第四章以人为中心的健康照顾

1、第四章 以人为中心的健康照顾,Patient - centred Care,温州医学院高教研究所 王公望,内容目录 以人为中心健康照顾的指导原则 全人照顾模式 以人为中心的应诊过程 全科医疗中的伦理问题,第一节 以病人为中心健康照顾的指导原则,一、医生关注中心的转移是医学模式转变的结果 二、以病人为中心健康照顾的指导原则,一、医生关注中心的转移是医学模式转变的结果,person-centered care,生物医学模式,生心社医学模式,以人为中心,以疾病为中心,把人作为生物体进行解剖分析，力图寻求每一种疾病特定的生理、病理变化，研究相应的生物学治疗方法 以疾病为中心来解释病人的健康问题，视疾病

2、为独立于社会行为的实体 重要缺陷将疾病从病人的社会文化环境中抽离,（一）生物医学模式以疾病为中心,以疾病为中心的研究内容,系统 器官 组织 细胞 分子生物学,以疾病为中心的医疗手段,以疾病为中心的优越性,具有客观性和科学性（以生物科学为基础） 理论和方法易于掌握（简单、直观） 可得到科学方法的确认（实验室检查、活体或尸体检查） 可治愈一些致命的疾病，控制不能治愈的疾患,以疾病为中心的缺点,1、忽视了病人的需求 医师在搜索疾病证据，解释症状和体征的过程中，存在下列问题： 对病人心理和社会问题不予评价，如生命质量，社会习俗和文化 忽略病人主观感受需求，诊疗过程机械化、失人性化,2、医患关系疏远，病

3、人依从性降低 病人被动接受检查处理 医师的关注重点在于疾病的病理生理变化 对疾病的热衷和对病人的冷漠，致使医患关系疏远，必然导致病人依从性的降低 3、医师思维的局限和封闭 强调症状、体征和实验室检查的客观意义 忽略与病人密切相关的人格、个人经历、经济情况、家庭和社会支持等因素 导致促进健康的措施收效不佳,缺点续,在生物医学模式中 病人是待修理的机器 患病的部位器官是损坏的机器零件 医师是负责修理各种零部件的工程师,（二）生物-心理-社会医学模式以人为中心 （bio-psychosocial model）,20世纪中期以前，主要疾病是各种传染病和营养不良 随生物医学防治手段及公共卫生的普及，慢性

4、非传染性疾病愈来愈流行 社会变化，心理和社会压力便成为疾病和要求诊治的主要原因 生活方式和行为疾病成为人类健康的突出问题,公害、交通事故、自杀、吸毒、酗酒、饮食过度、犯罪率升高、“家庭瓦解”等，是许多心因性疾病的心理社会因素 必须把人作为生态系统的组成部分（包括自然环境和社会环境） 从生物的、心理的、社会的水平来综合考察人类的健康和疾病 采取综合的措施来防治疾病，增进人类健康。,社会现实呼唤生物-心理-社会医学模式,生物-心理-社会医学模式的理念 服务对象：包括病人、有健康问题需要帮助的人 人有自然性和社会性 人的自然性 由自然物质，如蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质等分子组成的细胞、组织、器

5、官和系统等构成 最终人又分解成这些物质回归自然 自然物构成人的微观世界（microcosmic world），可用自然科学方法研究、量化和精确测定,人的社会性 特定背景（个人背景、家庭、社区、社会） 特定的社会关系（人-人、-家庭、-社区、-社会、 -国家、-生态环境等） 特定背景和关系构成人的宏观世界，属于心理学、社会学、经济学、伦理学、法学和人类学等许多社会科学的研究范畴 社会性受法律、道德、文化、宗教、经济等众多因素的影响 是一个复杂的、多元的、难以量化的世界,人 社 心 类 会 理 学 学 学,解 微 生 生 剖 生 理 物 学 物 学 学 学,病人背景,生物医学模式 (疾病为中心),

