截肢一般原则

1、截肢的一般原则,关节外科 袁国辉,内容,截肢率 适应症 手术原则 术后处理 并发症,定义,截肢术：通过一块或多块骨骼截除部分肢体。 关节离断术：通过关节截除部分肢体。,一、截肢率,1、按年龄 中老年：最高，血管疾病相关 年轻成年人：创伤及后遗症 儿童：先天缺如为主。 2、性别 男性（75%）女性 3、部位 85%发生于下肢,二、适应症,绝对指征：伤肢血运丧失或无法修复的病肢。 一般指征： （1）周围血管疾病 （2）创伤 （3）感染 （4）肿瘤 （5）神经损伤 （6）先天畸形,（一）周围血管疾病 包括：动脉硬化、糖尿病伴动脉硬化、其他血管疾病 老年人常见 动脉硬化合并糖尿病治疗困难，截肢率高,注

2、意事项： 1、术前检查：心、脑、肾循环情况 2、严格控制感染 3、病人营养状态 4、术后恰当处理,（二）创伤 血供不可修复、肢体严重损毁。 重点：精确判断损伤范围。 断肢再植 判断：保全肢体功能大于假肢功能。 （多次手术、广泛瘢痕、住院时间长费用高）,评分系统：肢体末端碾压综合症分数（mangled extremity severity score MESS）, ,MESS评分7分：保肢 MESS评分7分：截肢,特殊创伤 1、热烧伤/冻伤 保守治疗，直至能精确判断损伤范围 2、 电烧伤 难以判断损伤范围； 切除坏组织，保留活性皮肤、肌肉。,（三）感染 药物或其他手术方法治疗无效的急、慢性感染。

3、 如： 爆发性气性坏疽 慢性骨髓炎、骨折不愈合并发感染、慢性窦道癌变、结核感染根治性骨切除。,（四）肿瘤 良性肿瘤： 肿瘤巨大、局部切除后肢体功能丧失 恶性肿瘤 无转移扩散 截肢平面防止局部复发,（五）神经损伤神经营养性溃疡 （六）先天性畸形 自然病程清楚，预计获得较好术后功能 婴儿期/幼儿期 （如：完全性腓侧半肢畸形、胫侧半肢畸形）,三、手术原则,（一）闭合性截肢 （二）开放性截肢,（一）闭合性截肢 1、止血带 优点：出血少、手术野清晰、手术顺利、缩短手术时间 压力：上肢40kPa，下肢80kPa 注意点：a.缺血性病变禁用止血带 b. 恶性肿瘤、感染等禁用驱血带， 抬高5分钟；,2、截肢平

4、面 便于假肢安装手术需要 a.最重要的原则：术中判断尽可能保留肢体长度。 b.有利于安装假肢 c.特殊要求：手、足指（趾）截肢要尽可能保留长度（特别是拇指），足趾应注意尽可能保留第一、五跖骨头。,理想截肢平面 上臂：从肩峰向远端 量至1520cm的范围 前臂：从鹰嘴向远端 量至 515cm的范围 大腿：从大转子向远 端量至1525cm范围 小腿：从胫骨平台向 远端量至515cm范围,3、皮瓣 根据截肢平面选择皮瓣类型； 避免瘢痕与深面骨质粘连，安装假肢困难，破溃。,皮瓣设计要求 1、皮瓣包括皮肤、皮下和深筋膜 2、上肢皮瓣前、后瓣等长,3、下肢皮瓣前瓣长于后瓣 4、手、足部皮瓣掌（跖）侧长于背

5、侧,4、肌肉 一般原则：稍远于骨骼截断平面，肌肉回缩。,肌肉成形截肢/张力性肌肉固定术大于截骨端5CM； 禁忌症：血管病变，软组织血运临界状态。,5、血管、神经的处理 残端断面寻找血管和神经 大的血管：双重结扎贯穿结扎 大的神经：轻轻牵拉、封闭、利刀切断、自然回缩,7、骨骼 环切骨膜 锯断骨骼 锉平锐缘 禁止过度骨膜剥离环状死骨； 8、引流 必须放置； 术后4872小时拔除。,（二）开放性截肢 适用：感染和伴有广泛组织破坏及大量异物污染的严重创伤。 目的：预防/消灭感染，避免残端切口破溃。 1、内翻皮瓣开放性截肢术 2、环形开放性截肢术,1、内翻皮瓣开放性截骨术,截骨近端制作皮瓣 切断肌肉、结

6、扎血管、切断神经、截骨 缝线穿过皮瓣边缘、基底部组织和筋膜 凡士林纱布覆盖，包扎 术后1014天二期闭合创面,2、环形开放性截肢术,环形切开皮肤至深筋膜，皮肤自然回缩 回缩皮缘切断肌肉 结扎血管、切断神经、截骨 凡士林纱布覆盖，包扎 肉芽组织瘢痕固定/疤痕愈合 闭合截肢端：再次截肢缝合；残端翻修；残端成形修复。,四、术后处理,1、硬性包扎术毕时将一石膏管型固定在截肢端。 优点：防止水肿，促进愈合； 减轻疼痛，恢复直立姿势； 缩短住院时间； 易于适应永久性假体。,2、临时假肢硬性包扎后，借助临时假足开始行走。 即刻：术后开始 快速：710天 早期：23周（截肢端愈合后） 晚期：截肢端成熟后 即刻或早期戴假肢行走，创面愈合不良发生率升高。,3、软性包扎（传统） 无菌敷料包扎； 弹力绷带缠绕； 抬高肢端； 术后1014天拆线。,五、并发症,1、血肿任何血肿必需抽出 2、感染脓肿彻底引流，分泌物培养 3、坏死 轻微 保守治疗； 严重 楔形切除/近端再截肢 4、挛缩,5、神