乳腺疾病的MRI诊断及鉴别诊断

1、.,乳腺病变诊断,陈豪,.,应用指征,乳腺钼靶和临床阴性，而腋窝淋巴结转移瘤 乳腺癌术后，钼靶异常者，鉴别术后疤痕和复发 经皮穿刺活检证实的癌，进行分期 高危人群筛查？,.,限度,特异性低（6579 ），不必要的穿刺及花费 不能检出微钙化,.,MRI vs 钼靶,钼靶与MRI互为补充！,.,多量腺体钼靶无异常，MRI发现小浸润性导管癌,.,钼靶,MIP,？,？,.,泥沙样钙化,？,.,技术要求,最低1.5T，俯卧位，病人舒适 专用乳腺线圈 高分辨率薄层扫描 Gd造影剂动态增强，时间分辩率1分钟以内(3D压脂梯度回波序列),.,MR扫描序列,平扫 T1WI，不压脂 T2WIfs DWI 增强扫描

2、 3D FSPGR+FS（注药后至少扫描3个期相） 参考序列：TR/TE/TI/FA/BW6ms/2.6ms/19.0ms/150/62.5kHz, Matrix:384288,层厚2.4cm,.,T1WI,T2WI,DWI,.,动态增强,II型：平台型,.,乳腺解剖,皮肤 皮下组织 乳腺组织 实质 1520小叶 小叶导管汇合呈610个大导管开口于乳头 间质 脂肪、结缔组织、韧带、血管、淋巴组织和神经 Coopers 韧带，支持作用 乳房由输乳管、腺叶、腺小叶、腺泡以及间质（脂肪、纤维、血管及淋巴管等） 乳腺的结构 1、腺泡腺小叶腺叶乳腺 2、腺泡小叶内终未导管小叶间导管排乳管输乳窦 1520

3、条输乳管乳头,.,.,乳腺脂肪,小叶,小叶间结缔组织韧带,腺泡,输乳窦,排乳管,输乳管,.,.,乳腺血管,乳腺外上：外侧胸廓动脉 主要供血动脉：内乳动脉（60） 肋间动脉,.,乳腺淋巴和淋巴结,97引流到腋窝 3内乳淋巴结,MRI能发现更多的乳内淋巴结（强化明显）,.,良性淋巴结（有血管进淋巴结门）,.,乳腺血供,.,乳腺分型,脂肪型乳腺（腺体组织75%）,.,脂肪型,少量腺体型,多量腺体腺体型,致密型,.,脂肪型 少量腺体型 多量腺体型 致密型,正常乳腺X线分型,.,不同年龄阶段乳腺的不同表现,1、青春期 乳腺主要为腺体组织，呈均匀致密影 皮下脂肪及腺体间脂肪呈磨玻璃样密度 乳腺导管呈放射状

4、分布 2、成人期、哺乳期 腺体增殖，脂肪增加，腺体呈结节状致密影 3、老年期：腺体萎缩 主要为结缔组织及脂肪组织 表现为低密度背景上向乳头方向集中的索条状及网状影,.,生育期乳腺,受激素水平影响 雌激素增加乳腺实质血流 正常腺体可因雌激素水平高而强化 在月经的第2周（714天）检查，受影响最小,.,正常的腺体强化,.,月经周期的影响,3W,2W,.,绝经后乳腺,腺体退化、萎缩被脂肪组织取代 使用激素替代治疗者 类似生育期乳腺 停止治疗后68周行MRI检查,.,皮肤和乳头,皮肤 光整，厚度约0.52.0mm 无强化 乳头乳晕 对称性 不同程度强化,.,乳头不同程度强化，皮肤无强化,.,腋窝,I：

