心内科常用技术操作规程

1、主动脉球囊反搏术【适应症】 急性心肌梗死(AMI)合并心力衰竭和(或)心源性休克急性心肌梗死合并室间隔穿孔、严重乳头肌功能障碍药物治疗难以控制的不稳定性心绞痛行经皮冠状动脉成形术(PTCA)的高风险病人心肌梗死后或心肌缺血引发的顽固性心律失常【禁忌证】 1主动脉瓣关闭不全。 2胸主动脉瘤、主动脉夹层。 3周围血管病变 （导管插入有困难者）。 4不可逆的脑损害及晚期心脏病无手术适应证者。 5心脏已停搏、心室颤动及严重低血压，经药物治疗后收缩压仍110/ rain时球囊泵频率可降压12（即2次心跳反搏1次）。 4药物辅助治疗及 护理应注 意补 充血 容量 ，继 续应 用皿 管活性药物。肝素 静 脉

2、 滴注 700 l000U/h（需监 测 aPTT，调 整 熙素剂 量 ，使 aPTT维 持在 对 照 值 1.52倍 ）；或用 低分 子肝 素，每12h皮下注射1次。严密观察各项生命特征和血 流动力学参数，神智状态、尿量、血气、下肢循环及足背动脉搏动。 【并发瘫及其预防和治疗】 1肢端缺血 缺血通常由于血栓脱落、球囊导管阻塞和周围血栓形成所致。 表现 下肢 疼痛、变凉、苍 白，足背动脉和胫后动脉搏动消失。发现缺m表现须及时 处理，拔出球囊导管 （必要时换至另侧血管），取蹦血栓或栓子或行血管重建术。预 防血栓的发生主要在于使用适量肝素抗凝，拔出导管时局部喷出少量斑液。 2血栓形成和栓塞 可栓塞

3、肾动脉、脑血管、肠系膜动脉和周围动脉。血栓 形成 或栓 塞可 能是 导管血凝 块直 接播 散的结果，适当的肝素化可减少或预防这一 并发症。球囊导管在动脉 内必须始终处于搏动状态，停止反搏剡应立即拔除导管。 其治疗取决于栓塞的部位及临床表现，必要时须拔出反搏导管。 3动脉损伤或穿孔 在导管插入过程中必须轻柔操作，以预防萁发生。 4主动脉夹层可表现背痛、左右侧肢体脉搏和皿压不对称、肾功能减退、胸 痛加 剧或神经 系统症状 。症 状体 征经 常不典型，临床上有时难以确定。如在插管 过程 中遇 到阻力，应怀 疑此 并发症。如临床 表现 及X线透 视所 见怀 疑反搏导管在 主动脉 内膜下层，应立即停止反

4、搏，拔除导管，并给予相应治疗。为预防萁发生，导 管插 入 时遇 有 阻力切不可 强行 推送 ，应 在 引导钢 丝 引导 并在X线透视 下推送导 管。 5感染 插管操作中注意无菌操作，插管部位每天换药，观察伤 口，反搏时间 较长者，应用抗生素预防感染。 6出血、血肿 可局部压迫，并注意肝素剂量和血小板计数。 7血小板减少症 与反搏时间有关，停止反搏后多可恢复至正常，除j艮蔓盘 严重，否则不必输皿小板。股动脉穿刺置管术【适应证】 经动脉途径进行的各项导管检查及治疗。 【禁忌证】 1穿刺部位感染。 2穿刺置管处血管闭塞或严重病变。 3其他禁忌证分别见各项导管检查和治疗。 【操作方法和程序】 1基本操

5、作方法 (1)局部消毒：采用碘伏消毒局部皮肤。 (2)局部麻醉：采用2%的利多卡因溶液进行局部麻醉。 (3)穿刺和置管。 2动脉穿刺和置管 穿刺点的选择：选择搏动最强侧的股动脉作为血管入路。如果两侧腹股沟 处股动脉搏动相当，则一般选择右侧股动脉。如果股动脉在l周内曾被穿刺过，最 好使用对侧股动脉。穿刺点应选择在股横纹下方约2cm处，股动脉搏动正下方。 采用2%利多卡因局部浸润麻醉。先在皮内注射形成皮丘，然后沿穿刺方 向进穿刺针，估计到达股动脉深度后，在其周围进行浸润麻醉。每次注药前先回抽 注射器，证实无回血后再行注入。以后边退针边注入，以逐层麻醉皮下组织。 左手三个手指保持一条直线置于穿刺点上