6、生物心理社会医学模式的健康照顾 (以人为中心),生 环 社 国 社 文 家 经 态 境 会 家 区 化 庭 历,系 器 组 细 分 统 管 织 胞 子,还原论 细化（单因单果）,生 环 社 国 社 文 家 经 态 境 会 家 区 化 庭 历,生 环 社 国 社 文 家 经 态 境 会 家 区 化 庭 历,个 人,系统整体论 放大（多因多果）, 整合 ,人存在于自然和社会所组成的生态系统中，处于宏观世界和微观世界的焦点 两个世界相互联系、作用；两者都影响健康 人类有共同的自然性和社会性规律，但作为个体存在的人又有其独特的个性，这是人的宏观世界和微观世界共同作用所产生的 个性也是影响人健康的重要因

7、素,进入病人的世界，了解人的个性 以人为中心的基本点,案例 40岁男，反复发作性头疼一年 疼痛为双侧颞部钝痛，无明显诱因，可持续数小时，休息症状缓解，常有疲乏无力 查体无异常 专科医师诊断：紧张性头痛 处理：镇静止痛 疗效：不满意,求助全科医师，用生心社医学模式进行处理： 1、了解患者背景 售货员，与老板经常吵架（社会） 结婚16年，夫妻常吵架；一女儿15岁上中学（家庭） 20年烟龄，30支/天；每日白酒半斤或啤酒2瓶（个人） 2、生心社医学模式诊断： 紧张性头痛 吸烟者、酗酒者 工作压力承受者；夫妻关系紧张,3、全科医师处理原则： 治疗头痛（廉价、有效） 紧张性头痛的原因工作压力？夫妻吵架？

8、 夫妻不和的原因 吸烟？酗酒？经济压力？ 与老板吵架的原因 酗酒？其他？ 指导、帮助，有的放矢消除/缓解夫妻不和、劳资矛盾以及吸烟、酗酒等影响健康的心理和社会问题,生物心理社会医学模式以人为中心,从生物学、心理学和社会学的角度来分析和处理病人的健康问题 其哲学基础是系统论、整体综合方法 以人的整体健康为最终目标，疾病是病人的一部分而并非全部 病人的需求和期望与生理疾病同等重要,实例 ( Engel,1980 ) 一19岁女孩，打篮球损伤膝部 住院手术很成功 出院后随访，发现患者虚弱 腿部肌肉严重萎缩，有心慌、出汗、膝部疼痛 医生建议她不要过早锻炼 病人十分失落,社区,家庭,医师病人,矛盾、交流

9、障碍,焦虑,医疗资源启动,个人,生活计划被打乱、行动不便、 疼痛、气愤、焦虑、不遵医嘱,神经系统,神经系统过度活跃,器官或器官系统,心动过速、出汗、体重减轻,组织,细胞,分子,关节损伤、肌肉萎缩,损伤反应,膝部损伤,事件,系统层次,系统变化(1),社区,家庭,医师病人,交流畅通，建立治疗关系,焦虑解除、增加了理解,康复资源运作,个人,眼光放远，调整生活目标， 恢复了自尊心,神经系统,恢复正常状态,器官或器官系统,恢复了正常体重和心率、 恢复了膝部功能,组织,细胞,分子,膝关节修复、肌肉力量恢复,形态和功能恢复,建立治疗关系,事件,系统层次,系统变化(2),二、以病人为中心照顾的6条指导原则 关

10、注病人，胜于关注疾病 重视家庭与健康的相互影响 突出社区为基础的服务 把握临床预防服务的优势 发挥团队合作的作用 维护病人的尊严，尊重病人的权利。,以病人为中心的临床诊疗模式 （强调医患互动）,病人陈述其健康问题 ,医生了解两类同等重要的事项,躯体的事项： 病史 查体 实验室检查 鉴别诊断 ,诊断+治疗,心理社会事项及其背景： 情感 恐惧、担忧 期望 了解病患体验,整体评价与干预计划, ,与病人协商,为旧模式固有的 为新模式补充的,以人为中心的诊疗模式注意要点 接纳所有的服务对象，对其进行首次评价处理 （全科医生的岗位任务决定工作态度与价值观） 其中大部分是常见健康问题（包括疾病与症状），不一

