妇科病历书写及体格检查

1、妇科病历书写和体检、一般资料、主诉、当前病史、既往病史、月经史。婚姻和生育史、个人史、家族史、一般数据包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、国籍、地址、入院日期、病史记录日期、病史呈现者和可靠性。主诉敦促患者看到主要症状或体征，且持续时间要简洁，不超过20个词。通过主诉，有必要对疾病范围的主要症状进行初步估计。按时间顺序写，如“绝经后阴道出血2天，腹痛6小时”，3。本病的发生、演变、诊断和治疗的全过程应以主诉为核心，并按时间顺序书写，包括发病时间、诱因、主要症状、伴随症状、阴性症状与鉴别诊断、诊断和治疗过程、发展和演变。对于与该疾病无关但仍需一般治疗的疾病，应在当前病史后再做一次记录。4.既

2、往病史包括既往健康状况、疾病史、传染病史、疫苗接种史、手术创伤史、输血史和药物敏感史等。6.婚姻和生育史婚姻史、结婚年龄、男性健康状况和同居情况、生育史、怀孕和生育次数。例如，如果您在第-1-3期分娩3次或使用第3(G4P3表，没有早产，流产一次，并且有3个现有的孩子，这可以写成3-0来显示分娩方式，是否有难产、产后出血和由于出生感染导致的流产，最后流产或分娩日期的避孕方法和效果，7。个人历史、生活和居住地、出生地和旧居、教育水平。如果你已经死亡，你应该记录死亡原因，以及在你这个年龄的家庭中是否有传染性疾病，如肺结核、肝炎和性传播疾病，如糖尿病和高血压。首先，一般体检的一般条件：生命体征，如头

3、、颈、胸、心、肺、脊柱和四肢。第二，腹部检查，视觉诊断，腹型，疤痕，妊娠纹，腹疝等。触诊压力。质量(位置、大小、形状、质地、流动性、光滑度、柔软度)等。移动有声声音等。肠鸣音等。如果妊娠是宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等。3。盆腔检查也称为妇科检查。外阴、阴道、宫颈的双侧附着(1)基本要求是尊重患者的隐私。动作轻柔的男医生应该有其他医务人员在场，以避免在月经期间进行骨盆检查。如果有必要，他们应该在外阴检查前排空膀胱。如有必要，臀部下垫应由一人更换，以防止交叉感染检查。在膀胱截石位无性史者，禁止进行双合针和阴道窥镜检查。那些对盆腔检查不满意并怀疑有盆腔病变的患者应通过直肠腹部检查进行检查。如有必要

4、，他们应该在麻醉下接受检查。(2)方法和步骤：阴道镜检查的应用：双合针直肠腹部三路检查；1.阴道检查：外阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜尿道开口有无肿瘤、尿失禁、阴道开口处女膜闭锁、瘢痕、阴道前后壁脱垂、子宫脱垂等。2.阴道窥镜检查：1)禁止放置和移除性生活！放置前，前后叶片的前端应该用润滑剂封闭。如果进行分泌物检查或宫颈涂片检查，应在没有润滑剂的情况下用一个手指和拇指分开两侧的小阴唇，用另一只手握住事先准备好的阴道窥镜以露出阴道开口，并沿着阴道侧的后壁慢慢插入阴道，直到子宫颈完全暴露。取出窥镜前，先将前后叶折叠，然后沿阴道侧后壁慢慢取出。放置后从前面观察窥镜，放置后从侧面观察。2)目视检查阴道，观

5、察是否有阴道隔膜、双阴道及其他畸形、溃疡、肿瘤、囊肿等。取阴道分泌物样本，检查是否有滴虫、念珠菌、淋球菌等。检查子宫颈，观察大小、出血、糜烂、溃疡、赘生物、肿瘤等。并进行宫颈细胞学检查和宫颈分泌物检查。3.双合诊检查者将一只手的两个手指放入阴道内，另一只手配合腹部检查阴道、宫颈、子宫体、输卵管、卵巢、子宫周围结缔组织和盆腔内壁是否异常，这是盆腔检查中最重要的项目。4.直肠阴道检查是治疗双赫针的重要药物。它在检查肿瘤、结核病、子宫内膜异位症和生殖器官炎症时尤其重要。4.直肠腹部检查，检查者的食指伸入直肠。另一只手放在腹部的检查称为直肠腹部检查，适用于无性史、阴道闭锁或其他原因不能或不应有双合诊的患者。双合诊或三检的内容是阴道：了解其通畅性、弹性和深度，有无畸形、疤痕、结节或肿块及阴道穹窿，宫颈是否有压痛；了解子宫颈的硬度、大小、形状和外口。是否有接触性出血、颈椎抬高疼痛和摇摆疼痛。子宫：检查子宫的位置、大小、形状、硬度、活动范围、表面状况和触痛。附件：检查子宫是否增厚、肿块或触痛。以及位置、大小、形状、硬度、活动性和子宫之间的关系