神外重症管理护理常规.ppt

1、a,1,神经重症患者护理常规,a,2,一、患者入室前的物品准备,床旁常用物品：监护仪、输液泵、微量泵、吸氧、吸痰装置 急救设备：插管设备、简易呼吸器、呼吸机、除颤器 检查设备：移动式CT机、血气分析机、颅内压监护仪 紧急操作用物：脑室穿刺包、大静脉置管包、气管切开包,a,3,二、危重症患者护理评估,肢体活动,a,4,护理风险评估： 导管滑脱风险 液体外渗风险 坠床（跌倒）风险 压疮风险 营养评估 疼痛评估 导管相关感染评估,a,5,三、监测护理生命体征,体温,心率,血压,呼吸,高 热 体温低,中枢性 非中枢性,过高 过低,过快 过慢,a,6,三、监测护理颅内压监测,体温,严格无菌操作，防止颅内

2、感染 保持监测管路通畅、误打折 注意安全防范，躁动患者加以 约束，防止传感器拔出 动态观察记录颅内压才能及时 发现病情变化 注意随时调整及保持调零的位 置在外耳道水平处 观察有无并发症出现，如感染、 颅内出血等,a,7,三、监测护理持续脑电监测,体温,告知患者行视频脑电图检查目的、上机时间，将监 测要求解释清楚，以便患者配合监测 妥善固定外漏电极导线，监测时正确保持体位（平 卧或侧卧位） 经常巡视监测患者，保持电极导线连接可靠 癫痫发作时，详细记录发作的起始时间、持续时间、 抽搐开始部位 视频监测时关闭手机、电脑、电玩等设备，以免影 响脑电图检查的准确性。,a,8,四、颅内压增高的护理,体温,

3、一般护理,1、抬高床头30度，给氧，做好生活 护理 2、严密观察意识、瞳孔、生命体征 3、维持体温、血压在正常范围 4、严密观察出入量，适当限制入液量， 观察脱水效果,a,9,四、颅内压增高的护理,体温,防止颅内压骤升,1、严格卧床休息，抬高床头30度，避免情 绪激动 2、严格控制血压在正常范围，减少刺激性 操作 3、保持呼吸道通畅，完善人工气道护理 4、保持大、小便通畅，避免便秘 5、及时控制癫痫发作 6、做好躁动患者的镇静护理,a,10,五、镇静、镇痛护理,体温,a,11,护理要点,a,12,六、营养支持护理,体温,A,B,肠外营养（PN）,胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠

4、道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,肠内营养（EN）,胃肠道功能存在（或部 分存在），但不能经口 正常摄食的重症病人， 应优先考虑给予肠内营 养，只有肠内营养不可 实施时才考虑肠外营养 重症病人在条件允许时应 尽早开始肠内营养,a,13,肠外营养,体温,a,14,肠内营养,a,15,七、中枢性感染护理管理,观察重点： 观察伤口局部有明显的红肿、压痛及脓性分泌物; 观察有无高热或伴有头痛、呕吐、意识障碍，甚至出现抽搐等症状; 观察血液、脑脊液及其他体液的检验及培养。 引流管的观察及护理： 注意观察引流液的颜色、量 各种引流管要妥善固定好，防止脱出，扭曲、打

5、折，应低于头部 注意引流袋的高度，脑室引流、腰大池的引流的引流装置固定高度为高出脑室 平面15cm左右；硬膜外、皮下引流时引流袋高度与头颅平齐 交接班时要有标记，不可随意调整引流袋的高度,a,16,七、中枢性感染护理管理,物理降温措施,头部给予冰枕、冰帽，使患者脑部处于低温环境，降低脑细胞的代谢和耗氧量。将脑温维持在35时对脑组织的保护最有利,酒精擦浴，擦浴过程中在腋下、腹股沟、腘窝等处停留时间长一些，直到表面潮红为止,使用控温毯降温，将控温毯的温度设定在35-35.5之间时患者体温下降最快，治疗120小时以后，调整控温毯温度为36.5持续2天，可以使颅内压得到有效控制并防止反弹,a,17,八