11、定是疾病，疑难危重很少 全科医生对病人的不同需求必须保持高度敏感， 才可能适当回应，并制定诊疗计划。 1、无疾病时：理解病人疾患与苦恼并做出适当处置 2、未分化时：识别问题、预防性干预，使“健康疾病”逆转 3、慢病确诊时：个体化管理，提高遵医性、“最佳平衡状态”,第二节 全人照顾模式,一、生物医学评价解决躯体问题 二、心理学评价关注心理需求和社会状况 三、家庭评价关注病患与家庭间的相互影响 四、提供人性化照顾,一、生物医学评价解决躯体问题 生物医学评价是全人照顾模式首要任务 即使躯体症状可能由“心理因素”引起，也应首先排除躯体问题 二、心理学评价关注心理需求和社会状况 全面地了解患者 理解病患

12、对患者的意义,全人照顾模式,案例一： 一位45岁的男性，患糖尿病5年 一直在一家大医院的内分泌科门诊进行治疗 数种口服降糖药同时合用，且已用至最大剂量 血糖控制仍不理想 专科医师：建议改用胰岛素治疗 患者：不仅不愿接受，而且极不高兴，并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不理想,转机 经人介绍他结识了一位全科医生 该医生了解他糖尿病治疗情况和血糖水平后 处理策略 虽然同意专科医师使用胰岛素治疗的意见 但首先鼓励患者讲述糖尿病对他的生活、工作和心理方面的影响，以及他对胰岛素治疗的看法,患者自幼家贫 靠自己奋斗已成为外企管理人员，事业颇有成就，患者自己也十分珍惜 患糖尿病对他打击很大 担心影响前途,他

13、觉得医师建议他胰岛素治疗 可能自己的病情严重 可能无法胜任目前的工作 感到恐惧、焦虑,担心,全科医生向患者耐心解释病情 介绍使用胰岛素的利弊，对患者生活和工作可能产生的影响 患者消除对病情、胰岛素治疗的消极观念 与医师商讨胰岛素治疗方案 选择白天服药，睡前皮下注射中效胰岛素 血糖得到较好控制，患者也恢复自信,数次交流后,全科医师的“病人”范畴,三种情况可以单独、同时、交替存在,区分“疾病”、“病患”、“患病”的概念 Disease“疾病” 医学术语，指可以判明的人体生物学异常情况 可从体格检查、化验或其他特殊检查确定 Illness“病患” 有病的感觉，自我感觉有病 可能确实有病，也可心理或社

14、会方面失调 Sickness“患病” 指一种社会地位或状态 即他人（社会）知道此人现在处于不健康状态,病例,一位早期肝癌患者，可以说是有严重的“疾病” 但他自己并无明显不适，无“病患” 因而未就医，别人也不知情，就没有人知道他“患病” 他也不被视为“病人” 一旦癌症进展，出现症状（病患）而就医 确诊为肝癌（疾病） 大家知道他“患病”了,生物医学模式强调“疾病” 生物-心理-社会医学模式则强调以“病人为中心” 对三种情况同等对待，应当具有三种眼光 用显微镜检查病人身体器官上可能的病灶 用肉眼审视目前的病人，了解其患病的体验 用望远镜观察病人的身后，了解其社会背景情况,Disease（疾病：生物学

15、异常） Illness （病患：有病的感觉） Sickness（患病：社会承认） （三者可单独、同时、交替存在） 细胞 . .Disease 医师 人. .Illness 社会背景 Sickness 图6-2 病人的需求和医师的眼光,病人,就医目的期望情感,科学与艺术的结合,全人照顾必须注意对病人角色的理解，包括： 病人角色：被认定患某种疾病的病人身分 病人角色行为：疾病行为、求医行为、治疗行为 病人的权利：治疗、康复（法律、伦理保障） 人一旦进入病人角色，与家属、社会、医务人员之间产生互动，他原来角色责任与权利都跟着发生转变,病人角色出现变化的8方面原因： 因病因人而异 因当时对某病的医疗条

