临床路径培训课件

1、1,临床路径应用现状与关键环节,华中科技大学同济医学院 医院管理与发展研究中心 陶红兵 联系电话E-mail:hhbtao,2,内 容,医疗质量的现状与缺陷,临床路径在医疗管理中的作用与试点工作,临床路径管理的关键环节,典型案例分析济宁医学院附属医院,一,二,三,四,3,医疗质量的内涵 指符合标准及规定、满足患者需求的程度。是患者对医疗服务的期望与患者实际接受医疗服务的比较结果。,技术质量 technology quality,非医疗技术服务质量 No technology quality,医疗质量 Medical quality,3,4,高水平的技术 传统意义上的医

2、疗质量 及时的诊断与治疗 温馨舒适的就医环境 良好的医患沟通 高品质的医疗服务 适宜的医疗价格 良好的服务态度 人性化的人文关怀,4,5,医院管理,服务质量,专业技术,要树立 立体医疗质量 概念,费用水平,人员素质,医患沟通,后勤服务,医院文化,就医环境,人事分配,设施设备,6,医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥 医疗服务过程的动态监测和督促不充分 （医疗护理的随意性太强，医疗纠纷增加） 医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学，考评指标不严格,6,我国医疗质量管理存在的缺陷,7,在用药方面，也盲目追求高端、高价药品 (医院利益/个人回扣/学术引导) 如果仅仅控制药品比, 治疗费的上涨

3、可能成为另一个重要原因 (高端医疗器械和设备/高端治疗方案的滥用),7,我们的某些诊疗仪器使用和药物使用水平和富裕的美国同步了，可是因为医院和个人的利益，几千亿医疗费用支出部分被市场化的医疗机构浪费了 !,8,缺乏权威的医疗服务计划体系规范医疗行为，容易导致医疗护理的随意性，医疗处置中的重要步骤被遗忘或被忽视或没被执行 缺乏一个以循证医学为基础的处置标准，使医疗质量难以保证，评价和费用控制缺乏依据 医师之间、医护之间和医患之间缺乏足够的交流与合作,8,医疗质量缺陷的原因,9,医院和政府需要探索,如何保证 控制不合理医疗费用增长的同时 促进医疗质量持续改进,10,内 容,医疗质量的现状与缺陷,临

4、床路径在医疗管理中的作用与试点工作,临床路径管理的关键环节,典型案例分析济宁医学院附属医院,一,二,三,四,11,20世纪80年代中期，美国政府为了提高卫生资源的利用效率，对政府支付的老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗补助（Medicaid）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPS） 。,该制度下，同一种DRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时，医院才能盈利。,临床路径的起源与发展,12,在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（the New E

5、ngland Medical Center, NEMC）的护士Karen Zander 和她的助手们运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理。,结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。,13,临床路径的概念,临床路径是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。,14,医生甲,医生乙,医生丙,病 人,甲诊治方案,乙诊治方案,丙诊治方案,

6、医 院 质 控 组 织,现行诊治和临床路径的差异,15,现行诊治和临床路径的差异,医生甲,医生乙,医生丙,病 人,临 床 路 径 方 案,医 院 质 控 组 织,16,临床路径是医疗模式的革新,传统的医疗模式是每一位医师根据自己的“路径”进行临床工作，产生不同的结果，通常由医务部门或质量管理委员会评估，由于没有统一的标准，难以保证评价的客观公正有效，医疗质量也难以改进。 临床路径是综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径，要求大量尽量依据此标准路径开着呢医疗工作，产生一个结果，最后由临床路径评价小组依据标准路径进行监督、检查。由于标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化。变异需要依据，不能随意

7、变异。,17,此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻持续质量改进 （CQI），又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径（Clinical Pathways）。 在美国，临床路径的产生和发展经历了将近20年的时间，由于施行临床路径能确实有效的控制医疗费用及改善医疗品质，所以在最近的5年中得到更广泛的普及，被应用于各级各类健康服务机构。,18,欧洲路径协会(The European Pathway Association，EPH) 调查，评估了在2004-2005年间应用CP的患者占总患者比例： 在美国、新加坡、爱沙尼亚为21一40； 在澳