6、方股动脉搏动最明显处，穿刺针 与皮肤成30。45。角，中空穿刺针斜面向上进针，当持针手感觉到明显的动脉搏动 时，即可刺破蛊管，觅搏动性盥流从穿刺针喷出，缓慢送入导引钢丝，退出穿刺针， 盐水纱布擦拭导引钢丝，沿导引钢丝送入动脉鞘。肝素盐水冲洗鞘管。 【并发症】 (1)出皿与血肿。 (2)感染：穿刺点皮肤的感染会引起局部红、肿、热、痛，重度感染会导致菌血症 甚至感染性心内膜炎。患者会出现发热、寒战及相应的心脏体征。 (3)血管损伤。 动脉夹层 血管破裂：包括动脉主支（髂动脉、腹主动脉）及其分支的破裂。患者会出现 腹腔及盆腔内出血及血肿，严重时哥导致失撒性休克。 假性动脉瘤：血肿在动脉穿刺处与动脉腔

7、相通，收缩期血液嘲管腔流入血肿 腔内，舒张期皿液自血肿腔流入动脉腔内。穿刺部位可以触及搏动性肿块，听诊W 以闻及明显的血管杂音，血管超声多普勒检查可以确诊。 深静脉穿刺置管术【适应证】 经动脉途径进行的各项导管检查及治疗。 【禁忌证】 1穿刺部位感染。 2穿刺置管处血管闭塞或严重病变。 3其他禁忌证分别见各项导管检查和治疗。 【操作方法和程序】 1基本操作方法 (1)局部消毒：采用碘伏消毒局部皮肤。 (2)局部麻醉：采用2%的利多卡因溶液进行局部麻醉。 (3)穿刺和置管。 2深静脉穿刺和置管 深静脉穿刺路径有多种，包括锁骨下静脉、颈内静脉、 颈外静脉、股静脉及上肢静脉 （如贵要静脉、头静脉、腋

8、静脉等）。穿刺路径的选择 无严格的限制，常取决于术者的经验和习惯，患者血管的解剖特点及特殊临床特点 如病情是否紧急、体型、体位、凝血功能、有无肺疾患等。最常选择的路径为经颈内 静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺置管。 (1)颈内静脉穿刺置管：穿刺方法如下。 患者取Trendelenburg体位 （平卧头后仰位），以伸展颈部，减少空气栓塞。 肥胖、肌肉发达或颈部较短的患者，可在其肩下放置一小枕头以伸展颈部。患者头 转向穿刺静脉对侧 （左侧）； 确定穿刺部位，必要时做好标记； 碘伏消毒后2%利多卡因局部浸润麻醉； 选择穿刺径路，常用的颈内静脉穿刺径路有前位径路、中央径路和后侧径 路。 A中央径路： 用左

9、手确定胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头及锁骨所形成的三角，触摸颈动脉搏 动并在穿刺时固定皮肤。 先用注射器接2024G针头定位颈内静脉，以减少误穿颈动脉和定位困难时的组织损伤。将针头置于前述三角的顶端，与皮肤成35。45。角向同侧乳头方向 进针。如未回抽到静脉血，可将针头向外转或与中线呈平行方向进针。 定位成功后，将注射器接3英寸长的18G薄壁静脉穿刺针，沿定位方向在持 续负压吸引下进针，抽吸到通畅的静脉回血后，移去注射器。此时应注意迅速用手 指堵住穿刺针尾部，以防空气栓塞。 经穿刺针置入45cm长的J形头导引钢丝，导丝应在无阻力的情况下置入。 导丝置入后推出穿刺针。固定导丝位置并注意患者心律变化，因

