急性上消化道出血专家共识

1、2010年急性上消化道出血相关指南，中国消化内科编辑委员会。原因不明的上消化道出血诊断和治疗建议流程(2007年3月，南京)中国医学会消化系统分支。肝硬化门静脉高压食管静脉曲张出血防治协议(2008，杭州)中华消化内镜杂志编辑委员会。急性非静脉曲张上消化道出血诊断和治疗指南(2009，杭州)，1定义，急性上消化道出血是指三韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道、胰管等病变引起的出血。根据出血的原因分为非静脉流出血和静脉流出血。引起急性上消化道出血的所有原因中，十二指肠溃疡、胃溃疡、食管静脉曲张名列前三。2临床症状，典型临床症状呕吐血，黑色或血液，经常出血性外周循环衰竭。2.1呕吐血上消

2、化道出血的特征症状，2.1.1呕吐物的颜色主要取决于是否起到了胃酸的作用。出血量少，在胃里呆久，呕吐物呈茶褐色咖啡渣状。出血多，出血快，在胃里停留短时间，呕吐物有鲜红的颜色或血凝酶。2.1.2吐血者一般伴有黑便，一般幽门异常出血表现为吐血。2.2黑色或大出血，2.2.1上、下消化道出血可能显示为黑色本。2.2.2黑色受血液在肠道内停留期间的影响。通常，黑色或沥青样品是由肠道硫化物引起的血红蛋白中的铁引起的。如果出血严重、速度快、肠蠕动亢进，大便可能是深红色或浅红色，类似于下咽部出血。2.2.3黑人不一定伴随呕吐血液。通常幽门下的出血显示为黑色。幽门以下出血大，出血速度快，血液回流到胃里，可以兼

3、得呕吐血。相反，幽门异常出血少，出血速度慢，呕吐血不看黑色。2.3出血性周围循环衰竭，2.3.1出血量大，出血速度快，会出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑门、晕厥、尿壶及意识变化。2.3.2少数患者只有低剂量外周循环衰竭症状，而不是显性吐血或黑点，应避免误诊。2.4其他临床症状，2.4.1贫血和血液循环变化，急性大出血后失去了血液贫血，但出血初期血红蛋白浓度、红细胞数和血细胞成本没有明显变化。上消化道出血2 5小例，白色微细胞数升高(10 20) 109/l，止血后2 3天即可恢复正常。但是，如果肝硬化患者同时发生过敏症，白细胞数可能不会增加。2.4.2发热上消化道出血后，大部分患

4、者在24小时内出现了数天 1周的低体温症。发烧的原因包括血液容量减少、贫血、周围循环失败、血液分解蛋白吸收等，在体温调节中铰链起作用，会引起障碍。2.4.3氮血症上消化道出血后，大量的血液分解产物被肠吸收，血液元素氮浓度升高，称为肠道原性氮血症。出血后几小时，血小板开始上升，24 48小时可以达到最高点，3 4天后就会下降到正常水平。活动性出血停止，血液量基本校准，小便量还很小的话，要考虑休克时间长，或者根据原肾病发生肾功能衰竭。急性上消化道出血急诊诊断和治疗过程，此次诊断和治疗过程分为上消化道出血的急诊诊断和治疗三个阶段，分别加强急诊治疗期间、原因诊断期间和治疗期间。，紧急治疗期间，紧急治疗

5、期间：患者住院6 48小时，治疗目标控制急性出血，稳定患者生命体征，对患者状态进行初步诊断和评价，治疗主要以药物治疗(PPI、生长抑素、抗菌药物联合)为基础。原因诊断期间，原因诊断期间：住院48小时内控制急性出血，患者血液动力学稳定，通过紧急内镜检查确定原因，进行适当的内镜治疗。未能进行内镜检查的患者可以根据情况进行实证诊断、评价、治疗。加强治疗期，加强治疗期：住院后3 7，治疗的目标是通过病因治疗预防早期再出血。根据不同的病因，可以进行不同的治疗。临床推荐药物合并内镜治疗为主的综合治疗方法。3急性上消化道出血紧急诊断和治疗过程(见图1)、3急性上消化道出血紧急诊断和治疗过程(见图1)、3急性

