食管胃底静脉曲张出血

1、定义了食道胃底静脉曲张的治疗、内容、病因临床表现诊断和鉴别诊断治疗预后，食道胃底静脉曲张是门静脉高压症的主要临床表现之一，是上消化道出血的常见病因。 肝硬化病例中，12%85%有食道静脉曲张的门静脉高压症患者发生胃肠出血时，怒张静脉破裂引起的患者约为50%(41%80% )，其馀的病例由胃粘膜糜烂、炎症或溃疡等引起。 食管胃底静脉曲张，食管胃底静脉曲张分级(型)(我国)，轻度(G1 ) :食道静脉曲张直线形或稍微弯曲，无红色征象。 中度(G2 ) :食道静脉曲张呈直线状或略微弯曲，红色征象和食道静脉曲张呈弯曲隆起，但没有红色征象。 重度(G3 ) :食道静脉曲张呈曲折隆起，红色症状和食道静脉曲

2、张呈串珠状、结节状或瘤状(无论有无红色症状)。 食道胃静脉曲张(gastroesophageal varices，GOV )，1型(GOV1 )沿胃小弯延伸至胃食道边界以下2-5 cm，处理方法与食道静脉曲张相似。 2型(GOV2)静脉曲张沿胃底大幅弯曲延伸，更长、更弯曲，呈贲门部结节状隆起。 3型(GOV3 )静脉曲张向小弯侧和胃底侧都延伸。病因、门静脉高压、门静脉阻力增加(肝洞狭窄、依从性减少、肝洞及其流出路障碍)、门静脉血流量增加侧支循环形成HVPG10mmHg时发生静脉曲张，HVPG12mmHg时有可能发生出血。病因、肝前型：肝外门静脉血栓形成、原发性肝癌并发门静脉主干癌栓、先天性畸形

3、、各种原因引起的外部压迫、肝后型： Budd-Chiari综合征、右心力衰竭、心包炎、肝内型：洞前型：血吸虫性肝硬化、洞型、洞后型、肝硬化(肝炎、酒精等)、， Child-Pugh等级标准分级： a级：5-6分b级：7-9分c级： 10分(包括10分)，食道胃静脉曲张与肝病的严重程度密切相关，约40%的Child-Pugh B级患者和85%的c级患者发生静脉曲张。 病因、肝脏功能储备及肝静脉压力梯度(HVPG )是决定食道胃静脉曲张出血的重要因素，离门静脉主干近，离门静脉主干近，压力差最大，门静脉高压影响最早，最显着于食道胃边界食道，静脉位于固有层，发生曲张后， 使霸盖粘膜变薄，容易因粗食和胃

4、酸逆流而受伤的恶心、呕吐、咳嗽、腹腔内压急剧上升，门静脉压也急剧上升，容易导致怒张静脉破裂出血的consectetur adipisicing elit.loremipsumdolorssitamet， consecteturadipiicingelite.loremipsumdolorssitamet )吐血、黑便出血性周围循环不全(晕眩、肢体冷感、心率增加、血压降低)贫血发热氮血症、诊断和鉴别诊断、食道胃静脉曲张出血和再出血的诊断出血48小时内进行食道胃十二指肠镜检查是诊断食道胃静脉曲张出血的唯一可靠方法，食道胃静脉曲张出血不被控制6小时内输血4个单位以上，生命体征不稳定收缩压 100次/

5、min或心率增加 20次/min间歇吐血或便血，收缩压在20mmHg以上或心率增加 20次/min，继续输血Lorem ipsum dolor sit amet、consecteturadipiicingelite.loremipsumdolorssitamet、 consecteturadipiicingelite.loremipsumdolorssitamet consectetur adipisicing elit.loremipsumdolorssitamet，consecteturadipicinge 诊断和鉴别诊断：各种原因引起的上消化道出血(包括食道、胃、十二指肠、胰脏、胆道出血

6、)治疗胃空肠吻合术后上段空肠出血，预防再出血，预防进展，预防出血，一次预防，抑制出血，抑制活动性急性出血，二次预防，治疗，GOV出血的当失代偿性肝硬化每年出血风险大(Child-Pugh B、c级或红色病阳性)时，建议使用非选择性受体阻滞剂预防出血。 一级预防：轻度静脉曲张、非选择性受体阻断剂出血风险为：的内窥镜下曲张静脉结扎(EVL )有受体阻断剂禁忌症，或无法忍受者可考虑EVL引起的高危出血风险者也有内窥镜下硬化剂注射治疗(EIS )，一级预防：中、重度静脉一级预防：药物选择非选择性受体阻断剂：普萘洛尔起始量为10 mg bid，逐渐增加到最大容许量，禁忌症：窦性心动过速、支气管哮喘、慢性

7、阻塞性肺疾病、心力衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、外周血管病变、肝功能Child-Pugh C 符合标准： HVPG下降到12 mmHg以下，或比基线水平下降20%。 安静心率下降到基础心率的75%或安静心率下降到50-60次/min。非选择性阻断剂、降低心率、收缩内脏血管、减少门静脉血流量、降低门静脉压力，AASLD认为肝硬化患者不应该单独应用硝酸盐类，5 -单硝酸异山梨酯与结扎治疗、普萘洛尔相比，在预防初次出血时死亡率没有显着差异、一次预防：药物选择、非选择性受体阻断剂硝酸酯类药物不能降低普萘洛尔单独出血的风险，因为并用药的副作用很多，所以不推荐通常使用，但对非选择性受体阻

