急诊PCI操作与规范

1、急救PCI操作和规范，程自平，急性心肌梗塞再灌注治疗，时间是心肌，时间是生命，再灌注治疗是急性心肌梗塞患者的优先，越早越好，药物血栓溶解的缺点20%的梗塞相关动脉(IRA )闭塞后，45%的IRA的正向血流是timiii级血管再灌注治疗的中位数为45分钟， 没有快速预测再灌注的指标的0.5%-1.5%的患者发生致命的颅内出血，急诊PCI的方式是直接(primary，direct)PCI :不溶解血栓进行PCI修复(rescue； salvage)PCI :溶栓后立即PCI(immediate)PCI :溶栓成功的重度残差狭窄行PCI延迟(delayed，deferred)PCI :溶栓后17天

2、进行PCI，急救PCI的优势应用于不适合溶栓的患者， 扩大治疗范围后立即了解冠状动脉病变的情况，迅速重启IRA的TIMIIiii级血流心肌缺血复发、再梗塞和再闭塞发生率降低心肌再灌注损伤和心脏破裂发生率低的高危患者的生存率高的致命颅内出血风险降低住院天数缩短，急救PCI适应症、转移PCI、 STEMI患者在不能直接PCI的医院就诊时，预计溶栓禁忌症或转送的相对延迟时间(D2B-D2N )不足1小时时，尽量将PCI直接转送到介入中心，不在当地进行溶栓。 Prague-1/Prague-2/air-pami/danami-2/limit i5等6个运输研究中，运送到PCI中心直接PCI组的复合终点

3、事件比当地溶栓组减少42%，梗塞的发生率减少68%，中风的特别是对发病 3h，年龄 75岁，血液动力学不稳定的患者，急救PCI的优点更显着。 没有证据显示急救PCI术前给药、抗血小板(基石)、阿司匹林300mg (非肠溶片，嚼)氯吡格雷300-600mg/奇格雷180mg在急救状态下口服阿司匹林肠溶片制剂对氯吡格雷术前6小时以上的服用者有好处通常给予300mg负荷量的直接PCI或术前6小时内服用者，为了更快地达到高水平的血小板抑制，可以给予600mg的负荷量，600mg的负荷量与氯吡格雷负荷量相比，主要的不良心心脏事件的发生率降低34%，增加严重的出血风险新型抗血小板药格雷罗效果快，药效强，能

4、缩短手术准备所需的时间，有利于急救PCI的使用。 虽然在加强抗血小板治疗的同时，通常术前GPIIb/IIIa受体拮抗剂在直接PCI中的作用并不明确，但2013ACCF/AHA Guidelines对计划直接PCI的STEMI患者，在进入导管室前静脉注射GPIIb/IIIa受体拮抗剂(IIb，b )，抗凝，2012 ESC Guidelines :应用可注射的抗凝药。 如果肝素比肝素gpb/iiia受体拮抗剂烯醇肝素优越，优先选择普通肝素的重症肾功能障碍患者(肌酐清除率30 ml/min )，有引起导管血栓的风险，作为单一抗凝血药(，b )，脂质稳定斑块，2013 accf/aha STEMI指

5、南，2014中国专家共识，2012 ESC stemi指南，均为stemi患者，无急诊室或PCI术前、禁忌症，立即进行大量他汀治疗BRB/ACEI，2013 accf/aha指南： stemi患者使用HF征兆、低功率状态证据、渐进性心源性休克风险或其他口服阻断剂的禁忌症(PR间隔超过0.24秒，两次或三次心脏阻滞，活性对于所有前壁位置、HF或出血点数(EF)0.40的STEMI患者，在无禁忌症的前24小时内给予血管紧张素转换酶(ACE )抑制剂(I，a )，急救PCI术中术中抗凝固GP IIb/IIIa受体拮抗剂IABP的血栓吸引和远端辅助装置的球囊扩张或支架移植鉴别和处理目标血管和非目标血管

6、，术中抗凝固，1 .普通肝素： PCI术前使用普通肝素者，PCI术中必要时追加普通肝素的普通肝素剂量的建议： gp iib/不与血小板糖蛋白iib/iiia受体拮抗剂联用时，围手术期一般肝素剂量为60-100 U/kg，ACT为250-350 s或300-350s。 (I，c )，术中抗凝固，2 .低分子肝素： PCI术前用低分子肝素抗凝固时，建议在PCI术中继续使用低分子肝素：如在PCI术前8-12 h接受标准剂量的烯醇肝素皮下注射，在PCI前静脉中注射0.3 mg/kg的降肝素例如在PCI术前8 h内接受过标准剂量去肝素皮下注射的烯醇肝素，不推荐使用与普通肝素和低分子肝素混合不同的低分子肝