8、大利亚、加拿大、英格兰为11一15； 在奥地利、沙特阿拉伯、苏格兰、威尔士为6一10； 在比利时、丹麦、德国、意大利、新西兰、荷兰、斯洛文尼亚、西班牙、瑞士为1一5。,19,台湾在1995年推行了健康保险制度， 病人医疗费用由按服务量计费(按量计酬制)的方式计算支付,转为总额支付制度,最后建立按件计酬制。 医疗机构要在市场经济的竞争中得到生存，就需要提高医院的运营效率，减少医疗资源的浪费，维持优秀的照顾品质。因此临床路径模式在台湾已开展起来，34年的时间中都取得了很好的效果。,我国临床路径探索与实施现状,20,2001以后,北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院也开展了部分病种临床

9、路径的研究和试点工作。 特别是随着医疗费用的支付制度改革以及卫生部的管理相关工作的部署后，临床路径作为一种新型有效的医疗质量管理方法正受到医院管理者的广泛关注。,21,2003年以来我国不同区域开展临床路径工作的医院分布,22,2003年以来实施30个病种以上的医院分布情况,实施临床路径管理的作用 -1,提高医疗质量 规范各项临床诊疗护理手段，使患者得到最佳方案的治疗和护理照顾； 界定标准住院日，缩短平均住院日；缓解住院难 减少治疗上不必要的差异；有利于宏观控制管理 通过多中心变异分析，促进医疗质量持续改进。,实施临床路径管理的作用 -2,控制医疗成本过快上涨 为医疗机构医疗成本核算提供客观的

10、依据； 减少不必要的医疗行为,控制病人就医成本上涨； 减少医务人员时间与劳动的浪费,提高工作效率； 减少住院天数及住院治疗总费用,降低医疗成本,促进医院医疗资源的有效利用。,实施临床路径管理的作用 -3,提高医院管理水平 促进医院内各行政和辅助检查部门、各临床专业人员的沟通合作，培养医护人员的自律性； 加强医院对DRG病种质量的管理职能； 通过总结个案差异，及时发现住院管理系统的不足，有利于工作改进。,实施临床路径管理的作用 -4,提高患者满意度 通过实施临床路径管理，加强对患者及其家庭成员的告知与沟通，患者及家属可以预知所接受的医疗照顾，主动配合并参与临床治疗与护理，增加住院满意度。 降低医

11、疗成本，减少相关费用，增加临床疗效，提高住院患者的疗效满意度。 协调医疗需求、经济费用和患者满意度的矛盾。,27,促进沟通，增加合作与交流 临床路径明确规定了各部门的工作内容和衔接方式，增加了医患之间、医护之间、医医之间以及护护之间的沟通与交流，强调持续性医疗照护和医务人员之间的无障碍沟通，促进医疗团队内成员的合作无间。 通过临床路径，加强了医务人员与患者的沟通，使患者自己预先知道住院时间、诊疗内容、费用和出院后康复计划等详细情况，促进患者自我管理，调动了患者积极性和与主动性。,实施临床路径管理的作用 -5,促进医疗事业可持续发展 通过监测、评价和总结不同患者的诊疗差异，及时发现诊疗活动和医院

12、管理中的薄弱环节，不断完善临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性。 逐步建立临床路径管理制度、质量评估和持续改进体系及其有效的工作模式和运行机制，促进医疗机构的可持续发展。 保险机构支持，提高医院社会效益和经济效益。,门诊病历,门诊检查,门诊治疗,复诊病历,门 诊,复诊,患者一般资料,手术,病史、体检,术前评估,药 物,入路径标准,选择治疗方案,出院标准,变异及原因分析,诊断,标准住院流程,临床路径表单,出院,临床路径的内容：住院流程表单,30,总的说来，临床的路径实施可以使多方受益,对主治及以上医师而言 大部分病例纳入临床路径进行集中管理，可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症，促进自身

