院内获得性肺炎的抗菌药物优化治疗ppt课件

1、.院内获得性肺炎的抗菌药优化治疗，中国人民解放军急救医学中心第二军医大学长征医院急诊科陈德昌，内容摘要，发病机制病原学HAP和VA诊断MDR和PDR治疗策略，全身性炎症反应综合征(SIRS )， 生物对不同损伤发生的全身性炎症反应损伤可能感染的非感染性SIRS诊断标准： 1) T38或90/分3) RR20次/分或PaCO212000或10%，Sepsis=Infection SIRS，细菌侵入， 临床症状sepsis-induced hypotension : SBP 90 mmhg或下降幅度比基础低40mmHg，排除其他低血压的原因时，Sepsis organ dysfunction，Se

2、vere sepsis shock， Septic shock， 发病机制包括医务人员、患者、患者、病原体(包括医疗设备和设施、空气、水、污染物等)、高危因素、与患者相关的高危因素、与治疗相关的高危因素、男性基础肺疾病多系统器官衰竭、插管和机械通气误吸、体位肠道营养抗感染治疗H2受体拮抗剂概要和发病机制病原学HAP和VA诊断MDR和PDR治疗策略、早发和晚发、早发：住院4天内发生，预后好，起因于抗生素敏感性细菌。 晚发型：住院5天以后发生，因多药耐药菌而死亡率上升。HAP病原学，早发(2 d住在护士院或长期使用医疗设施发病前30天内接受过静脉抗生素、化疗或伤口处理血液透析，ATS. Am J

3、Respir Crit Care Med 2005； 171:388，1999年美国肺炎会议(pneumonia summit )标准确定肺炎的新发展持续性肺部浸润、呼吸道内脓性分泌物、肺脓肿和针吸活检阳性结果的胸廓和尸检证明(脓肿PMN浸润实变)，组织标本培养细菌104cfu/g，任一条， 可能是肺炎以前相同的BAL或PSB定量培养阳性的下呼吸道分泌物病原体和48h内血培养阳性，为相同病原体胸液和下呼吸道分泌物培养相同病原体的解剖胸和尸检证明书(脓肿或PMN浸润实变)，组织标本培养细菌104cfu/g，任一条，呼吸器相关肺炎*(VAP )诊断指标，* 如果a、bc三项被诊断为肺炎，内容概括，

4、发病机制病原学HAP和VA诊断MDR和PDR治疗策略，卫生部全国细菌耐药性监测(Mohnarin )革兰阴性杆菌耐药性情况2006-2007年度报告，革兰阴性菌分布革兰阴性菌中分离量前四位分别为大肠菌(28.0% )， 绿脓菌(18.3% )、肺炎克雷伯菌(14.1% )、鲍曼不动菌(10.2% )、74859株革兰氏阴性菌的分布、20987株大肠菌对常用抗菌药的耐性率、耐性率(% )、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦左氧氟沙星、头孢吡肟、头孢唑啉、10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐性率、耐性率(% )、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、头孢

5、曲松、环丙沙星头孢哌酮， 13720株绿脓菌对常用抗菌药的耐性率、耐性率(% )、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢吡肟、7613株鲍曼不动杆菌亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他定、环丙沙星、左氧氟沙星头孢吡姆、3147株好麦芽窄食单细胞菌对常用抗菌药的耐性率、耐性率(% )、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦环丙沙星、左氧氟沙星、头孢吡肟、台阶治疗De-Escalation Therapy最初合适的广谱抗生素重锤冲击，根据临床疗效和微生物结果重新评估临床与实验室的关系，根据评价结果调整抗感染方案，用狭窄的光谱抗生素交换MDD并用药

6、并不一定能防止耐药性的发生，但是避免治疗不恰当和治疗无效的可能性很高。 -氨基糖苷类抗生素和内酰胺类抗生素联合治疗绿脓杆菌性肺炎，应考虑短距离(5天)应用氨基糖苷类。 绿脓菌、2005年ATS指南、常见MDR病原体的治疗，应避免单独使用第三代头孢菌素。 第四代头孢吡肟治疗ESBL ()肠杆菌感染尚有争议，头孢吡肟对以前接受第三代头孢吡肟治疗的患者的安全性尚不明确。 最有效的药物是碳青霉烯类抗生素。ESBL ()肠杆菌、(2005年ATS指南)、MDR病原体常见，最有效的药物有舒坦、碳青霉烯类、聚粘胶e等。 舒巴坦对不动杆菌具有直接抗菌活性。 没有联合治疗方案能改善治疗结果的证据。 不动杆菌属，

7、(2005年ATS指南)，对细菌产生酶的舒巴坦有效抑制酶5，1 .舒巴坦/头孢哌酮通过细胞外膜，2 .舒巴坦使b-内酰胺酶失活，3 .头孢哌酮是青霉素结合蛋白舒巴坦的保护作用使头孢哌酮的内酰胺环释放到内酰胺酶的水解中，能发挥强有力的抗菌活性。 (本图为示意图)、5汪复、张婴幼儿原主编、实用抗感染治疗学2004版.细孔蛋白质(Opr )缺损舒普深通过更多的细孔蛋白质通道进入菌体内部9，头孢哌酮是绿脓菌外膜三种细孔蛋白质(此图为示意图)、9 Satake S， yoshihara e naka aet.diffusion of- lactamantibioticsthroughliposomemr

8、anesreconstitutefrompurifiedporinsoftheoutermemraneofpseu 34: 685-690 .对细菌外排泵的靴深有效地抑制外排10，头孢哌酮，舒巴林头孢哌酮，舒巴林对AmpC酶和产生外排泵的绿脓菌的头孢哌酮的MICs为8 10 Nakae T，Saito k nakaajimaa.effectofsulfbactamonananti-pseudomonalactivityof- lactamantibioticsincellsproductingvariousleve : 997-1001 . HAP和VAP开始治疗的合适时间，怀疑VAP时，多从

9、约12小时开始经验治疗，用CPIS定义了VAP的改善，63名患者呼吸器经72小时的血液培养或支气管肺泡灌洗液培养诊断为VAP cpis:VAP前3天(在VAP发生时(VAP )，VAP发生后3(VAP 3)，5 (VAP 5)，7 (VAP 7)日，本组患者的CPIS从VAP-5上升到VAP，之后进行性下降的患者的CPIS在下降显着的33名死亡患者中，CPIS的下降是CPIS 只有FIO2从VAP 3日开始生存和死亡患者之间存在差异，Luna et al. Crit Care Med 2003； 31:676-682，Overall (n=63 )，非服务(n=33 )，服务(n=30 )，CPIS的变化，ADEQUATE，INADEQUATE，ADEQUATE，ADEQUATE HAP和VAP使抗生素原则无效，非感染性病因引