脑梗护理查房 OSCE

1、，与OSCE系统相结合，为1名脑梗塞患者提供康复护理病房，康复科黄原院。内容摘要，1，OSCE简介2，OSCE综合评价2，部队合并报告3，护理程序4，康复工程健康教育，OSCE简介，OSCE是1975年hardon首先提出的，客观结构性临床试验(objective structured clinical examining OSCE)，主要方法是训练标准化患者通过真实模拟环境来评估医学生的临床技能和沟通能力。它是在医学教育中打破传统的书面考试方式，评价临床医生、药剂师、护士、实习医生、普通医学生等临床医生的操作技术的新方式。OSCE实际上涉及多种评估目的(包括部队收集)。体检；使用诊断辅助检查

2、；发挥诊断能力医疗决策能力。实施医疗决策能力；继续医疗决策能力。继续治疗护理能力。正确处理医患关系。职业态度等)可以采用的各种评价手段的复合园区是目前更全面的评价体系。OSCE综合评估系统、病史综合报告，基本信息名称：乔健瑶床号：20个卧室年龄：48岁民族：韩的学历：中学职业：农民医疗保险类型：自费(现场神农合)诊断：脑梗塞高血压3级住院日：2015-3-1住院日：2015-3-1，报告病史，主张：右肢体无力的去年1月2015年02月2日晚上，没有明显原因，右上肢突然无力，右上肢不能携带东西，右下肢不能独自站着，用模糊的话语和饮用水咳嗽，出现发烧、咳嗽、痰。委托安徽神经学研究所住院治疗，颅骨M

3、RI MRA提示：左额颞叶大面积脑梗死，左颈动脉现象不足，左中脑动脉明显变细。药物治疗后效果不好。2015年2月6日转入南京军区总医院神经内科，治疗后状态好转，患者们返回当地县医院继续治疗。现在患者右上体弱，说话不清，饮水也偶尔咳嗽，大部分依赖日常生活，现在为了更多的身体康复治疗，我想从诊所以“脑梗塞”的身份接受我们系。病史报告，经过史：2月前患者有脑梗塞的病史，没有留下明显的肢体功能障碍和语言功能障碍。发现高血压5年，最高180/120mmhg，血压异常监测和药物治疗。发现高脂血症，截至1月，口服阿托伐他汀钙片剂，否认心脏病、糖尿病等疾病史。没有过敏史。个人史：养一个女儿，女儿去大学，儿子现

4、在在找工作。家族史：因父亲“软骨病”全身麻痹而去世，母亲因高血压、冠心病、冠心病而去世。一般体感，t:36.7:88/分r:19/分BP: 140/100 mmhg申请，精神正常，单词不足，双侧瞳孔等大圆，直径约3毫米，感光，双侧额头右肩疼痛活动有限。左肘弯曲和伸肌范围10-100右肘弯曲和伸肌范围15-90左上肢肌力，肌肉张力正常，右上肢二头肌反射，腰筋膜反射比干性稍活跃，左下肢肌力正常，右下肢肌力正常，右下肢膝盖反射，跟腱反射比干性稍活跃，右巴布，专科大学体感，1。brnnstrom分期：右上肢2期，右下肢2期。感觉功能：右上下肢深度减退。3.改善Ashworth指数：减少右上肢肌肉紧张。

5、4.肢体周长：髌骨10厘米：左42厘米，右42厘米；髌骨下方10厘米：左31厘米，右32厘米。5.平衡功能：座椅平衡等级0，支架平衡等级0。护理检查，Braden分数16分疼痛分数3分ADL日常生活功能分数40分Morse分数45分(偏瘫15分，步行20分，使用轮椅10分)。辅助检查，2015.2.12南京军区总医院颅骨MRI MRA检查提示：左半球，右额直通，扣对大范围急性脑梗死，双侧基底核，脑干多发性缺血灶，右额窦炎，左颈动脉内闭塞。2015.2.15金寨县人民医院心电图：窦性心率，早室。阳性资料，康复目标，最近的目标：缓解右肩疼痛，促进偏瘫侧肢体倡议的产生，改善座椅平衡；长期目标：提高支

6、架平衡功能，回归家庭和社会。康复计划，电直立床右上方下肢针刺低频电刺激右肢体气压治疗四肢的摩托艇治疗右偏瘫肢体功能运动右肩红外if电刺激。护理问题，一，并发症：复发脑梗死2，疼痛：地址右肢一般疼痛，特别是右肩关节，疼痛评分3分。第三，体温上升：体温37.8，吸吮风险监测：凹陷饮用水实验第4级5，高血压：住院患者血压监测140/100mmHg 6，营养不良：低于体内需要量，血红蛋白监测124.4 g/L，白蛋白身体不能无目的地移动：偏瘫8，便秘：患者排便时又累又痛。9.睡眠形态障碍：患者难以入睡，有日夜颠倒的现象。10、自我管理能力缺陷：患者自我管理能力分数40，不能独立吃饭、洗脸、洗澡或进入洗