13、业务水平的提高。 对住院医师而言 可为临床训练的教学指引，更快的掌握诊疗流程和规范。 对护理人员而言 可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务及愈后，使护理活动更具规范性。 对患者而言 可得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症,31,目前我国医院实施临床路径的必要性 医疗保险支付制度改革的需要 医院改革的需要（2009年公立医院改革问题） 医疗质量持续改进的需要 诊疗项目的科学、适宜，相关人员的沟通 医疗风险防范的需要 医院医疗资源有效利用的需要 医疗费用管理的需要（成本控制、不合理的费用控制） 随着卫生体制改革的深入、医疗市场竞争的激化,以及医疗保险的改革，要求医院

14、建立科学的医院质量管理模式,31,陈竺、晓伟部长重要批示 陈竺部长： 制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定临床路径规范框架的条件和时机已经成熟。 晓伟副部长：临床路径“提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关成败，事关大局。” 医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排 公立医院改革工作安排明确提出：制定100种常见疾病临床路径并在全国50家医院开展试点工作 全国临床路径管理试点工作会议 晓伟副部长：医院管理的第三次浪潮,领导高度重视,临床路径试点工作情况,卫生部工作部署情况 制定下发工作,确定100个常见病种,确定临床路径制定原则,指定起草单位，编写征求意见稿,向全国征求修改意见,

15、成立卫生部临床路径 技术审核专家委员会,确定审核、定稿程序,审核、定稿、下发临床路径,遴选试点医院开展试点工作,制定下发22个专业112个病种的临床路径,试点工作目标 16个省（市），86家医院，112个病种 试点医院遴选原则： 东中西部，三级和二级医院，工作基础，有较高的积极性 16个公立医院改革国家重点联系城市 组织管理 卫生部和省级卫生行政部门 临床路径技术审核专家组 各试点医院及试点科室 实施步骤 启动、实施、中期评估、总结,管理试点工作,成立卫生部临床路径技术审核专家委员会,10位中国工程院及科学院院士 22个临床专家组 1个综合组 护理专业组,制定,编制,试点、培训,评估,试点、反

16、馈,自查,总结经验 不断推进,20102011年,卫生行政部门,试点医院,临床路径管理试点工作组织管理示意图,38,内 容,医疗质量的现状与缺陷,临床路径在医疗管理中的作用与试点工作,临床路径管理的关键环节,典型案例分析济宁医学院附属医院,一,二,三,四,39,临床路径管理的流程,临床路径制定阶段,评价改进阶段,计划准备阶段,临床路径实施阶段,1,2,3,4,40,在临床路径管理工作的各个阶段中，涉及到多个关键的环节，这些关键环节是整个管理工作的枢纽，如何处理、协调好这些关键环节，关系到临床路径管理试点工作成效，因此，控制好关键环节成为临床路径试点医院的工作重点。 不同阶段中主要的关键环节有哪

17、些？ 如何控制好这些关键环节？,41,主要关键环节的控制,1.可行性分析 2.组织管理 3.病种选择 4.文本制定 5.培训计划 6.评估方案,变异分析与控制,1.评估主体 2.评估内容 3.反馈与改进,42,时间(3个月总结一次）,品质,43,一、计划准备阶段,计划（Planing)是指根据医院内外部的实际情况，权衡客观需要的主观可能，通过科学地预测，提出在未来一定时期内医院所要达到的目标以及实现目标的方法、途径。 计划的作用： 弥补不肯定性和变化带来的问题 有利于管理人员把注意力集中于目标 有利于更经济地进行管理 有利于控制,44,5W1H,What-临床路径的实施 Why-明确目标（提高

18、医疗质量、降低风险、提高效率 控制不合理费用） When-时间（具体工作时间表） Where-医院临床路径试点科室和主要参与的职能部门 Who-管理者、医护人员、明确职责 How-实施方案（病种选择-文本制定-变异分析-评价与反馈）,45,计划准备阶段的关键环节,评估反馈后,46,（一）临床路径的可行性分析,国家,医院,科室,宏观卫生政策,1.领导发展思路 2.动态质量监管 3.激励机制 信息系统 5. 成本控制,1.科室软硬件环境 2.科室主任领导力 3.科室成员技术水平 4.科室部门配合程度,48,临床路径试点专业科室应具备的条件,（1）试点专业科室对于开展试点工作有较高积极性 （2）试点