5、位于胸小肌的外下 II：位于胸小肌内侧 III：位于胸小肌内上侧,.,正常腋窝淋巴结MRI表现,正常腋窝淋巴结：肾形，淋巴门脂肪,.,对淋巴结转移价值有限度，表现为正常肾形消失，不均匀强化,.,.,乳腺基本病变及表面征象,肿块 良性肿块：边缘整齐、光滑，圆形或类圆形 恶性肿块：边缘模糊不清，不规则形或毛刺样改变 钙化 良性：较粗大、呈条状、新月形、环形， 密度高、分散 恶性：细砂样、粗细不均、浓淡不一、密集 皮肤局限性增厚、回缩：多见于恶性肿瘤，或手术后瘢疤所致 乳头内陷：见于恶性肿瘤，或发育不良 血管增粗、迂曲：多见于恶性肿块,.,良性肿块,.,恶性肿块,.,良性肿块钙化,.,恶性钙化,.,

6、乳腺癌：乳头内陷 皮肤增厚,.,乳腺导管造影：充盈缺损,.,卵圆形边缘光滑结节淋巴结,小圆形边缘光滑结节癌,.,边缘光滑、分叶状肿块浸润性癌,不规则形，边缘毛刺肿块浸润性癌,.,动态增强曲线类型及意义,动态增强扫描：时间信号强度曲线 型：单相型，逐渐上升型 诊断良性的敏感性和特异性为：52和71 型：平台型，速升平台型 诊断恶性的敏感性和特异性为：43和75 型：流出型，速升速降型 诊断恶性的特异度达90，但敏感性不高（20）,.,I型：单相型，逐渐上升型,腺瘤,.,II型：平台型,.,III型：流出型，速升速降型,.,强化类型,局灶性强化 融合片状 点状： 成簇：不均匀，直径大于5mm 节段

7、性 导管强化： 导管的线状或分支状强化，需穿刺（癌的可能大于纤维囊性变） 团簇状强化恶性可能更大 钼靶无异常者阳性预测值较低,.,肿块强化 均匀强化 不均匀强化 边缘强化 无强化低密度分隔 强化的分隔 中心强化,.,不均匀强化浸润性癌,均匀强化纤维腺瘤,.,边缘强化浸润性导管癌,.,间隔强化浸润性导管癌,间隔低信号纤维腺瘤,.,中心强化浸润性导管癌,.,术后脂肪坏死环状强化,.,非肿块强化 灶状 线状 导管状 节段状（一个单独的导管系统） 局灶性（多个导管系统）：良性多 多局灶性： 弥漫性：良性多,.,节段性分支线状强化原位导管癌（DICS）,不规则线状强化DICS,.,线状强化术后疤痕,.,

8、导管强化DICS,.,节段性强化DICS,.,局灶性强化DICS,团簇状强化DICS,.,其他 乳头收缩 乳头受累 平扫导管高信号 皮肤局限性增厚 皮肤受累 水肿 淋巴结肿大 胸肌受累 胸壁受累 出血 异常的信号缺失 囊肿,.,浸润性小叶癌乳头内缩,乳晕区浸润性小叶癌侵犯乳头,.,乳腺癌侵及胸壁,.,术后乳腺血肿，平扫高信号，增强扫描环状强化,.,乳腺癌的MR改变,不规则性肿物，有毛刺 等/长T1、T2信号（与胸肌比） DWI呈高信号 动态增强表现为II或III型曲线 MRS有Cho峰,.,乳腺癌增强基础,强化基础 乳腺癌新生肿瘤血管 微血管密度增加 肿瘤血管对大分子比剂通透性的增加 乳腺癌组

9、织内增大的细胞间隙 图像分析 强化形态 时间信号强度曲线 对乳腺癌良恶性分析需联合动态曲线及肿块形态学综合判断！,.,Where is the tumor?,.,.,.,.,.,.,正常内乳淋巴结,淋巴结转移,.,原位导管癌（DCIS）,占所有检出乳腺癌的1/3 3050发展为浸润性癌 钼靶：90有钙化 部分无法检出 无法准确判断病变范围 遗漏部分病灶,.,MR 检出敏感性2095 强化方式无特异性：局灶性、导管状、线状、节段性等 可能有30不强化 强化曲线60提示为恶性 钼靶有微钙化而MRI无强化病灶者需穿刺活检 MR和钼靶的假阴性 MR优于钼靶 各家报道不一：580,.,活检证实的DCIS