10、为导丝置人过深 会进入右心室刺激右心室壁，导致室性期前收缩或短阵室速。此时将导丝退出少 许即可，一般不须给抗心律失常药物。 用11号刀片在导丝进入皮肤处做一小切口。 沿导丝置人鞘管。注意保持导丝的末端始终露出于鞘管。 退出导丝，用注射器抽吸回血后，用肝素盐水冲洗鞘管。 可用缝线将鞘管固定于皮肤。 如无透视帮助，置管后常规摄胸片确定鞘管位置。 B前位径路： 用左手在甲状软骨水平、胸锁乳突肌前缘触摸颈动脉搏动，并在穿刺时固定皮 肤。 用注射器接小号针头(2022G)定位颈内静脉，在颈动脉搏动的外侧0.5 1.0cm，与皮肤成30。角，针尖指向乳头方向进针。 定位穿刺成功后，将注射器接18G薄壁静脉

11、穿刺针，沿与定位针相同的方向， 在持续负压吸引下缓慢进针，深度一般为4cm，如果进针时未吸到回血，可将穿刺 针缓慢后退，调整方向后再缓慢进针。 送人导丝及鞘管方法同“中央径路”。 C后位径路： 定位胸锁乳突肌后缘。 用注射器接小号针头(2022G)定位颈内静脉，在胸锁乳突肌后缘、锁骨上 5cm处 （或颈外静脉与胸锁乳突肌交点的上方）进针，针尖向前指向胸骨上切迹，并 与矢状面和水平面成30。45。角。如未抽到回血，可稍向前或向后调整穿刺针方 向后在进针。 定位穿刺成功后，将注射器接18G薄壁静脉穿刺针，沿与定位针相同的方向， 在持续负压吸引下缓慢进针，深度一般不超过57cm，如果进针时未吸到回血

12、， 可将穿刺针缓慢后退，调整方向后再缓慢进针，有时在针头回撤时也可能进入颈内 静脉。 送入导丝及鞘管方法同“中央径路”。 (2)锁骨下静脉穿刺置管：穿刺方法如下： 患者取15。250角头低仰融位或平卧位，头部偏向操作对侧。嘱患者两扇 放松，充分外展，必要时可去枕，将两肩胛之阅垫高，或嘱患者取向后垂头仰卧位。 用碘伏消毒胸部前面上至下颌骨下缘，下至乳头水平，肩部及上臂前厦均应 包括在内。此消毒范围适用于一侧穿刺不成功可换至对侧，锁骨下静脉穿刺不成 功可换为颈内静脉穿刺。 确定穿刺点：沿锁骨由内向外走行有一自然弯曲点，此转弯处可作为体表标 志，其下I-2cm即为穿刺点。 2%利多卡因局部浸润麻醉。

13、 将非持针手拇指按在锁骨下缘以固定穿刺部位皮肤，示指放于胸骨上窝作 方向指示。 从定位点穿刺皮肤，针尖指向胸骨上窝方向，穿刺针与胸廓呈15。300角， 持续负压吸引下沿锁骨下后缘缓慢进针，密切注意有无回血。如估计针尖已接近 锁骨下静脉，但未见回血，则须将穿刺针尖退至皮下，向上或向下调整穿刺方向，重 复操作。 一旦有淄血，应立即停止移动，固定穿刺针，拔下注射器，从流出血液的颜色 和速度判断是否为静脉血。确认后放入导引钢丝 （若有X线，应荐次确认导丝在 静脉系统或右心房或右心室内），拔出穿刺针，用刀片在穿刺部位皮肤作一小切舀， 置入扩张管和鞘管，将导引钢丝连同扩张管一并拔出，固定鞘管。 肝素盐水冲

14、洗鞘管。 如果没有X线透视，应拍胸片确认鞘管位置。 (3)股静脉穿刺术：经股静脉穿刺插管适于操作或留置时间较短的心导管术， 穿刺较为容易，严重并发症少。穿刺方法如下。 患者取仰卧位，大腿稍外展、外旋。 碘伏消毒双侧腹股沟区，上至脐水平，下至膝盖，两侧至腋中线，以便在一侧 穿刺不成功后改穿另一侧。 触摸股动脉搏动，在股动脉内侧1cm、腹股沟韧带下23cm处作为股静 脉穿刺部位。 2%利多卡因局部浸润麻醉。在穿刺点皮肤做一小切口，并可适当进行钝性分离。 左手示指及中指触及股动脉搏动，选用16-，18G穿刺针，尾部接带有生理 盐水的注射器，针尖斜面向上，以与皮肤呈30。-45。角刺入皮肤，持续保持负