19、专业科室管理水平较高，有开展临床路径或 病种质量管理工作经验或曾开展相关研究； （3）试点专业科室医疗服务水平应在本地区处于领先 地位，专科医院选择的试点专业应与本院专科特 色相符； （4）试点专业科室满足承担试点工作所需其他条件 临床路径管理试点工作方案,49,（二）病种选择,遵循的原则有： （1）常见病、多发病； （2）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用 相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少； （3）结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经 制定临床路径推荐参考文本的病种。,50,例如：,结节性甲状腺肿瘤切除术 正常剖腹产手术 自然分娩护理路径 髋关节置换术 小儿疝气手术 白内障手

20、术 ,51,（三）临床路径的文本开发,临床路径文本的种类 医师版临床路径文本 患者版临床路径文本,52,文本开发的误区：,53,医师版临床路径表是用于明确医师在临床路径诊疗过程中的诊疗项目和诊疗时间顺序的表单，是一个指导性的文本，同时也是评价临床路径实施效果和进行变异研究的依据。,医师版临床路径文本,54,医师版本临床路径表包括以下内容 病情评估，包括医疗、护理、麻醉评估和会诊 检查和化验 医疗措施； 治疗和护理；,55,活动； 饮食； 病情监测； 宣教； 出院计划； 变异记录； 治疗护理结果等内容。,56,诊疗项目是根据循证医学和医院临床经验总结制定 循证医学实践的四个步骤 ： （1）提出临

21、床问题 （2）搜索相关文献，寻找最佳证据 （3）评价证据的真实性 （4）将证据用于临床实践,医师版临床路径文本诊疗项目的确定：,57,循证医学证据,证据是循证医学的基石，证据的制作者和使用者应尽可能提供和应用当前最可靠的临床证据。 循证医学强调证据必须来源于临床试验以及对临床试验的系统评价 按照证质量和可靠程度，循证医学证据可分为以下五级： 一级证据：研究证据来源于所有设计良好的、前瞻性的随机对照研究所做出的系统评价或Meta分析，证据的可靠性最高。 二级证据：研究结果至少来自一个严格设计和实施的前瞻性分析结果，证据的可靠性较高，建议采用。,58,三级证据：证据来自设计良好的前瞻性试验研究，但

22、为非随机的，证据有一定的可靠性，可以采用。 四级证据：研究证据来源于设计良好的试验研究(非前瞻性、非随机性)，无对照组，例如系列病例研究或相关描述，证据的可靠性较差，可供参考。 五级证据：个案报道或临床总结以及专家意见。此级证据的可靠性最差，仅供参考。,59,医师版临床路径住院时间的确定：,确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间是诊疗时间标准，尽量促进每个诊疗阶段目标的完成，最终保证整体目标的完成。 不能在规定时间范围内完成的诊疗活动，需要对原因进行分析总结，是技术/管理？主观/客观？,60,通过诊疗流程法确定时间：,医疗机构应根据本机构实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程

23、需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间。,61,确定完成诊疗流程的时间，要考虑： （1）不同病种的诊疗方法和患者的情况； （2）医院多方面的实际情况，比如设备条件、技术水平、 人员配备等方面。,62,（四）临床路径的培训,临床路径是规范化、标准化的诊疗计划，涉及诸多管理和技术要点。这就要求对参与临床路径工作的相关人员进行培训。 培训是贯穿临床路径试点阶段的一项持续性的工作，根据实施前、实施中工作的需要有针对性（人员的针对性、培训内容的针对性）的进行培训。,63,培训内容主要包括： （1）临床路径基础理论、管理方法和相关制度； （2）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。 济宁医学院附属医院

24、培训计划,64,(五) 制定临床路径的评估方案,依据卫生部制定的评估方案，对临床路径的实施效果进行评估。根据评估主体（卫生部、省卫生厅、试点医院）、评估客体（不同病种）等的情况综合考虑，确定具体的评估方案。 评估时间的核定 评估指标的确立与统一 评估对象的选定,65,三、临床路径实施过程中的变异分析与质量控制,临床路径在实施阶段需要进行基线调查，目的在于收集资料，便于与临床路径实施后的效果进行纵向比较。 调查内容主要包括: 医疗机构基本情况 试点医院开展的病种 病种医疗质量的现状 病种医疗效率现状 ,66,（一）临床路径的实施流程,1.经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进