10、，两个连续层面，导管强化,.,DCIS,不规则节段性强化,不规则结节状强化,.,浸润性癌,MR 敏感性可达100 直接征象 肿块：毛刺状边缘、环状强化、外形不规则 非肿块：节段性或成簇的导管样强化 动态曲线：流出型（III） 间接征象 皮肤和乳头改变 淋巴结肿大 结构紊乱,.,浸润性癌的分类 浸润性导管癌（80） 黏液癌、髓样癌、管状癌、乳头状癌 小于10的为浸润性小叶癌 来源于淋巴、造雪组织及间叶组织的恶性肿瘤,浸润性癌,.,浸润性导管癌，多中心病变，环状强化、分叶、毛刺。乳头内陷,浸润性导管癌，毛刺肿块,.,小管状癌，对侧乳腺癌已切除,浸润性小叶癌，不规则肿块，不均匀强化,.,浸润性小叶癌

11、，多中心病变,.,B细胞淋巴瘤,.,血管肉瘤术后，肿瘤残留，富血供，明显强化,.,浸润性癌VS.导管原位癌,浸润性癌趋向于形成肿块 DCIS则趋向于非肿块伴导管样、线样强化等 目前普遍认为MRI无法准确区分两者，需取得病理学诊断,.,高危人群筛查,乳腺癌高危人群 基因变异BRCA1 or BRCA2：累积发病率5085。 有乳腺癌家族史、本人有乳腺癌史 何杰金淋巴瘤胸部放疗史 原穿刺活检不典型增生者,.,钼靶 标准的筛查手段 致密型乳腺癌检出率低 MRI 能检出钼靶和体检阴性的癌 Meta分析：34的活检阳性预测值（同钼靶相当：2040） 必须具备对只在MRI上发现的病灶进行穿刺活检的能力,.

12、,右乳腺癌术后1年，左乳小病变，钼靶及B超阴性。穿刺活检证实为浸润性导管癌，行保乳术,有乳腺癌家族史，钼靶及超声阴性，穿刺活检证实为浸润性导管癌,.,新辅助治疗,影像评价治疗反应标准（形态学） 以连续检查中测量的肿瘤体积变化为标准 单一径线测量: 局部反应:直径减小30% 进展:直径增加20% 垂直双径线测量 局部反应:直径减小50% 进展:直径增加25%,.,新辅助治疗,新辅助治疗后MRI变化: 肿瘤体积缩小 圆形病灶：向心性收缩保乳手术 不规则病灶：线样多中心收缩手术切除,.,.,新辅助治疗,新辅助治疗后MRI变化: 强化峰值的改变：峰值降低 时间强化曲线的演变：曲线平直,.,.,.,.,

13、.,乳腺癌新辅助化疗,MRI较钼靶及超声更好的检测治疗效果 疗效判断： 完全反映：病变完全消失 部分反映：病变体积缩小大于50 无反映：,.,浸润性导管癌，化疗后，肿块及淋巴结显著变小,.,评价肿瘤程度,临床重要性 病变位于多个象限（多中心病变）：不能保乳 一个象限内多发病变（多灶性病变）：扩大切除，可能不能行保乳术 侵犯胸肌、胸壁和/或皮肤：扩大切除受累部位 同时检出对侧乳腺癌：相应处理,.,同侧乳腺 肿瘤大小：同组织标本相关性最好，但有过高估计的可能 额外病灶：2063可有额外病灶，其中1967为浸润性。尤其是直径大于2.5cm者。可同一象限，也可非同一象限。 优于钼靶，超声及体检 局部复