16、件和可能性而异 因对某种社会人群健康状况的看法而异 因相互的关系不同而不同 因对某病的健康信念不同而态度不同 因患者的社会价值不同而看法不同 因病程长短有利害关系而看法不同 因有关人员离患者住所远近不同而期望不同,三、家庭评价关注病患于家庭间的相互影响 遗传（疾病、生理或心理特征） 生长发育（家庭环境儿童躯体、心理行为） 疾病传播（感染、神经官能症、神经症） 发病和死亡（家庭生活方式、习惯、压力） 康复（支持、照顾）,全人照顾模式,四、提供人性化照顾 营造人性化的就医环境 以患者为中心的体格检查 做有利于患者的决定 运用循证医学 以患者为中心的医患交流（客套、注视、倾听、镇定、有条理）,全人照

17、顾模式,生态环境,国家、社会,社区、文化,家庭,个人,系统,器官,组织,细胞,分子,病人情境 (context ),(模糊、个体化、情绪化） (综合性系统性思维),疾病定位,（精确、标准化、科学化),(分析性还原性思维),向下,向上,人类学 心理学 社会学,生物医学,树立对人的整体观,全人照顾的内涵,1、生物医学评价： 考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响关系 跨学科全面综合考虑 2、心理社会评价： 照顾完整的人 整体的家庭保健 3、生物-心理-社会-环境多维服务 多学科的团队服务 连续性服务（病程、人生、时、地） 综合性服务（三维全方位、六位一体）,确认处理现患问题,连续性问题的管理,提供

18、预防性照顾,改善就医遵医行为,应 诊,第三节 以人为中心的应诊过程,一、确认和处理现患问题,应诊过程,病人陈述其健康问题 医师了解两类同等重要的事项 医师的事项 病人的事项 病史 期望 查体 情感 实验室检查 恐惧、担忧 鉴别诊断 了解病患体验 整体评价与干预计划 与病人协商 现患问题性质，问题对病人的影响、看法、顾虑、需求,一 确认和处理现患问题,安排合理的问诊程序 不同病人应采用不同问诊程序，大概3种情况： 急症病人：直接问病或健康问题，及时转诊或等病情稳定后再问就医背景（就诊原因、期望、需要、因果观、健康信念模式、患病体念、对病人的影响） 、全面评价 慢性病首诊：引导式问诊本次就诊的主要

19、问题（主诉、现病史、既往史）、病人及其背景、就医背景、与健康问题的联系等，全面评价病人健康状况：（生物学评价、心理学评价、家庭社会评价） 反复就诊（已建立健康档案）：先浏览健档（了解病人及其背景、既往的健康状况）、本次就诊问题及目的、本次就医的背景、本次就诊的问题与病人及其背景的联系等,采用合适的问诊方式 （1）封闭式问诊： 提问有可供选择的答案，如好不好、痛不痛、有没有、是不是等，常用于问病、问症状和体征 优点：直接针对需了解的问题，答案确切，时节省间 缺点：涉及范围狭窄，易固定病人思维（病情不全面） 不易了解真实感受（病人背景和主观体验）,（2）开放式问诊： 只引导回忆，病人用自己的时间顺

20、序、语言和观念来叙述，不受医生的思考范围和思维方式的限制 优点：让病人自由发挥，有利于了解意外的问题 缺点：抓不住重点，不知道哪些重要,案例：,一位29岁白领妇女 主诉为疲劳，有甲状腺机能减退的病史 医生建议： 减少服用甲状腺的次数（1次/日1次/2日） （7次/周3.5次/周） 病人不遵医！,病人求助全科医 感觉越来越疲劳，怀疑是否药吃得太少了 她的健康目标：在1-2月内感觉更振作一些 全科医生 “同意” 疲劳可能是甲状腺素剂量不足所致 建议： 控制甲状腺素服用剂量，服6天停一天 先停药，等检查结果出来再决定 病人选择前一个方案，并答应6周后复诊,为什么全科医生能够与病人讨论，病人能够“尊医

