新生儿机械通气 幻灯片PPT课件.ppt

1、新生儿机械通气,李海静,1,要 点,新生儿呼吸生理特点 新生儿呼吸机通气模式 新生儿呼吸机参数的意义 新生儿呼吸机参数调节方法 临床与肺力学监测,2,新生儿呼吸生理指标,潮气量(tidal volume，VT)： 每次呼吸时吸入或呼出的气体量 足月儿VT 一般为58ml/kg 早产儿VT ： 俯卧位为 5.40.2ml/kg 仰卧位为 4.70.2ml/kg,3,新生儿呼吸生理指标,补吸气量或吸气储备量： 足月新生儿一般为20-25ml/kg 补呼气量或呼气储备量： 足月新生儿一般为5-10ml/kg 残气量： 最大呼气末尚存留于肺中不能呼出的气量 足月新生儿残气量一般为20ml/kg,4,新

2、生儿呼吸生理指标,深吸气量： 平静呼气末作最大吸气时所能吸入的气量 深吸气量 = VT + 补吸气量 足月儿一般为30ml/kg,5,新生儿呼吸生理指标,功能残气量（functional residual capacity，FRC）： FRC = 残气量 + 补呼气量 足月儿一般为2535ml/kg 生理意义：缓冲呼吸过程中肺泡气中氧和二氧化碳分压,6,新生儿呼吸生理指标,肺活量(vital capacity, VC)： 一次最大吸气后从肺内所能呼出的最大气体量 VC = VT + 补吸气量 + 补呼气量 足月新生儿肺活量一般为3540ml/kg 意义：反映了肺一次通气的最大能力，可作为肺通气

3、功能的指标,7,新生儿呼吸生理指标,每分通气量(MV) 指每分钟进或出肺的气体总量 MV = VT呼吸频率 足月新生儿一般为200300ml/kg,8,新生儿呼吸生理指标,死腔(dead space,VD)和肺泡通气量 新生儿解剖VD ：1.5-2.5ml/kg 新生儿肺泡VD ：0-0.5ml/kg 生理VD = 解剖VD + 肺泡VD 通常 2ml/kg 肺泡通气量 =（ VT - VD）呼吸频率,9,10,机械通气原理,通气机。 肺泡的膨胀和回缩与环境大气之间形成的压力差是实施通气的动力。 呼吸机通过机械方法建立此压力差，从而实施强制人工通气,11,新生儿机械通气类型,压力控制通气 (P

4、ressure Control Ventilation,PCV) 容量控制通气 (Volume Control Ventilation,VCV) 压力-调节容量-控制通气 （复合切换） (Pressure-Regulated Volume-Controlled ventilation,PRVC),12,压力控制通气,目标：达到预设压力 可调定参数：PIP、PEEP、Ti、RR及FiO2 非调定参数：FR 送气停止：Ti达到,13,容量控制通气,目标：达到预设Vt 可调定参数：Vt、PEEP、 FR 、RR、FiO2 非调定参数：Ti 送气停止：Vt 达到,14,压力调节容量控制通气,目标：应用

5、最低压力保证预定Vt 可调定参数：Vt、压力限定、PEEP、Ti、RR及FiO2 非调定参数：FR 送气停止：Ti达到,15,常用机械通气模式,间歇正压通气（IPPV） 间歇指令通气（IMV） 同步间歇指令通气（SIMV） 辅助/控制通气（A/C） 呼气末正压通气（PEEP） 持续气道正压通气（CPAP） 压力支持通气（PSV）,16,新的机械通气模式,压力调节容量控制通气(PRVCV) 比例辅助通气（PAV） 适应性支持通气（ASV）,17,呼吸机模式选择：,当顺应性差，体重低，病情重者可选用压力控制模式，同时需有同步触发功能的如SIMV,A/C,亦可采用PRVC模式或SIPPV+容量保证模