14、发：与多灶性或多中心性病变有关 浸润性：保乳术，15年随访，无放疗者36复发；放疗者12复发。 DCIS:保乳术，8年随访，无放疗者31复发；放疗者13复发。,.,浸润性导管癌伴DCIS术后1月,局部血肿，血肿周围散在强化,随访血肿吸收，局部复发DCIS,.,浸润性导管癌伴DCIS侵犯胸壁（强化）,浸润性导管癌，侵犯皮肤，与胸肌关系密切但未累及（未强化）,.,对侧乳腺 同时发现：在3月到1年时见内钼靶和/或体检可有2发现对侧乳腺癌 有对侧乳腺癌者倾向于遗传相关、多中心 随后发现：每年0.5-1.0%的机会发现对侧乳腺癌，累计可能达15。 对策：密切随访检查、穿刺、预防性化疗或切除 MRI敏感性

15、高于超声和钼靶,.,右乳：浸润性小叶癌，钼靶和超声亦检出,左乳：同时检出，浸润性导管癌，钼靶及超声无显示,.,右乳DCIS术后5年，局部浸润性导管癌伴DCIS,左乳：浸润性导管癌伴DCIS,.,浸润性小叶癌 占浸润性癌的1014 常无钙化，钼靶假阴性较多 常易多中心或双侧发病 MRI更有助于评价浸润性小叶癌的程度,.,浸润性小叶癌，右乳，两处病灶,同时发现左乳浸润性小叶癌,.,波谱,1H MR波谱诊断乳腺癌：cho峰升高，标志存在恶性肿瘤,.,作用及限度,文献报道诊断乳腺癌的敏感性70100；特异性67100。 无强化肿块，可提高穿刺活检的阳性预测值（从20到63） 小于2cm的肿块价值有限

16、部分可出现假阳性 分泌乳汁时choline可升高,.,.,MR对乳腺癌评价小结,作用 检出浸润性癌的敏感性（98）高于钼靶及超声 评价肿瘤病变范围，检查多灶性或多中心病变以及对侧乳腺癌 保乳或重建手术后随访 新辅助化疗前后,.,特异性低（6579 ），在改变治疗计划之前，对MR额外发现的病变进行活检是必要的 不能检出微钙化 原位癌检出的敏感性、特异性均较低 目前用来进行乳腺癌筛的作用查尚有争论,限度,.,良性病变简介,纤维囊性病 最常见的乳腺病变，常为双侧 导管上皮和基质随月经周期发生的扩张和扭曲 有各种大小不一的囊和基质纤维化构成,.,平扫T2WI多发囊状高信号 增强T1WI，多发点状强化,

17、.,.,纤维腺瘤,乳腺最常见良性肿瘤 好发于年轻女性(30岁左右) 由上皮和基质组成,围以假包膜 多为光滑圆形,卵圆形或分叶状肿物,.,.,.,乳头状瘤,好发于主输乳管,位于乳头附近,常伴有乳管扩张 单发或多发,直径多小于1cm 多数患者可表现为乳头血性溢液,.,乳头状瘤伴乳管扩张,.,乳头状瘤-乳头瘤病伴乳管扩张,.,硬化性腺病,结缔组织增生并有不同数量的上皮和肌上皮组织 斑片或弥漫性增强 有时可能与导管癌和小叶癌混淆,.,硬化性腺病，班片状强化，伴多发斑点状强化,.,乳腺疤痕,术后短时间内可有血肿，T2WI高信号，T1WI增强环状、结节状或线状强化 动态曲线无法同复发鉴别：都可表现为流出型 3到6月后疤痕成熟，成致密的纤维组织，无强化，可同复发鉴别 受放疗照射的疤痕在照射1年后成熟,.,浸润性导管癌和DICS术后，T2WI T1WI 增强,.,减影后，疤痕无强化,.,整形