8、断剂效果不好的人可以加入硝酸酯类药物。 降低门脉压的药物有血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂、钙离子拮抗剂、螺内酯等，大规模的临床研究还需要进一步验证其疗效。 控制活动性急性出血：综合治疗、重症治疗：血液准备、静脉通道严重大出血和老年患者应建立中心静脉通道，便于迅速补充血液输血。快速补液、输血纠正休克恢复血液容量Hb在80 g/L以上，严格监测出血症状，定期监测吐血、黑便和便血频率和总量，观察血球比容、血红蛋白、红血球数、血尿氮等意识状态，血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床颜色、周围静脉充盈情况， 研究尿量等，Lorem ipsum dolor sit amet，consectetur

9、adipiicingelite.loremipsumdolorssitamet， consecteturadipiicingelite.loremipsumdolorssitamet consectetur adipisicing elit.loremipsumdolorsitamet， consecteturadipiicingelite.以最高有效给药量可持续应用最长24小时的血管紧张素合成垂体后叶素类似物，生物活性时间长，副作用明显少，能有效控制急性静脉曲张出血，能有效控制死亡率、血管紧张素类似物控制活动性急性出血：药物治疗14肽生长抑素8肽生长抑素相似物(奥曲肽)布肽(人工合成，未上市

10、)，生长抑素相似物，抗菌药减少再出血和感染，提高生存率，抑制H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，活动性急性出血：气球压迫现在，作为药物治疗无效的病例和内窥镜下治疗前的过渡疗法，被用于获得内窥镜止血的时机。 进行气球压迫时，根据病情不同，8-24h小时拔管一次，拔管时机为止血后24小时，一般在24小时内不出血就可以拔管。内窥镜治疗：经抗休克和药物治疗后血流动力学稳定者应立即被送到急症内窥镜检查，以查明上消化道出血的原因和部位。 只有食道静脉曲张，还有活动性出血时，可在内镜下注射硬化剂止血，食道下段曲张的静脉无活动性出血时，可用皮圈结扎。 胃静脉出血应该注射组织粘合剂。 控制活动性急性出血：内窥镜下治疗

11、、内窥镜下曲张静脉结扎治疗(EVL )硬化剂治疗(EIS )组织粘合剂治疗、活动性急性出血：内窥镜下治疗、适应证急性食道静脉曲张出血无出血史但有出血倾向(一次预防)外科手术后食道静脉曲张复发疗程：静脉曲张间隔1014 d。 术后处理：术后一般断食24小时，观察有无出血、发热等。 再次检查胃镜：疗程结束后1个月，并且每3个月复查第2、3次以后，如果间隔612个月有复发，就进行追加治疗。 控制活动性急性出血：内窥镜下治疗-EVL，控制活动性急性出血：内窥镜下治疗-EVL，适应症： EVL禁忌症：出血性休克； 肝性脑病期严重肝、肾功能障碍，伴有大量腹水，或视医生经验和医院情况而定。 疗程：多次静脉曲

12、张消失或几乎消失，间隔时间为一周。 探讨胃镜和EVL。 术后处理：严格观察断食68小时后可进入流食的抗菌药适当应用预防感染的门静脉压降药的出血、穿孔、发热、败血症及异位栓塞等。 控制活动性急性出血：内窥镜下治疗-EIS，食道静脉曲张活动出血，硬化治疗后立即止血，控制活动性急性出血：内窥镜下治疗-eis-，适应症：急性胃静脉曲张出血； 二次预防方法：“三明治”三明治法。 总量根据胃怒张静脉的大小推定，最好同时闭塞怒张静脉。 术后处理：与EIS治疗后会发生排胶出血、败血症和子宫外栓塞等并发症。 一周、一个月、三个月、六个月复查胃镜。可反复治疗到胃静脉闭塞，活动性急性出血：内窥镜下治疗-组织粘合剂治

13、疗，胃底静脉曲张活动出血，组织粘合剂注射后立即止血，活动性急性出血：内窥镜下治疗-组织粘合剂治疗，经颈静脉肝内门-体静脉支架旁路术(TIPS )治疗急救止血成功率为90%99%的中长期(1年)的效果适应症食道、胃底静脉曲张破裂大出血保存治疗(药物、内窥镜下治疗等)效果差的外科手术后复发静脉曲张破裂出血的晚期肝病等待肝移植，控制活动性急性出血：介入治疗(TIPS )、控制活动性急性出血：介入治疗(TIPS )、 Child-Pugh A级：急救搭桥手术可以挽救生命Child-Pugh B级：急救截肢手术多的Child-Pugh C级：非常慎重(病死率88850 % )外科搭桥手术：减少再出血非常有效，但增加了肝性脑病的发生率，内窥镜控制活动性急性出血：手术治疗，控制活动性急性出血：手术治疗，门体旁路术：非选择性门体旁路术(基本放弃用)选择性门体旁路术，控制活动性急性出血：手术治疗，阻断术：脾切除和贲门周围血管阻断术(1)贲门周围血管局部贲门周围血管离断图1 .胃支2 .食道支3 .高位食道支4 .异位高位食道支5