7、手间。11、受伤危险：患者得了45分的跌倒分数。(12)，并发症：压疮、脚下垂、肺部感染的危险、下腔静脉血栓的危险13、知识不足。护理程序，P1:并发症：再栓塞的可能性(2015-3-1) I1:1) i1: 1。密切监测血压、瞳孔、意识的变化；保持大便通畅，避免强力大便。康复训练遵循循序渐进的原则。4.清淡的食物，保持血压稳定，调节脑梗等危险因素。密切观察偏瘫侧肢体活动。按照医生指示治疗抗血小板聚集的药物症状；7.稳定情绪，保持充足的睡眠，O1:没有再次发生栓塞(4-20)，护理程序，P2疼痛：主要右肢广义疼痛，右肩关节特别明显，疼痛评分3分。(3-1) I2: 1。指导患者正确学习疼痛评估

8、方法；通知患者疼痛发生时立即通知医护人员。使用非药物止痛方法；控制可能影响患者疼痛的环境因素。消除引起或加剧疼痛的因素。为了缓解疼痛，请保证患者充足的睡眠。缓解康复物理治疗项目，带止痛药。8.肋要注意温暖。O2:主大右上肢疼痛比以前缓解了，特别是做完物理治疗后缓解了。疼痛评分2分。(3.6)右侧上肢疼痛仍然存在。考虑到与训练强度相关的因素，疼痛分数为3分。(4.18)，护理程序，P3体温上升：体温监测37.8 (3-1) I3 1，床上温水洗净；2、定期测量和记录体温。3、保持适当的环境温度和湿度；4、给予轻、易消化的液体或半液体食谱；5、鼓励患者多喝水。6、保持皮肤清洁，及时更换裤子。O3:

9、患者连续3天体温稳定，在正常范围内波动。(3-05 15:0)，护理程序，P4错误吸入危险：凹陷饮用水实验第4等级(3.1) I4 1。进食环境：保持安静，防止吵闹的环境，防止吃饭时演讲，集中；2.进食姿势：床头45度以上，30度半左，慢慢吃，防止食物回流。3.饮食用具：勺子，为了方便传递，每口半勺，不要用吸管喝水。最好是有切口的纸杯，防止脖子太长。4.食物种类：高蛋白，高维生素，易于消化，密度均匀，有适当的粘性，不松。粘膜中未残留的食物，避免软饭、半液体或膏状、胯部、果冻、布丁、鸡蛋羹、豆腐粗糙、硬、辣等刺激性食物。O4:住院期间无误吸，凹痕水实验2级。(4.20)，护理程序，P5高血压：住

10、院时患者血压监测140/100mmHg(3.1) I5 1。多吃含有维生素和蛋白质的食物，避免胆固醇食物；最好用清淡没有刺激的食物避免抽烟和喝酒。2.适当调节食量和总热量，调节钠盐和动物脂肪的摄生。3.注意保暖，室内保持一定的温度，洗澡时避免冷风。注意安全，意识不清楚的时候加床架。不要屏住呼吸或用力排便。6.避免根据患者的性格特征进行指导、自我控制能力训练、引发精神压力的各种因素。7.定期监测血压，适用降血压剂，异常值及时处理。O4:与非洛地平缓释片和盐酸伊贝沙坦片配合使用时，患者血压比以前显着下降，血压120/75mmHg(4.20)，护理程序，P6营养不良：血红蛋白124低于体内需要量I6

11、 1 .了解患者的饮食习惯，选择符合患者喜好的食物2。向患者介绍动物性瘦肉、鱼、蛋类、牛奶等易于消化的优质蛋白质，通过摄取各种新鲜蔬菜、水果补充维生素。3.加强口腔管理，保持口腔湿润清洁，增进食欲。4.患者在吃食物的时候，给予充分的咀嚼和吞咽时间，并喂食物，以免进食速度快。5.定期称体重，确认血液，掌握数据的变化。O6:白蛋白值再检查33.3g/L，患者体重没有明显下降。护理程序，P7:患者无目的不能移动身体：偏瘫，brunnstrom分期右上肢2期，右手1期，右下肢2期(3.1) I7 1。尽量指导和鼓励病人自我管理活动；2.帮助患者洗脸、饮食、调整大小和个人卫生。帮助病人站起来改变姿势。保