6、式。 对有明确气漏，常频通气效果不理想的应及时更换高频。 病情稳定自主呼吸有力者可选用PSV模式为撤机准备。 SIMV与A/C模式区别：A/C比SIMV支持程度更强 RR设置相同=20没有自主呼吸时，SIMV=A/C=20 _有自主呼吸时，A/C触发的频率20,而SIMV=20,18,机械通气指征,1.临床指征： (1)呼吸窘迫：严重吸气性凹陷气促：RR6070bpm，为了减轻呼吸做功 (2)中央性青紫：用头罩或CPAP，当吸入FIO260%时血氧饱和度60mmhg，伴PH60%时,19,机械通气的基本步骤流程,呼吸衰竭 机械通气 无自主呼吸 有自主呼吸 控制通气（C) 辅助控制通气（A) I

7、PPV+PEEP SIPPV+PEEP+PSV CPAP 辅助通气(A) 脱机,20,呼吸机参数及其调节,21,呼吸机参数及其预调：PIP,PIP是决定VT 的主要因素。 提高PIP可使萎陷的肺泡扩张，PaO2上升；可增加MV，进而使PaCO2下降。,22,呼吸机参数及其预调：PIP,23,呼吸机参数及其预调：PIP,为达到一定的PIP，需要适当的FR， 一般设定FR：56L/min；高压通气：810L/min FR过低，达不到PIP的设定值，并影响压力波形,24,呼吸机参数及其预调：PIP,PCV时：PIP决定波的高度，Ti决定压力平台持续的时间，随着Ti延长：波形由正弦形方形矩形,25,呼

8、吸机参数及其预调：PIP,过高的PIP可引起肺气漏、BPD和阻碍静脉回心血量，使心搏出量减少。,26,呼吸机参数及其预调：PIP,PIP设置水平高低取决于Raw 和Crs 同一PIP，VT因肺顺性、气道阻力而异 为保证适当的VT，PIP的调节应： 因人而异（胎龄、体重） 因病而异（病种、病情、病期） 个别化、动态化 并根据血气进行调节,27,呼吸机参数及其预调：PIP,正常情况下，Raw和Crs良好：10-15cmH2O； 呼吸功能不全，肺炎：15-20cmH2O； 重度肺炎，呼吸衰竭：20-25cmH2O； 严重肺实变：25-35cmH2O； 极其严重肺实变：35cmH2O，可以结合高PEE

9、P进行肺复张式通气法。 一般不宜30cmH2O，避免出现“鸟咀”现象。,28,呼吸机参数及其预调：PIP,29,呼吸机参数及其预调：PEEP,机械通气时PEEP与自主呼吸时的CPAP意义相同，目的是在呼气末产生一定的正压，以增加功能残气量，稳定肺容量，改善肺顺应性，改善V/Q比例。,30,呼吸机参数及其预调：PEEP,分类：2-3cmH2O的PEEP称为低PEEP； 4-7cmH2O为中PEEP； 8cmH2O为高PEEP。,31,呼吸机参数及其预调：PEEP,32,呼吸机参数及其预调：PEEP,初调值： 无肺部病变者2-3cmH2O； 有肺不张型病变、功能残气量减少者为4-6cmH2O； 有

10、阻塞性病变、功能残气量增加者为0-3cmH2O。,33,呼吸机参数及其预调：PEEP,34,呼吸机参数及其预调：RR,决定MV重要因素，增加RR便能增加通气量，使PaCO2降低，同时也有利于PaO2的提高。 一般分类： RR 40次/分：慢RR RR 40-60次/分：中RR RR 60次/分：快RR。 无肺部病变者为20-25次/分；有肺部病变时，生理死腔增加或PaCO2超过70mmHg，RR可增至30-45次/分。 监测血气分析防止CO2过低加重脑缺氧,35,呼吸机参数及其预调：FiO2,呼吸器的FiO2为0.21-1.0。 FiO2调节原则：用最低FiO2，使PaO2维持在60-80mm

11、Hg（足月），50-70mmHg（早产）。 毋须使用高FiO2来达到高PaO2，以避免氧中毒（如早产儿BPD和ROP）发生。 常用的FiO2初调值： 在无呼吸道病变者0.4 在有肺部病变时为0.4-0.8,36,时间常数（TC）,时间常数（time constant，TC）：指呼吸系统中近端气道与肺泡压力达到平衡的时间，或潮气量的63%进出肺泡所需时间 TC与肺顺应性和阻力有关(Kt=CLRaw) 一般经3个TC的时间，95%的潮气量能排出；经5个TC，99的潮气量能排出,37,时间常数（TC）,TC在不同的疾病常有不同，如RDS病人的TC可短至0.05秒，而MAS病人的TC常较长。 计算公式