7、素，GP IIb/IIIa受体拮抗剂，直接进行PCI的患者是否安装支架血栓负荷重，血流缓慢，没有复发，或者没有接受足够量的有效的二连抗血小板治疗，通常在造影后支架前给药，建议在导线通过病变后或球囊扩张前，通过导管和造影导管给药。 推荐剂量为500750 pug/次，每次间隔35 min，总量为15002250 pdg。 IABP的应用，IABP的应用，急性心肌梗塞的高危患者，IABP联合急救PCI :增加舒张期冠脉血流，减轻心脏后负荷，有效地逆转组织低灌注，减少心肌耗氧，改善患者的预后。 IABP的应用越早越好，利益：预见性”救济性。 关于STEMI合并心源性休克，各指南推荐IABP:iabp

8、的应用，iabp的适应证1 .急性心肌梗塞(AMI )合并心源性休克(CS) 2.难治性不稳定心绞痛3 .血流动态不稳定的高危PCI患者(左主干病变、重度多支病变或4.PCI失败需要转移到外科手术的IABP的应用，IABP的应用，IABP离线标准，临床标准：精神状况的改善，四肢温暖组织灌注良好：尿量30ml/h无心力衰竭(无声音，S3恶性心律不齐)，血液动力学标准：心脏指数2.0L/(minm2 )心率已停止或少量的升压药，血栓吸引和远程保护装置Diver CE对血栓吸引导管、Guardwire Plus装置、除血栓装置进行分类，1 .普通吸引导管：2.机械吸引导管：3.血栓保护装置：血栓保护

9、装置，1 .远端过滤：2.近端闭塞：3.远端闭塞： 根据循证医学证据，迄今为止最大规模的前瞻性随机对照试验TAPAS的研究，与通常的直接PCI组相比，血栓吸引组的心肌再灌注指标明显改善，一年内死亡减少38%，心源性死亡减少46%，再梗塞事件减少49%，心肌再灌注指标改善根据2008年的荟萃分析，与通常的直接PCI相比，采用通常的血栓吸引在术后6个月中死亡率减少39%，采用机械吸引在术后5个月中死亡率增加89%，采用血栓保护装置在术后4个月中对死亡率没有影响。普通吸引导管战略荟萃分析(9项随机试验2417例患者，STEMI50 %的剩馀狭窄，那时冠脉血流正常(TIMI3级血流)，急性闭塞的处理应

10、同时进行血流动态的稳定和血流动态的恢复：1.血流动态的稳定：静脉输液、升压药物、阳性肌力药物必要时，用IABP设置维持血压和组织灌注的心脏起搏器，维持心率和心率2 .恢复血液循环： (1)冠状动脉内注射硝酸甘油排除冠状动脉痉挛；(2)药物不能缓解者，再次加入气球扩张闭塞部位，重新开通血管，使血管再通注意：支架直径不能太大，压力太高，不能充满气球。 标准造影下，支架充盈后的直径与病变近端血管直径最好一致(4)以上处理效果差时考虑急诊CABG治疗，冠状动脉穿孔、冠状动脉穿孔可分为3型： I型穿孔：血管腔内有床影但没有造影剂渗出； 型穿孔：心外膜垫或心肌染色但无造影剂渗出的型穿孔：造影剂从血管穿孔处

11、(1 mm )渗出，或直接进入冠状静脉洞、左心室、其他解剖室(- cs型) I型和型穿孔，均不会造成致命的结果，经过延迟球囊扩张处理但是，大部分型穿孔迅速发展，出现心包填充，需要急救外科手术、穿孔的处理，1 .低压力球囊扩张：冠状动脉穿孔一确定，就马上将手边的球囊(多选择直径2.0mm、2.5mm球囊)送到穿孔部位，在2 6atm的压力下如果低压气球扩张后没有完全关闭的话，可以再次在低压力下继续扩张15 45分钟。 此时，注入球囊，防止长期扩张导致远位血管血流注入不足导致心肌缺血、穿孔的处理，2 .球囊扩张后出血不止的话，将肝素精制成ACT200秒。 术前应用不对称抗患者，给血小板6 10单位，3 .中和冠状动脉穿孔多引起急性心包填充。 x射线透视和超声波能迅速明确地诊断。 心包填充发生后，必须马上用x射线透视造影剂指导心包穿刺引流。 出血不止的话，需要进行紧急手术。 穿孔的处理，4 .患者临床情况不稳定，血液动力学异常，可以向静脉注入液体提