子宫肌瘤教学查房2

1、产后出血教学查房,余杭区第一医院产科 虞国芬,1,.,病历,实习生汇报病史如下： -患者：凌丽兰，性别：女，年龄34岁，已婚，1-0-0-1，因“停经38+4周，阴道流液2天”于2016年9月9日入院。 -诊断：1.孕2产1孕38+4周LOA待产 2.胎膜早破 -病史记录：产妇于2016年9月9日21时21分平娩一活婴，重3200g，胎盘粘连，予人工剥离，胎盘表面粗糙，胎膜缺损少许，会阴I度裂伤产时出血共350ml。产后观察2小时后安返病房。9月10日00时30分，护士汇报，患者阴道出血较多，约200ml。 -既往体健， 1-0-0-1，1子，平产，否认血液系统疾病史，既往史、个人史，家族史略

2、,2,.,专科体格检查：,T36.8.P90次/分.R18次/分.Bp108/64mmHg。神志清，精神稍软，心肺听诊无殊，宫底脐下1指，质软；阴道检查：宫口松弛，阴道内大量血块，产道无明显裂伤。,3,.,辅助检查：,急诊查血常规：白细胞 16.8*109/L；中性粒细胞 78.6%；红细胞 3.07*1012/L；血红蛋白 99g/L；血小板 163*109/L；ABO血型 AB型；RH血型 阳性；凝血常规+D-二聚体：凝血酶原时间12.6s，纤维蛋白原261mg/dl，D-二聚体13280ug/l。；,4,.,治疗经过,立即给予按摩子宫，并清理宫腔内积血块，约1200ml，予卡前列素氨丁三

3、醇针1ml宫颈注射，建立两路静脉通道，予催产素10iu静滴加强宫缩及羟乙基淀粉500ml静滴，嘱吸氧、生命体征监测，留置导尿，备红细胞6iu及血浆600ml,严密观察阴道出血及宫缩情况。 于9月10日共输注红细胞3.5u。 9月13日复查血常规：血红蛋白 124g/L；血小板 166*109/L；凝血常规+D-二聚体：凝血酶原时间11.6s，纤维蛋白原220mg/dl，D-二聚体1810ug/l。,5,.,教师提问,1 产后出血的原因和高危因素有哪些？ 2 说出 产后出血的诊断标准？ 3 如何正确的评估失血量？ 4 如何预防产后出血？ 5 产后处理的急救处理措施？ 6 产后出血的处理原则？ 7

4、 该患者产后出血病因是什么，针对该患者当时病情，应如何处理？。,6,.,参考答案,问题一： 产后出血的高危因素:,7,.,8,.,9,.,10,.,11,.,12,.,13,.,14,.,15,.,问题2：子宫肌瘤FIGO分类,16,.,0型：通过一个窄柄连于子宫内膜的粘膜下肌瘤； I型：肌壁内的部分50% 2型：肌壁内的部分50% 3型：完全不在宫腔内，但与内膜紧邻。 4型：肌壁间肌瘤，完全在肌层内，既没有向浆膜层也没有向内膜扩展； 5-7型：浆膜下肌瘤，5型肌层的扩展50%,6型肌层扩展50%，7型通过一个柄连于浆膜。 8型：指与子宫肌层无任何关系的肌瘤，包括宫颈部位，子宫阔韧带，圆韧带的

5、肌瘤以及“寄生性”的病变。,子宫平滑肌瘤分类（AUB-L）,17,.,粘膜下肌瘤分类,18,.,0型子宫粘膜下肌瘤,19,.,多发性肌瘤实体标本切面,20,.,红色变性 肉瘤変,肌瘤变性,21,.,脂肪样变性,22,.,问题3：鉴别诊断,妊娠子宫 卵巢肿瘤 子宫腺肌病及腺肌瘤 盆腔炎性肿块 子宫畸形,23,.,1 核磁共振（MRI）在肌瘤评估中的作用已被充分研究， 尤其是肌瘤的定位.计数及粘膜下穿透的程度，与阴道 超声及宫腔镜相比，它是最可靠的评估方法。术中设 计子宫切口及手术步骤。但费用贵。 2 B超检查：常用检查方法，费用便宜。,问题4：核磁共振（MRI）肌瘤的检查优势,24,.,MRI子

6、宫肌瘤图片,25,.,B超子宫肌瘤图片,26,.,问题5：特殊类型子宫肌瘤术中注意点,27,.,子宫阔韧带肌瘤位于盆腔腹膜之外，对盆腔解剖影响较大。 关键在于预防术中输尿管和盆底血管的损伤及减少出血。,子宫阔韧带肌瘤,28,.,镜下辨认输尿管走向，分辨输尿管与大血管,29,.,暴露阔韧带肌瘤,30,.,打垂体后叶素减少术中出血,31,.,切口选择远离输尿管,32,.,剔除肌瘤,33,.,瘤蒂电凝止血,34,.,缝合瘤腔,35,.,阔韧带肌瘤手术过程,36,.,宫颈肌瘤生长于宫颈部，是子宫肌瘤的特殊类型，紧靠周围血管、输尿管、膀胱或直肠等重要脏器，增加手术难度和并发症的发生率,宫颈肌瘤,37,.

7、,操作技巧： 充分暴露宫颈切口 检查输尿管走向 快速缝合，分层缝合关闭死腔，防止深部血肿形成 有效缝合和止血技术是宫颈巨大肌瘤剥除术成功的关键,宫颈肌瘤,38,.,宫颈前叶肌瘤,39,.,打开膀胱反折腹膜，下推膀胱,40,.,全层缝合宫颈组织,41,.,对于相对大的或位置较深的宫角部位的肌瘤。腹腔镜子宫肌瘤剔除术难度大，需要掌握有效 的止血方法与娴熟的镜下缝合技术 尤其注意切开、缝合时避免损伤输卵管间质部,子宫角部肌瘤,42,.,宫角肌瘤，关键是重塑子宫,43,.,问题6:子宫肌瘤治疗方法有哪些,44,.,期待治疗 药物治疗 手术治疗,子 宫肌瘤的治疗,45,.,46,.,适用于症状轻，近绝经期或全身情况不宜手术患者,GNRHa,米非司酮,中药,雄激素,药物治疗,47,.,48,.,子宫肌瘤挖除术 子宫切除术 子宫动脉栓塞术,手术方式,49,.,50,.,51,.,52,.,53,.,问题7：该患者合适的治疗方案,患者年轻，有生育要求， 有