房颤卒中的预防

1、预防心房颤动脑卒中，中山大学附属第一医院陶玉倩，病例，患者女，61岁，反复右侧肢体无力2月加重3天入院。 2月前患者右侧肢体无力，时间530min，反复多次，1个半月前右侧肢体无力持续，当地头MR在左前头叶显示多发缺血灶和梗塞灶，MRA脑动脉未见异常，DSA :颈部和脑血管未见异常。 患者血压、血脂、血糖、HCY、血管炎指标正常，心电图正常。 脑梗塞治疗后，可以步行出院，口服阿司匹林。 3天前右侧肢体不能住院。 血压心率正常，心电图正常，但24小时心电图可见心房颤动，心脏超声正常。 根据脑梗塞治疗，1周后中止阿司匹林变更为华法令治疗，患者的右下肢变得能走路，右上肢的肌力以3个阶段出院。 出院后

2、，服用了中国的法令，但两年没有复发。 问题是？ 1、为什么使用阿司匹林能引起脑梗塞？2、心电图能正常排除心源性脑栓塞吗？ 3、如何预防心房颤动中风？ 4、如何进行抗凝固治疗心房颤动引起的中风占所有缺血性中风的15%-20%。 中风分类，1. Song S，etal.stroketreat.2012； 2012年735097. 2. Kelley RE、Minagar A. South Med J. 2003； 96 (4) :343-9.goas.amjageriatrcardiol.2005； 14(2): 56-61，心源性中风：缺血性中风的主要类型之一，Albers GW，et al.

3、Chest. 2001 Jan； 119(1 Suppl):300S-320S .2001年CHEST回顾，85%的中风占缺血性中风，心源性中风占所有缺血性中风的20%，中国每年因心房颤动引起的中风患者约23.7万例，1. Li Y，et al.biomememe 26 (9) :709-716.archinternmed.1994 jul 11； 154(13):1449-57. 3. Oldgren J，et al. Circulation. 2014 Apr 15； 129(15):1568-76 .526万心房颤动患者，4500例/10万心房颤动患者引起中风，23.7万心房颤动相关脑卒

4、中患者，原因不明的脑卒中患者，临床诊断NVAF的优先检查，长期监测有助于NVAF患者的发现CEM :继续监测床边acer :自动监测床边，acer和CEM监测时间24小时，Rizos T，et al. Stroke. 2012； 43:2689-2694，P0.001，*P0.2同质性； 所有中风(缺血性和出血性)的相对风险降低(RRR )，hartrgetal.anninternmed.2007 jun 19；857-67 . P=0.0003，P=0.001，华法林比阿司匹林氯吡格勒降低了心房颤动相关的中风风险41%，随机分组伴有至少一个危险因素的心房颤动患者，华法林抗凝治疗(目标INR

5、2.0-3.0，N=3335 ) 主要有效性终点是由中风、非中枢神经系统血栓栓塞、心肌梗塞或血管性死亡构成的复合终点。Connolly S、et al. Lancet. 2006； 367: 1903-1912、30%、41%，与口服抗凝血药的单药治疗相比，抗凝血板的三联和三联治疗效果显着增加了出血风险，Hansen ML、et al. Arch Intern Med. 2010 Sep 13； 170(16):1433-41 .HR(95%CI )，华法林单剂阿司匹林单剂氯吡格雷治疗阿司匹林氯吡格雷1参考0. 93 (0. 88-0.98 )1. 06 (0. 87-1.29 ) 1 3.0

6、8(2.32-3.91)3.70(2.89-4.76 )、HR 华法林单剂治疗阿司匹林单剂治疗阿司匹林氯吡格雷三连治疗1参考1. 83 (1. 73-1.94 )1. 86 (1. 52-2.27 )1. 56 (1. 17-2.10 )1. 27 (1. 14 - 1.45(0.84-2.52 )，HR(95%CI )非致死性(n=9785 )和致死性(n=3537 )缺血性脑卒中和抗凝药的单剂治疗，抗凝抗血小板的二连和三连治疗之间的风险比，中风并发心房颤动患者应进行抗凝治疗， 注. ESC :欧洲心脏病学会aha :美国心脏协会ACC :美国心脏病学会hrs:the he y美国心率协会，

7、抗凝治疗是缺血性脑卒中并发心房颤动治疗的基础，2014 ASA脑卒中/TIA二级预防指南，2014中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南，2012 ESC心房颤动管理指南，2014 AHA/ACC/HRS心房颤动管理指南中国多中心(62家医院)的前瞻性注册研究(QUEST研究):4782例急性缺血性脑卒中患者中有499例有明显的心房颤动病史，在合并这些心房颤动的脑卒中患者中，抗凝血药的总使用率仅为20%。 中风后3个月抗凝血药的使用率仅为13%，中风后12个月抗凝血药的使用率为10%。中国心房颤动脑卒中二级预防华法林的使用率仅为10%左右，高q，et al. Int J Stroke. 2013

8、 Apr； 8(3):150-4 .A. 7日B. 14日C. 1个月D. 3个月，对很多NVAF患者口服抗凝固药的最佳治疗时期是？ 指南推荐开始口服抗凝固药治疗的时机，Kernan WN，et al. Stroke. 2014 Jul； 45(7)2160-236 .大多数中风和TIA心房颤动患者在出现神经症状的14天后开始口服抗凝固药治疗是合理的(证据等级IIa； (新推荐)如有高风险出血(如大面积梗塞、出血性转换的早期影像、未控制的高血压或出血倾向)，推迟经口抗凝药治疗是合理的(证据等级IIa； 证据等级b.(新推荐)，2015欧洲心率学会(EHRA )指南：1-3-6-12原则心房颤动