21、” 开放式问诊了解到： 她与丈夫不和，闹离婚 和儿女搬到姐姐家去住，又感到不受欢迎 没有工作，无法支持自己 丈夫不愿在离婚之前向女儿提供生活费，感到绝望,案例续：,现存问题 就诊原因,生物层面 心理层面 社会层面,问题的生物学特性 问题可能的心理背景 病人对问题的心理感受 问题可能的社会背景 病人看法顾虑和期望,1、以生物-心理-社会医学模式确认现患问题,2、以生-心-社医学模式制定处理计划 不仅开一张药物处方 还要提高服务的满意度和遵医性,向病人解释病情， 并表示同情、理解 向病人说明处理方案 了解病人的看法 病人满意 改善遵医行为 与病人达成共识， 协商、调整处理方案 增进病人健康 争取病

22、人的自主性， 鼓励其承担自我管理的责任,制定处理计划,了解病人的重要生活事件及抑郁心情之后 医生又建议： 服用抗抑郁药 转诊：让心理专家协助她，调整到一种新的境界 病人拒绝服用抗抑郁药，愿意转诊,案例续：,心理医生 对她的抑郁症施行认知-行为疗法 通过改变思维、信念、行为的方法来改变不良认知，消除不良情绪和行为（认知重建、心理应付、问题解决 ） 实验结果出来后 显示有轻度甲减 通知病人 劝她继续目前的甲状腺素疗法,案例续：,六周后复查 病人的情绪明显改善 物理检查未发现“甲低”指征 实验室检查表明甲状腺素水平正常 病人对其转诊效果十分肯定，要求继续,案例续：,二、连续性问题的管理 （分成几个阶

23、段，遵循一个框架）,（一）连续性问题管理的三个阶段 慢性病早期阶段的保健 管理中的慢性病保健 对晚期慢性患者的照顾,应诊过程,处于 低危险 状态,健 康,疾 病,进入 疾病危险状态,发生 早期 改变,出现 临床 症状,不 同 的 预 后,疾 病,慢性病管理的概念框架,重点：无法根治的慢性病、老年病 目的：最佳健康目标 提高生活质量、改善功能状态 特点： 超出疾病临床状态，强调对病人人口学、生活 状况、生活态度和健康信念的全方位把握 医疗干预+咨询干预，突出医生解释指导作用, 医患互动 重视病人自我管理，体现病人在慢性病长期管 理中的主体和协同作用 结果评价涉及临床、三维健康功能、卫生服务 利用

24、与成本、病人满意度等,临床状态 患种生理疾病 患种精神疾病 疾病严重程度,1、病人情境（涉及四方面的变量）,人口学 -年龄 -性别 -教育 -收入 -种族,生活状况 -婚姻状态 -生活事件 -社会支持,态度/信念 -健康意识 -自我效能 -控制整体 -控制疾患 的期望,慢性病管理概念框架的具体内容（一）,2、照顾方式,医疗保健服务 医疗干预 药物 手术 疗法,咨询干预 交流、信息 人际关系方式 病人参与决策,自我管理 体育锻炼 饮食控制/营养 酒精/药物/烟草 遵医用药 寻求信息、资源 解决问题技术 认知技术 症状监测,概念框架内容（二）,概念框架内容（三）,3、结果与评价 临 床 状 态：

25、疾病严重程度 功能安好状态 ： 生理功能、角色功能、社会功能 （三维健康） 认知功能、情感安宁、疼痛、 睡眠问题、疲劳/精力充沛、健康意识 C 服务利用/成本： 社区门诊、医院病房、护理院、 家庭服务 D 病人满意度 E 死亡率,全科医师应诊慢性病的程序： 处理病人现患问题 对连续性问题如慢性病等进行长期管理 与病人一起，根据慢性病不同阶段制定长期管理目标 指导病人改变生活方式，协助病家对付长期的困境 持续性的医疗照顾应涵盖人生的各个时期、疾病的各个阶段及各种新或旧、急性或慢性的健康问题,三、提供预防性照顾,应诊过程,预防照顾 在病人尚未意识不健康生活方式对健康的影响时，给予解说与科学指导 处理现患问题时适时提供个体化、适当的预防照顾 一级预防：健康教育，切