15、压，当 穿刺针进入股静脉时，注射器内可觅静脉回血。 右手撤走注射器，左手固定穿刺针并迅速用示指堵住穿刺针尾，以免出血过 多或空气吸入。 经穿刺针缓慢送入导引钢丝，有阻力时霹轻轻旋转穿刺针或调整导丝方向， 不可强力操作，必要时在X线下观察导丝位置，通常需将导丝送入15cm以上。 撤出穿刺针，沿导丝送入鞘管，注意导丝尾端应始终露出于鞘管外数厘米， 鞘管到位后，将导丝及扩张管一并退出。 肝素盐水抽吸、冲洗鞘管。 【并发症】 (1)出血与血肿： (2)感染：可以表现为穿刺部位的红、肿、热、痛，严重时会出现败血症。预防在 于操作过程中严格的无菌操作。 (3)血管损伤：血管破裂 ；动静脉瘘 (4)血栓及栓

16、塞 临时心脏起搏器安置术【适应症】1. 药物中毒等引起的有症状的窦性心动过缓、窦性停搏等。2. 可逆性的或一过性的房室传导阻滞或室内三分支阻滞伴有阿-斯综合症或类似晕厥发作。3. 保护性起搏，用于潜在性窦性心动过缓或房室阻滞须做大手术或分娩者。4. 尖端扭转型室性心动过速，协同药物治疗。【治疗操作】1. 采用经皮股静脉或锁骨下静脉穿刺的方法，在X线透视下，将起搏导管置入右心室心尖部。2. 确认电极导管接触右心尖满意后，测定起搏阈值小于1V，将导管的尾部与起搏器连接，以3倍阈值电压行按需起搏。3. 将静脉鞘退出皮肤外，穿刺处缝一针或以消毒胶布固定导管，加压包扎。【术后处理】1. 患肢制动，平卧位

17、或左侧卧位。2. 心电图监测起搏和按需功能。3. 预防性应用抗生素。4. 临时起搏器放置一般不超过7天。【并发症】1. 穿刺部位局部出血和血肿，予加压包扎。2. 近期阈值增高或感知不足，可提高输出电压，调整感知灵敏度。3. 导管移位，应在X线和心电监测下渐退导管，重新调整导管位置。同时做好心包穿刺的准备，必要时行手术修补。4. 穿刺部位局部或经导管引起全身感染，使用合适抗生素，尽早撤出电极导管。胸腔穿刺术【适应症】（一）术前准备1.术前患者应进行胸部x线和超声波检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并标上穿刺记号。2.器械与药物：无菌胸腔穿刺包（内装有穿刺针、注射器

18、及针头、血管钳；洞巾、玻璃接头及橡皮管、试管、清洁盘及纱布等），消毒手套，抗凝剂，量筒，容器，12普鲁卡因等。（二）操作方法1.体位 患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂（图13-1-1 13-1-2）2.穿刺部位 选择叩诊实音、呼吸音消失的部位作为穿刺点，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第79肋间；或采用超声波检查所定之点。3.操作步骤（1）穿刺点局部常规消毒，术者戴消毒手套，铺洞巾，用12普鲁卡因逐层麻醉至胸膜。（2）检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。（3）术者左手固定穿刺点皮肤，右手持

19、穿刺针沿肋骨上缘缓慢刺入至阻力突然消失，将注射器接上，松开血管钳，抽吸胸液，助手协助用血管钳固定穿刺针，并配合松开或夹紧乳胶管。（4）需向胸腔内注药时，在抽液后将稀释好的药液通过乳胶管注入。（5）穿刺完毕，拔出穿刺针，盖以无菌棉球及纱布，用胶布固定。（6）抽出的胸液，根据病情需要分别送检。1.抽吸液体时不可过快、过多，第一次抽吸液量不超过700ml，以后每次一般不超过1000ml。2.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。3.穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时，立即停止操作并给予适当处理。4.抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。心包穿刺术（一）术前准备1.术前对患者询问病史、体格检查