9、合并中风/TIA有效/恢复抗凝固推荐方案，h.heidbucheletal.europace.2015 oct； 17(10)1467-507 .2015中国心房颤动脑卒中预防规范，心房颤动脑卒中急性期不抗凝固，用阿司匹林每天150300mg，神经功能症状14d内提示抗凝固性心源性栓塞风险高者，个人评价小脑卒中和脑出血，使用低分子肝素，2周出血性转换：脑卒中后14d，1545%的抗凝固，阿司匹林出血风险高，心房颤动脑卒中二级预防应关注利益与风险的平衡，Circulation. 2013； 127: 1916-26. Charidimou A、et al. Front Neurol. 2012

10、Sep 19； 3:133. eCollection 2012 .出血、未来缺血性中风、风险vs好处评价、个人化抗栓治疗战略、治疗药的选择：安全-有效？ HAS-BLED评分，高血压h肾功能或肝功能异常a脑卒中s出血b不稳定inr高龄(65岁) e药物或酒精d合计9分，02分低风险，3分高风险，如何评价心房颤动患者的中风复发风险，CHADS2，cha2d S2-v 抗凝目的：预测首发脑卒中风险和复发脑卒中或抗凝药的发展过程：从多靶点向单靶点转化，抗凝药的倾向：单靶点、有效、简便、安全、普通肝素、VKA、低分子肝素、静脉间接Xa抑制剂、IIa抑制剂、Xa抑制剂、albans.currentph

11、14:1152-1175、内因性凝固路径、外因性凝固路径、XIIa、IXa、Va、IIa、Xa、XIa、VIIa、VIIa、组织因子、纤维蛋白原、纤维蛋白、 抗凝药的治疗靶点，目前临床常用的抗凝药，传统的口服抗凝药华法林通过多靶点抑制凝固因子发挥抗凝作用，达到Dunn CJ et al.drugs.2000 (60 ) 1:-237，华法林，效果：慢，24周的标准35dinr，目标23，稳定后1月INR1次，并用作用于华法林的药物和肝肾血液疾病时，增加检查频率。优点：抗凝固效果好，费用低，有明确的测定指标INR，有拮抗剂(维生素k )，INR控制差会增加血栓和出血风险，*INR控制好： INR

12、在2.0-3.0之间的时间比60%； INR控制不佳： INR在2.03.0之间的时间比为60%，INR3时大出血事件的风险超过50%，Nelson ww，et jclinpharm (2015 ) 37:5359，中国人的非瓣膜病房颤动患者45(10): 800-803 .CNSR研究：至少55.2%的华法林治疗者未达到INR治疗范围，旨在调查华法林在中国的使用现状和原因23(5):1157-63 .华法林的界限，传统的口服抗凝药华法林的界限影响着其临床应用，新型口服抗凝药分类，Xa因子抑制剂和IIa因子抑制剂*，* :目前在中国销售的两种新型口服抗凝药， 2014年AHA/AS

13、A中风指南& 2014中国缺血性中风/TIA指南，2014年AHA/ASA中风二级预防指南，2014年中国缺血性中风/TIA二级预防指南，Kernan WN，et al. Stroke.2014 Jul； 45(7):2160-236 .中华医学会神经学分会.中华神经科杂志. 2015； 48(4):258-273 .新的口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新的口服抗凝剂选择达维卡组、利巴班、阿比沙班、依赖度沙班等哪种药物应考虑个性化因素。NOACs的作用机制比较，Bates S，Weitz J. Br J Haematol 2006； 134(1):3-19、NOAC亚洲心房颤动患者颅内出血比

14、较、Lip GY、et al. Int J Cardiol. 2015 Feb 1； 180:246-54 .颅内出血、NOAC在亚洲心房颤动患者中的总出血比较、Lip GY、et al. Int J Cardiol. 2015 Feb 1； 180:246-54 .整体出血，NOACs是血液凝固指标，Europace. 2012 Oct不需要通常监测14 (10 ) :385-413.europace.(2013 ) 15， 625-651、大虾群酯的推荐剂量、大虾群的治疗量、大虾群禁用重度肾功能障碍的患者(CrCl 200 ng/mL时，APTT检查的敏感性降低，只能作为半定量检查，sta

15、ngierj.clinpharmacokin 47:285-95，3.6，0.9，3.0，2.4，1.8，1.2，0，1000，800，600，400，200，比加组血浆浓度(ng/mL )，APTT (倍)，2.7，2.1，1.5，9 multipledosy=0. 860.06873 * x1/2r2=0.8514， 3.3、多次给药、治疗浓度范围、大卫加组和凝血酶时间(TT )、TT和鸢加组的浓度线性相关的高敏感德比加组酯日量300mg在健康人群中TT可延长14倍的血浆浓度600 ng/mL时，TT可测定血凝度47:285-95，多次给药，治疗浓度范围为，应急时推荐半定量检查，Throm

16、b Haemost 2010； 103:1116-27，正常TT值=大卫加组临床相关抗凝固效果不同的实验室测定值可能存在显着变异，TT， APTT正常APTT值=不存在达比加群的临床抗凝固效果在服用150mg BID的情况下，预想的谷浓度APTT最大延长1.5倍谷浓度的情况下，达到2倍以上出血风险提高，手术后的23天，假性延长有可能因肝素及其衍生物的影响而延长， NOACs的短期半衰期以停药时间为最重要的“拮抗剂”，维生素k和新鲜血浆除非有其他一般无用的特征，否则出血并发症的处理、h.heidbucheletal.europace.2015 oct； 17(10)1467-507 .药物相互转换要在保持抗凝固作用的同时将出血的风险降低到最小限度，VKAs、霉菌群、注射用抗凝固药、霉菌群、