妊娠合并肺动脉高压的诊治最新版本

1、2020/6/29,.,1,妊娠合并肺动脉高压的诊治 华中科技大学同济医学院协和医院 邹 丽,.,猝死病例,余某，女，23岁，已婚 主诉：孕35+1周，发现心脏病4月，气喘加重一月，下腹坠胀1小时急诊入院 入院后立即完善相关检查，心脏彩超“心脏大室间膈缺损（2.5cm），肺动脉扩张并肺动脉高压，艾森曼格综合征” 产科B超示“晚孕，胎儿发育小于孕周”。血常规示血液浓缩（血球压积48%），血PT+APTT，肝肾功能正常 分娩方式:子宫下段剖宫产术 术后ICU观察，36小时后患者突感心慌、烦燥，心电监护示SPO2突然下降，面罩持续给氧下SPO2为20%30%，心率134bpm，血压130/85mmH

2、g，R：35-50bpm，抢救20分钟后，宣布患者死亡 死亡原因：1、产科猝死；2、妊娠合并先天性心脏病（室间膈巨大缺损，肺动脉高压，艾森曼格综合征） 根本救治措施：心肺移植,.,产妇死亡危险因素,Khan and Idrees: Saudi guidelines for pulmonary hypertension 2014,.,定义,. 肺动脉高压是指各种疾病引起肺血管结构和或功能的改变，表现为以肺血管阻力逐渐升高为特点的临床综合征，最终导致心衰死亡。 诊断标准： 静息是平均肺动脉压20mmHg 运动时平均肺动脉压25mmHg,.,概 述,. 大约60%患者孕前伴有肺动脉高压，30%孕期时

3、才发现肺动脉高压，对孕妇和医务工作者是极大的挑战 妊娠合并肺动脉高压的患病率为15/1，000，000（法国）， 1.1/100,000（英国） 现代医疗水平下，妊娠合并肺动脉高压患者 的死亡率仍高达30-50% 在美国，还没有关于妊娠合并PAH治疗的指南只有一些通过PAH新的治疗方法和采用多学科治疗方法改善母儿预后的相关病例报告,Lung (2012) 190:155160 Cardiol Rev. 2013;21:167173 Semin Perinatol.2014;38:289294 Am J Respir Crit Care Med.2006;173:10231030,.,NICE（

4、2013）肺动脉高压分类 (Simonneau G, Gatzoulis MA, Adatia I, et al.Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013;62 (suppl):D34D41.),特发性肺动脉高压 家族性肺动脉高压 药毒物引起的 相关疾病引起的PAH 结缔组织疾病 HIV感染 门脉高压 先天性心脏病 血吸虫病 肺静脉闭塞性疾病和/或肺毛细血管瘤病 新生儿持续性肺动脉高压,.,先天性心脏病,左心疾病引起的肺动脉高压 左心室收缩功能不全 左室舒张功能不全 心瓣

5、膜病 先天性/获得性左心流入/流出疾病 心肌病,.,发病机制,肺循环包括右心室、肺动脉、毛细血管及肺静脉，其主要功能是进行气体交换。 血流动力学有以下四个特点： 压力低：正常静息时肺动脉压平均压为（122）mmHg，收缩压不超过25mmHg 阻力小：因肺血管短、管壁薄、扩张度大； 流速快：肺脏接受心脏搏出的全部血液，但其流程远较体循环为短 容量大：肺血管床面积大，可容纳900mL血液，占全血量的9% 肺动脉压=肺血管阻力肺血流量左心房压力,.,.,妊娠合并肺动脉高压的病理生理改变,妊娠,SVR,CO,凝血功能,氧耗,右向左分流,肺栓塞,右室衰 右室扩张,缺氧,低血压,左心室充盈CO,PVR 休

6、克 呼吸衰竭,失血 血管迷走神经反射,静脉回流,分娩,血容量,酸中毒,右室缺血,International Journal of Clinical Practice, vol. 65, no.172, pp. 614, 2011,.,病理改变,Normal pulmonary artery,Abnormal pulmonary artery,肺动脉高压由肺动脉循环血流受限引起，导致肺血管阻力病理性升高，最终引起右心衰。大量的细胞增殖及凋亡减少使得血管管腔变小，这是造成肺血管阻力增加的主要原因，而大约20%的患者是因为血管收缩过强,Circulation.2009;119:22502294,.,

