内倾斜，状似漏斗，中骨盆及骨盆出口平面均狭窄。 坐骨棘间径、坐骨结节间径短，耻骨弓15cm时，多能经阴道助产分娩；两者之和3500g、胎儿窘迫、脐带脱垂、有难产史、不完全臀先露等，均应行剖宫产术结束分娩。,【护理措施】,2、臀先露 第一产程 应侧卧，不宜站立走动。少做肛查，不灌肠。避免胎膜破裂。一旦破裂立刻听胎心。 必要时阴道检查，了解有无脐带脱垂。 “堵”外阴法：防止胎足脱出，当宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口，待宫口开全再娩胎臀。,【护理措施】,2、臀先露 第一产程 堵的过程中应每隔1015分钟听胎心1次，注意宫口是否开全。

21、宫口开全再堵易引起胎儿窘迫或子宫破裂。做好抢救新生儿窒息的准备。,【护理措施】,2、臀先露 第二产程 接产前，导尿排空膀胱。 一般行臀位助产术。 脐部娩出后，应在23分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。 不能用暴力助产。,【护理措施】,2、臀先露 第三产程 产程延长，易发生子宫收缩乏力性出血，胎盘娩出后立即肌注缩宫素，以防发生产后出血。 有软产道损伤者，应及时修补。 产后予抗生素预防感染。,【护理措施】,3、肩先露 根据胎产次、胎儿大小、胎儿存活与否、宫颈扩张程度、有无并发症等，决定分娩方式。,【护理措施】,3、肩先露 经阴道分娩者只限于： 经产妇、足月活胎、宫口开大5cm以上，破膜不久、羊水尚

22、存，可麻醉下行内倒转术，以臀先露在宫口开全时娩出。,【护理措施】,3、肩先露 经阴道分娩者只限于： 胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，在宫口接近开全时行毁胎术。 术后应常规检查软产道，有裂伤时及时缝合，注意产后出血，预防感染。,【护理措施】,3、肩先露 其他任何情况均应以剖宫产结束分娩。,【护理措施】,、加强分娩期监测、监护 经阴道分娩者： 1、保持良好营养状态，维持水电解质平衡。补充液体及维生素，指导产妇学会深呼吸及放松技巧，避免体力消耗，防止宫缩乏力。 2、密切监护产程进展，勤听胎心，持续胎儿电子监护。,【护理措施】,、提供心理支持 在实施医疗和护理前，需向产妇做适当的解释，以减少产妇的焦虑和

23、恐惧。,【护理措施】,、认真评估新生儿状况 对于手术产、臀位产儿应全面仔细体格检查，以及早发现异常，向产妇及家属做好解释工作，提供特殊护理。,【护理评价】,1、产妇和家属恐惧减轻，积极配合医护工作。 2、产妇顺利通过分娩，未发生并发症。 3、新生儿健康。 4、对新生儿夭折表示理解。,第四节 巨大儿,【概述】,巨大儿是指体重达到或超过4000g的胎儿。,【概述】,若产力、产道及胎位均正常，仅胎儿大，可因头盆不称而发生分娩困难。,【概述】,巨大儿胎头硬而大，不易变形，剖宫产率高，经阴道分娩者易致肩膀难产，胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折，甚至死亡。,【护理评估】,、病因病史 父母身材高大，胎儿常较大；

24、与遗传因素相关 多见于经产妇，胎儿体重随分娩次数而增加 糖尿病孕妇 部分过期妊娠,【护理评估】,、身心状况 1、身体状况 孕妇常在妊娠后期出现呼吸困难，自觉腹部沉重及两肋部胀痛等症状。 腹部检查：视诊腹部明显膨隆，宫底高；触诊胎体大，胎头高浮，胎心正常但位置稍高。,【护理评估】, 肩难产：巨大胎儿的胎头娩出后，显著增大的双肩娩出遇到困难，前肩嵌顿在耻骨联合上方，称肩难产。 其发生率与胎儿体重成正比。 胎头下降迟缓，第二产程延长。较大胎头娩出后，胎颈回缩，双肩径位于骨盆出口前后径，使胎儿颏部紧压会阴，胎肩娩出受阻。,【护理评估】,、身心状况 2、心理社会状况 孕产妇常因担心分娩会发生困难及手术而产生焦虑，甚至恐惧。,【护理评估】,、辅助检查 B型超声：胎体大，测胎头双顶径及腹围2个参数有助于判定巨大胎儿，同时可排除双胎、羊水过多及胎儿畸形。 测空腹血糖 胎盘功能及胎儿成熟度检查,【护理诊断】,有新生儿受伤的危险：与分娩过程的损伤有关 有感