6、、癫痫患者护理,护理评估： 了解癫痫发作的过程与形式，既往史和用药情况 了解癫痫的发作类型，发作前先兆症状 了解有无意识、瞳孔、肢体活动等异常，制定有针对性的护理措施 安全护理： 及时松解病人衣服、衣扣、头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给氧 使用压舌板、毛巾、筷子等置于患者上下臼齿之间防止舌咬伤 床单位必须加床档，以免发作时坠床 患者意识未清醒前禁食水，避免窒息及吸入性肺炎的发生 床旁常规准备氧气、压舌板、口咽通气道、急救插管箱等急救物品 保留静脉通路，备好安定、丙戊酸钠等抗癫痫药物,a,18,九、深静脉血栓预防性护理,a,19,十、人工气道管理,固定牢固,湿化充分,吸痰彻底,a,20,十、人工气

7、道管理固定,气管插管的固定 胶布固定 寸带固定 专用固定带固定 气管切开套管的固定 寸带固定 专用固定带固定,a,21,人工气道固定注意事项,根据病人情况采用适宜的固定方法 约束病人双手，加强与病人及其家属的沟通，取得他们理解与主动配合 病人躁动遵医嘱适当应用镇静剂 剧烈咳嗽时及时扶持气管导管与呼吸机管路 翻身、调整体位时脱开呼吸机，接用或脱开呼吸机时避免“旋扭”动作 每日更换固定胶布，分泌物浸湿胶布时随时更换,a,22,每班评估并记录导管外露长度，记录气管套管标志的钟点 位置(气囊细管位置6点钟位，9点钟位) ，并交班 固定寸带松紧适宜(宜适当紧些)，并打死结，防止松脱 注意呼吸机管路重量过

8、大时要予以适当支持与固定 注意保护皮肤、黏膜，适当垫以棉球或纱布，防止皮肤、 粘膜损伤 易发生损伤的部位： 鼻孔周围、鼻翼、脸颊、耳廓上部、颈部,人工气道固定注意事项,a,23,人工气道湿化注意事项,重视人工气道的湿化：气候干燥或室内有空调、暖气时更要特别重视人工气道的湿化问题。 吸痰前、后均要进行气道湿化：痰液粘稠者，反复多次注入湿化液并反复吸痰。 保证充足的液体入量：25003000ml/日。 严格无菌操作：滴注湿化液注意无菌操作，湿化气道后及时协助排除痰液。,a,24,人工气道湿化注意事项,开启呼吸机同时及时打开呼吸机湿化罐开关 根据痰液性质增减湿化液量 及时评估气道湿化情况：每班要评估

9、气道湿化情况和 痰液性质变化，及时准确记录气道湿化时间、次数、 湿化量 及时发现气道湿化不良情况：吸不出痰液时必须高度 重视有无湿化不良问题。,a,25,人工气道痰液排除,胸部叩拍,扣拍：手掌微屈成杯状，沿支气管走 向，频率1次/s 振动： 1、手法震动：双手掌交叉重叠(类似心 肺复苏时)， 间歇施加一定压力振动 频率1015次/s，呼气时振动 2、排痰仪：呼吸时连续应用,a,26,人工气道痰液排除,负压吸引术,人工气道建立使会厌失去作用，咳嗽反射减弱，肺功能严重减退，全身衰弱，呼吸肌无力等，多数病人不能自行排痰，极易造成分泌物潴留而阻塞气道，时肺部感染加重。所以对人工气道病人都必须进行气道内

10、吸引吸痰。 吸痰方法与步骤：提高吸入气体氧浓度(吸纯氧)35min-气管内滴入湿化液-脱开呼吸机-吸痰-气管内滴入湿化液-接呼吸机吸纯氧3min5min-摆好病人体位-记录。,a,27,每日进行人工气道感染评估 每班进行肺部评估 预防呼吸机相关肺炎的发生 手消毒 无菌操作 口腔护理 一次性物品 气囊管理 程序化脱机,人工气道管理规范,a,28,密切观察胃内容物、大便的颜色、性状及量 严密观察面色、生命体征变化 关注各项化验检查,十一、应激性溃疡的护理,观察重点,处理措施,患者平卧或侧卧，头偏向一侧，预防窒息 出血患者禁食水，留置胃管并进行胃肠减压 定时冰盐水洗胃，胃管注入凝血酶粉等止血药物 出血量较大时，注意监测中心静脉压，防止低血容量的发生 做好患者生活护理、专科护理及心理护理,a,29,十二、监护室感控管理,卫生设施：缓冲间、更