7、肺内皮细胞和平滑肌细胞的相互作用,Proc.2009;84:191207,.,Diagnosis and Evaluation,History and Physical Examination. chest pain, cough, and shortness of breath. With right heart failure patients may also have lower extremity swelling, dizziness, or syncope. Blood Tests BNP、 renal, liver, and neurological function will

8、 provide some information about the adequacy of cardiac function and tissue perfusion. Chest X-Ray Right-sided heart Catheterization.the gold standard for the diagnosis of pulmonary hypertension Doppler echocardiogramassess RV and LV and valvular structure and function,.,.,.,肺动脉高压患者的肺功能级别评定,I级：PH患者体

9、力活动不受限。一般体力活动不会引起呼吸困难，疲劳，胸痛，晕厥 II级：PH患者体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但一般体力活动可引起呼吸困难，疲劳，胸痛，晕厥 III级：PH患者体力动明显受限，休息时无自觉症状，小于平时一般活动即引起上述的症状 IV级：PH患者不能从事任何体力活动。临床表现为右心衰症状。休息状态下出现呼吸困难和/或疲劳。体力活动后加重,Eur Heart J. 2011;32:31473197,.,妊娠合并肺动脉高压的评估与随访,妊娠合并肺动脉高压患者,治疗性流产,早孕期,中孕期,晚孕期,停止使用ETRA及华法林等药物 转至上级医院看病 每月去一次医院 每月进行超声心动图、

10、BNP、6MWT检查 优化肺动脉高压治疗方案 开始LMWH-卧床休息或住院时 若发展为右心衰，建议终止妊娠。,产科专家，肺动脉高压庄家及麻醉师共同指导多学科治疗方法 每月去一次医院 每月进行超声心动图、BNP、6MWT检查 开始LMWH-卧床休息或住院时 优化肺动脉高压治疗方案,产科专家，肺动脉高压庄家及麻醉师共同指导多学科治疗方法 每月去一次医院 每月进行超声心动图、BNP、6MWT检查 开始LMWH-卧床休息或住院时 孕34w左右择期剖宫产 术后ICU密切监护,.,治疗流程,PAH患者,妊娠成功,教育,计划生育,专家治疗,PH专家 心内科专家 产科专家 临床护理专家 麻醉师 新生儿医生,围

11、生期处理,一般护理 休息 吸氧 抗凝 利尿剂,正性肌力药 多巴酚丁胺 去甲肾上腺素 升压素,PAH治疗方法 NO 前列环素 西地那非,分娩,产后在ICU监护,早孕期 尽可能早,终止妊娠,预防,继续妊娠（23w）,J Clin Pract, August 2011, 65 (Suppl. 172), 614,.,.,PH患者围手术期处理,两条原则： 防止低血压（右心室缺血风险） 防止肺动脉压急性升高（右心衰风险） 妊娠合并肺动脉高压的治疗没有标准方案，良好的预后依赖多学科详细制定的个体化治疗方法,.,肺动脉高压的患者的术前评估及处理,1. 多学科团队，麻醉师，PH专家，外科医生 2. 评估手术适

12、应症 尽可能避免急诊手术 评估手术的风险及优点 3. 评估PH的病因和严重程度 病史及临床检查 ECG心电图 胸片 肺功能检查 BNP 6分钟步行实验 多普勒超声心动图 右心导管检查（患者有右心衰表现时） 4. 评估合并症 5. 尽可能在手术前定好PH治疗方案，控制好右心功能。 使用PH特殊治疗方案及利尿剂。 6. 抗凝 抗凝治疗中的患者在术前可停止抗凝 因其他原因行抗凝治疗的患者应根据中断药物及手术出血的风险决定是否继续用药,CHEST 2013; 144 ( 1 ): 329 340,.,PH患者术中及术后处理,一般治疗,-继续术前肺动脉高压治疗药物 -控制液体平衡 避免血容量过多过过少

13、确保止疼足效 -维持循环灌注压 避免循环血管扩张剂 维持窦性节律 必要时用升压药物 -使右室后负荷增加降到最少 纠正低氧血症及酸中毒 肺特异性血管扩张药 -防止并积极治疗右室缺血和右心衰,插管,-阿片类药物，咪达唑仑，依托咪酯减少交感神经性和心肺反应 -迅速插管避免呼吸性酸中毒 -应对好插管后低血压,诱导,-阿片类药物，利多卡因 -肌松药,.,监护,-循环血压-病情不稳定患者动脉血压无创检测 -中心静脉压或肺动脉压插管检测 -混合静脉O2 -经食管超声心动图,麻醉时机械通气,-使用低流量通气保护肺 （6ml/kg，压力60-65mmHg -维持正常心肌收缩力,子痫前期，心律失常，感染，电解质紊