25、行临床路径的准入评估； 2.符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；,67,3.相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容； 4.经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录； 5.医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。,68,变异（Variance）是指任何病人的结果或医务人员的医疗护理行为不符合路径预期要求的

26、情况。,对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对变异记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程。,（二）变异分析与质量控制,69,变异的分类,70,临床路径变异的分析（正、负变异）,图 临床路径管理变异因果分析,变异,71,变异的处理步骤： 1. 记录 医务人员应及时将变异情况记录在变异分析表里；记录变异分析表的过程中，必须强调实事求是的科学态度，记录须真实、准确、简明扼要；经治医师应主动与责任医师、个案管理者交换意见，共同完成变异的分析及制订处理措施。,72,2交班报告 除进行必要的记录之外，应积极利用交接班，科室相关人员交换意见，让科室相关人员

27、能了解病人变异的原因，并提出解决方法。,73,3.优化改进 对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，责任医师应组织相关的专家进行重点讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见，也可以通过交班时的讨论、查阅相关文献资料探索修正变异的方法。 通过分析变异产生的原因，进行有针对性的改进，不仅可以规范医护人员的合理诊疗行为和服务意识，还可以提高医院的管理水平和系统效率，从而促进整个医院医疗质量水平和工作效率的提高。,74,四、临床路径的评估与反馈,临床路径实施效果的评估基于： （1）是否有利于目标的实现 （2）是否符合成本效益的原则 （3）实施需要的条件及这些条件是否具备等,

28、75,PDCA循环的四个阶段并非是截然分开的，而是紧密衔接连成一体，各阶段之间会存在着一定的交叉现象。在实际工作中，往往是边计划边实施边检查，边检查边总结边调整计划，也就是说，不能机械地去转动PDCA循环。,76,时间,品质,77,八个步骤为： （1）分析现状找出问题 （2）分析各种影响因素 （3）找出主要因素 （4）采取措施 （5）制定计划 （6）执行制定的措施计划 （7）检查结果 （8）标准化 遗留下来的问题转入下一个PDCA循环。,78,临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、临床路径变异的分析等。 对实施临床路径的病种进

29、行特异性评价时，侧重点会有所不同。,79,医院临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报医院临床路径领导小组。 领导小组每季度组织对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。 临床路径实施小组根据质量改进建议制定质量改进方案。,80,结 果 反 馈,反馈环节是临床路径得以不断完善的关键，反馈贯穿于临床路径实施的整个过程。 临床路径的反馈效果决定于所有医护工作者的参与度。在评价与反馈的环节上，更加强调各部门人员的互动、沟通，重视提高个人参与临床路径管理的意识，调动各方面的积极性，为临床路径文本的改进、医院管理的改进以及医院信息系统的完善提供依据。,81,内 容,医疗质量的

30、现状与缺陷,临床路径在医疗管理中的作用与试点工作,临床路径管理的关键环节,典型案例分析济宁医学院附属医院,一,二,三,四,82,典型案例分析 济宁医学院附属医院,医院简介 济宁医学院附属医院坐落在济宁市中区，是集医疗、教学、科研、预防、保健、康复于一体的省属三级甲等综合医院。 截止到09年6月底，医院占地面积达到65758平方米，医疗用房建筑面积126000平方米，开放床位1813张，一级监护病床139张，资产总额9.79亿元，医疗设备总值2.82亿元，现有70多个临床医技科室，心血管疾病研究诊疗中心、神经内科等6个专业科室为省、市级医药卫生重点学科。,83,ICU,济医附院沿革,84,心脏介入手术,85,2003年、 2009年济医有关指标对比表,济医附院沿革,86,临床路径实践历程,2004年-2005年 实施了69种单病种临床路径管理及限价收费 2006年-至今 实施了128种单病种临床路径管理及限价收费 2007年-至今 探索按病种收费 2008年-至今 建立单病种质量控制体系,87,济宁医学院附属医院 举例 单纯性或慢性阑尾炎手术治疗临床路径表（参考图表1）,88,济宁医学院附属医院 单纯性或慢性阑尾炎手术治