12、持肢体功能位；移动患者时，确保患者的安全。指导患者的渐进活动。预防非活动引起的并发症。8.根据康复计划进行康复运动，指导患者积极康复运动的重要性。O7:患者生活需求满足康复计划实施后，Brunnstrom分期右上肢3期，右手2期，右下肢4期。(3.31)，护理程序，P8便秘：患者排便时又累又疼。(3.1) I8 1。为患者上厕所提供良好的排便环境。尽量使患者以习惯的姿势排便。指导患者养成定期排便的习惯。4.适当的运动，指导家人进行腹部环形按摩。指导患者多吃高纤维食物。每日液体摄入量为2000毫升；理想。7.按照医生的指示，注射地龙润肠口服液和通用剂开塞剂。O8:患者平均1 2大便一次，没有明显

13、的疼痛。(4.20)，护理程序，P9:睡眠模式障碍：患者难以入睡，家人呼吁日夜颠倒。(3.1) I9 1。尽量减少白天的睡眠次数和时间；提供适当的睡眠环境。睡觉前不要喝咖啡或浓茶。提供帮助睡眠的护理措施。缓解疼痛，提供舒适的姿势。引导患者使用放松技术。减少对患者睡眠的干扰。8.如有必要，按照医生的指示应用于esazolam。O9:患者起诉住院期间，通过康复运动缩短午睡时间，晚上平均睡眠时间5 6小时，有点疲劳。(4.20)，护理程序，P10自我管理能力缺陷：患者自我管理能力得分40，不能独立吃饭，洗脸，洗澡，卫生间等。(3-1) I10 1。鼓励患者参与部分生活自我管理活动和运动；寻呼机在病人

14、手里，随时可以提供帮助。常用物品在患者容易得到的地方。及时提供便利；做好事，帮助清洁卫生。鼓励患者逐步完成自我管理活动。引导患者进行穿衣训练，旋转床等。o对103360患者住院期间的生活满意，ADL分数55分。护理程序，P11受伤危险：患者被判45分跌倒。(3.1) I8 1。指导使用寻呼系统的标牌警告；教病人和家人关于预防创伤的知识。把病人的一般物品放在容易得到的地方。4.保持病人室和周围环境充足、宽敞、无障碍，晚上提供适当的照明设备；保持土地清洁，没有水。在淋浴场所提供防滑垫。床调整到安全高度。8.躺在床中央，引导病人不要下床。9.吩咐慢慢改变姿势。10.用正确的方法运送病人。11.告诉患

15、者摔倒时的应对方法，以免造成伤害。12.告诉家人减少跌倒危险因素和危险因素的方法。O8:住院期间没有意外受伤。(4.20)，护理程序，P12有下肢静脉血栓的危险：患者长期卧床(3.1) I9 1。指导脚踝泵练习、股四头肌等长收缩、肢体手动按摩等床上手动运动；定期监测小腿直径的变化。及时提供血管彩色多普勒超声监测凝血指标。请给气压波治疗机提供预防治疗。5.正在指导新鲜蔬菜、瓜果、黑木耳等降低血液粘度的食物。O9:没有血栓，凝血指标监测正常。(4.20)，护理程序，P13有皮肤损伤的危险：braden分数16分。(3.1) I13 1。病房环境及卫生处理：将患者安置在新鲜、阳光充足的病房，注意保暖

16、，防止上呼吸道感染引起的发热。2.每天全身皮肤摩擦浴3 .及时扭转身体，保持皮肤清洁，增加抵抗力，防止感染。4.保护皮肤，消除压力：为了长期不压迫局部皮肤，避免在脚部使用海津垫等特殊垫直接接触床表面，缓解身体压力，5 .促进局部血液循环，改善营养状况：每天按摩或用热毛巾在压迫部位涂抹3 4次，改善患者的营养状况，对营养不良的人治疗原疾病，提供蛋白质、高能食谱，增加身体的抵抗力和组织恢复能力。建议患者尽可能地进行自我活动。O13:患者没有发生压疮。(4.20)，康复工程健康教育，1 .好的肢体放置2。Bobath握手3。床旋转训练指南4。腿部运动5。轮椅移动训练6。脱衣舞训练，良好的肢体放置，康复手段的一个目的：为了保持肢体的良好功能，采取位置或姿势。优点：1。对偏瘫患者容易出现的人体抗重力肌肉痉挛(上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛)有强大的干预功能。有效预防肩关节半脱位。3.配合康复训练会降低残疾率，提高生活质量。好的肢体放置，分类：仰卧位：仰卧位，健卧位，挂在旁边的位置。轮椅好四肢：上，下。仰卧位，侧上肢，肩胛骨最大限度地向前伸展，肩胛骨下柔软的枕肩关节和四肢45度肘部，手腕伸展，手掌向上伸展手指轻微分离，拇指伸展腰臀位置下垫缓冲垫，臀部稍内侧旋转膝盖弯曲，膝枕踝等弯曲的膝盖，防止脚下垂的注意事项