12、： TC（sec）= CL（L/cmH2O）Rt（cmH2O/L.sec）,38,呼吸机参数及其预调：Ti和I:E,Ti一般设定在0.3-0.5秒，TE至少维持0.5-0.6秒或以上。 正常新生儿自主呼吸时，I:E为1:1.5- 2.0，肺不张型病变宜为1:1-1.2，阻塞型病变宜为1:1.2-1:1.5。 调节I:E时，应注意是否超过最低Ti或最低TE。适当延长吸气时间（尤其反I:E时），可提高PaO2。,39,呼吸机参数及其预调：FR,FR是形成PIP和防止CO2潴留最重要因素。FR达到MV的2.5倍（4-10L/min）足以清除CO2，并补充气管导管周围及管道接头漏气和产生足够的PIP。

13、 病情严重时需较高PIP或较快RR，可通过较大的FR（8-10L/min）达到，此时形成方形压力波形，利于肺泡扩张，但易产生肺气压伤和静脉回流受阻；病情好转后，所需PIP或RR下降，FR也可随之降至（4-8L/min）。,40,41,流量与时间,加速波波型,减速波波型,正弦波波型,方波波型,42,呼吸机参数的调节:压力波形,许多呼吸机有波形旋钮，可在PCV或VCV时 直接调节波形（斜坡形、正弦形、方形） 正弦形、斜坡形：峰压持续时间短，MAP较低 防治肺泡萎陷、改善通气分布较差，不影响静脉回流，气漏少。 方形、矩形：优缺点恰好相反,43,呼吸机参数的调节:MAP,是在一个呼吸周期中，呼吸道内瞬

14、间压力的平均数。 MAP增高，提示氧合功能增强。 提高MAP的方法：MAP=K(PIPTi+PEEPTe)/(Ti+Te) 提高PIP 提高PEEP 延长Ti 增加FR（加速吸气压上升时间）,44,MAP决定氧合,无肺部病变：MAP一般维持5cmH2O； 有肺部病变：MAP通常保持10-12cmH2O； MAP12cmH2O为高MAP，多用于肺不张，如严重RDS，MAP可高达20cmH2O。 一般应保持100mmHg可降10； RR：每次可调5次/分； PIP：每次可调1-2cmH2O； PEEP：每次调1-2cmH2O； Ti或TE：每次调0.05-0.1秒。,61,常频呼吸机调节原则,1.

15、氧合 MAP=K(PIPTi+PEEPTe)/(Ti+Te) FIO2 PIP Ti PEEP 2.CO2的排出：决定于每分肺泡通气 肺泡通气量 =（ VT - VD）呼吸频率 VT决定于肺顺应性，吸、呼时肺泡内压力差，及PIP-PEEP的差值，差值越大，潮气量越大,62,呼吸机撤离的指征,疾病恢复期，一般情况良好，动脉血气正常后逐渐降呼吸机参数， 用FiO20.4，PIP18cmH2O 血气正常，观察2-4h后可直接撤机或CPAP过渡后再撤机。 呼吸道分泌物减少，能耐受每2h 1次的吸痰操作。,63,拔管及拔管后的处理,拔管前4小时不进食，并抽出胃内容物 拔管前12小时给予地塞米松针0.5mg/kg或氢化可的松5mg/kg 拔管前做好再次插管的准备 充分拍背，吸净口、鼻、咽及气管内分泌物后，边手控加压，边将拔管拔出 拔管后立即吸氧，FIO2较前调高5-10%，同时听诊双肺呼吸音，了解通气情况，如出现缺氧，应分析原因，及时处理 拔管后根据情况禁食812小时，如有喉头水肿等并发症，应鼻饲喂养，至症状消失。 拔管后3日内定时为患儿做超声雾化，翻身，拍背，吸痰，变换体位等 避免应用有呼吸抑制作用的镇静药或减少其用量，早产儿如出现呼吸暂停