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文档简介

1、a,1,血液净化病历书写,a,2,书写病历重要性,是病情观察的真实记录; 真实反映患者病情,是医疗护理质量、学术水平、管理水平的体现; 通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护理工作中职业行为; 涉及医疗纠纷时,是帮助判定法律责任的重要依据; 在医疗保险中,是相关医疗付费的依据。,a,3,病历书写的原则,客观 尊重事实 真实 实事求是 准确 准确无误 及时 及时到位 完整 完整无缺,a,4,病历书写要求,病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理人员审阅、修改并签名 按照规定的内容和格式书写,不得擅自更改项目或颠倒顺序 使用中文和医学用语,数字一律用

2、阿拉伯数字书写 表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼要、语句通顺、标点正确、不可涂改 要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 项目填写齐全,在规定的时间内完成,a,5,病历保管,具有法律依据文件,严格妥善保管,不得随意处理。 避免潮湿处存放,防止文件毁坏。 文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等,重新转抄。 不得外借复印,尤其出现医疗纠纷病历。,a,6,血液透析病历内容,病历首页 透析病历 病程记录 透析记录单 化验记录 用药记录 知情同意书,a,7,血液透析病历内容,一般资料 主述 现病史 既往史 查体 诊断及医师签名,a,8,血液透析病程,每月一次 记录病情变化 透析处方调整 透析充分性评估 特殊化

3、验、检查结果分析 主要用药情况,a,9,血液透析记录单内容,血液透析治疗记录单 一般资料 主要诊断 血液净化类型:时间、治疗模式 血管通路:临时、长期 透析机型、透析器选择 医嘱 抗凝剂 参数设定 治疗、护理记录 透析小结,a,10,血液净化医生记录内容,病人一般资料 透析模式 、时间、脱水量 抗凝剂 透前血压、脉搏 药物医嘱,a,11,血液透析护理记录内容,肝素余量 透析液温度 电导度 生命体征 临床表现 处理 签名,时间 血流量 动脉压 静脉压 跨膜压 超滤率 已脱水量,内瘘穿刺 冲洗管路 下机拔针 透析小结,a,12,血液透析文书内容,床旁血滤医生治疗医嘱单 一般资料 主要诊断 血液净化类型:时间、治疗模式 血管通路:临时、长期 滤器选择 置换液配方 抗凝剂 参数设定 补充说明,a,13,血液透析文书内容,床旁血滤护理治疗记录 时间 生命体征 治疗

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