14、乱，贫血,-积极治疗缺氧 -治疗酸中毒 呼吸（维持PaCO235-45mmHg） 代谢（维持正常PH值） -防止低氧血症和战栗 -防止AW pressure大幅波动 -肺细血管扩张药物使肺血管阻力的增加,-机械循环支持（超滤） -主动脉球囊反搏 -体外膜肺氧合,.,.,.,分娩时机及注意事项,分娩时间 孕34周左右计划终止妊娠，腰硬联合麻醉或者硬膜外麻醉下行剖宫产 （Kiely DG, Condliffe R, Webster V, et al. Im- proved survival in pregnancy and pulmonary hypertension using a multip

15、rofessional approach. BJOG. 2010;117:565574.）. 依据个体情况，部分患者PH较轻，孕期情况稳定，可较晚分娩（34-37W） （ Pieper PG, Lameijer H, Hoendermis ES. Preg- nancy and pulmonary hypertension. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28:579591. ） 阴道分娩不视为绝对禁忌 多数严重PH病例计划剖宫产是更好的选择 手术时可采取侧卧位,.,.,PAH患者分娩方式(%),Cardiology in Review 2

16、013;21:167173,.,麻醉方式 全身麻醉和椎管内麻醉已成功用于PH患者的剖宫产手术中 对于NYHA I-II级患者可以考虑椎管内麻醉。对于NYHA-级患者全身麻醉通常是更好的选择 尽可能的采用对血管扩张和心脏抑制影响小的麻醉药如咪唑安定和芬太尼 术中可能需要使用正性肌力药物（多巴胺或多巴酚丁胺） Chest. 2013;143:13301336,.,.,妊娠合并PAH的评估及治疗,由多学科团队指导,开始肺动脉高压评估,右心导管检查,孕32W开始使用IV前列环素,产后2个月开始口服血管扩张药,超声心动图 肺功能检查 胸部CT 多导睡眠描记 通气-灌注检测 实验室检查：HIV，硬皮病，类

17、风湿性关节炎，肝功能,断奶后4-6w开始静脉使用前列环素,Lung (2012) 190:155160,.,妊娠合并肺动脉高压的处理指南（ Saudi ，2014）,.,.,产后处理,产后急性失代偿最关键的时期, 严密观察阴道流血量和血氧饱和度，出血多时应及时对因治疗及补充血制品 产后至少住院监护1周 抗凝药使用LMWH ：尤其在特发型PH和慢性阻塞性PH 心功能级以上不宜哺乳 同时应告知肺动脉高压的患者禁止再次妊娠，根据病情选择相应的绝育或避孕手段，禁止口服避孕药 ，引起可增加栓塞的危险,.,.,预防策略,PH患者避孕方法： 口服避孕药（联合雌激素和孕激素）：增加血栓形成风险，避孕失败率1%

18、每年 只用孕激素：与华法林及波生坦相互作用，避孕失败率比联合用药高 宫内避孕器：血管迷走神经性反应对PAH患者危险 避孕套：比其他方法安全，3%失败率 结扎：备选方法，需与患者商量,.,患者，42岁，因“风湿性心脏病12年，停经15+周”就诊。 患者能胜任家务劳动，无心悸、气促等不适。 既往5年前因妊娠38周，心功能行剖宫产手术。 建议产后行心脏手术，未诊治。 能否继续妊娠，妊娠对母胎的风险？,每天都可能遇到的,.,每天都可能遇到的,终止妊娠,继续妊娠,有无指征？ 风险及严重并发症发生率？,有无继续妊娠的条件 孕期母体、胎儿风险？ 孕期监测、评估及意外 事件处理的能力、费用,母胎结局判断中的成本/受益分析,.,- 首选，孕前 - 次选，孕早期 - 无法控制，随时就诊随时评估 绝不能放过任何一次 提前干预、降低风险的机会,评估的时间,评估的推荐时间,.,主观指标： NYHA心功能分级（） ，特点 客观指标：超声心动图，运动试验、肌钙蛋白、BNP等 联合病史、手术效果、并发症发生等情况,评估的指标,.,客观指标： 超声心动图：左心室射血分数，心脏大小、各部比例变化、瓣膜及血管