6、上消化道出血紧急诊断和治疗过程(见图1)、4流程图详细信息、4.1初步诊断：呕吐血、黑色症状和眩晕、苍白脸、心率必须排除某些口、鼻子、咽或呼吸系统疾病出血被食道吞噬而产生的呕吐血、某些药物(如铁制、铋等)和食物(如动物血)引起的大便发黑。可疑患者可用作胃液、呕吐物或大便潜血检查。4.2急救，4.2.1出血迹象密切监测记录呕吐、黑便和大便的频率和总量。定期检查血细胞比、血红蛋白细胞数、血尿氮等。要注意意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床颜色、周围静脉充电、尿量等，意识障碍和排尿障碍者要留下尿管。重症出血病需要中心静脉压、血清乳酸测定、老年患者经常需要心脏电、氧饱和度、呼吸监测、4.2急诊治

7、疗、4.2.2血液准备、静脉通道构建中病和老弱患者需要建立中心静脉通道，以便快速再手术输血。4.2.3快速再手术，输血修正休克一般主张注射，考虑输血：收缩期血压低于90mm Hg，或比基本收缩期血压减少30mm以上；血红蛋白低于70g/l，红细胞低于25%。心率加快了120次以上。4.2紧急处理，重症和紧急情况，注射，输血同时进行。不能没有输液就单独输血。因为在经历急性出血后血液会浓缩。此时输血不能有效地改善微循环的缺血缺氧状态。注入库存血液多的时候，每600毫升的钙葡萄糖酸10毫升需要静脉补充。肝硬化或急性胃粘膜损伤的患者应尽量使用新血。对于患有心肺及肾脏疾病的高龄患者，要预防注射量，以免引

8、起急性肺水肿。对于急性出血较多的人，应尽可能进行中心静脉压监测，指示液体的投入量。4.2急救，适当血容量征象：收缩期压力90 120 namm Hg脉搏100次/分钟；尿量40ml/h，血液140 mmol/l；神志清醒或好转，没有明显的脱水样子。4.2紧急治疗，4.2.4药物治疗建议在明确原因诊断之前，与PPI生长抑素抗菌剂(血管活性药物)一起使用，快速控制其他原因引起的上消化道出血，尽量降低严重并发症的发生率和死亡率。4.2.4.1抗酸剂抗酸剂能促进胃内血小板聚集和纤维蛋白凝固液的形成，防止血栓溶解过快，防止出血，防止再出血，治疗消化性溃疡。常用的PPI和H2受体拮抗剂(h2ra)。在明确

9、病因之前，建议使用静脉PPI进行实证治疗。使用方法：静脉注射奥美拉唑80毫克后，注射8毫克/h 72小时。常用的PPI注射方法包括埃索美拉唑或泮托拉唑、兰索唑、平拉唑等。常用的H2 ra注射液有拉尼替丁、帕莫替丁等。4.2.4.2生长抑素及其类似物生长抑素是由14个氨基酸组成的环活性多肽，可减少内脏血流，降低门静脉阻力，抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃肠道和胰腺胃蛋白酶的分泌等。临床一般用于急性静脉曲张出血(首选药物)和急性非静脉曲张出血的治疗，大大降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血。同时，可以有效防止内镜治疗后肝静脉压力梯度(hvpg)升高，提高内镜治疗的动力。生长抑素半衰期通常

10、为3分钟左右，静脉注射后1分钟内发生，15分钟内达到峰值浓度，有助于早期控制急性上消化道出血。使用方法：原始容量250 gg快速静脉点滴(或慢慢注入后)250 /h静脉点滴(或用泵)进行5天。对于高风险患者(child-pugh b、c级或红色标记阳性等)，生长抑素大剂量注射(500 g/h)在提高患者的内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面优于正常值，根据患者状态，250 g冲击容量快速静脉输液量最多可以重复3次，4.2.4.3血管活性物质在血压仍然不稳定的情况下，通过适当选择多巴胺等血管活性物质来补充液体，可以改善重要器官的血液灌注。4.2.4.4抗菌药物活性出血经常有胃粘膜和食管黏膜炎性水肿，抗菌药物的预防使用有助于止血，减少早期再出血和感染，提高存活率。4.3状态评价主要包括对患者严重程度、活动性出血及出血预后等的评价。评价4.3.1瓶严重性的状态与出血量呈正相关。呕吐和黑银与胃内容物和大便混