慢性肾功能衰竭课件

1、,慢性肾功能衰竭 (慢性肾衰) Chronic Renal Failure(CRF),肾内科,慢性肾功能衰竭（CRF）,定义 流行病学 病因 发病机理 临床病理表现 诊断与鉴别诊断 防治,慢性肾功能衰竭（CRF）,CRF定义： 慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状 组成的综合征。,慢性肾衰竭流行病学,慢性肾衰竭流行病学 CRF患病率 1970s: 300-500/106 (0.3-0.5/ 103 ) 1990s: 美国，日本 1100-1300+/ 106 欧洲，加拿大：500-900 +/ 106 在人类死亡原因中的位置：第59位,慢性肾衰竭的

2、主要病因,1970s: 1.慢性肾小球肾炎(CGN) 2.慢性间质性肾炎(CIN) 3.糖尿病肾病 (DN) 4.高血压肾小动脉硬化(HT-RAS) 5.遗传性肾疾病：PKD，Alport Syndrome. 6.其它,慢性肾衰竭的主要病因,1990s（发达国家）: 1.糖尿病肾病(USA:40%) 2.高血压肾损害(USA:33%) 3.慢性肾炎(USA:约10%)， 4.慢性间质性肾炎 5.囊性肾病变(如PKD) 6.其它: 缺血性肾病 1990s （发展中国家）: 1.慢性肾炎， 2.糖尿病肾病或高血压肾损害 3.间质性肾炎 4.其它 .,发病机理（Pathogenesis）,一. 为什

3、么CRF时出现尿毒症症状？ 二. 为什么CRF会进行性发展？ 共同参与!,发病机理（Pathogenesis）,为什么CRF时出现尿毒症症状？ 尿毒症毒素的作用（“邪气重”） 某些重要物质缺乏 （“正气衰”） EPO，1,25(OH)2 D 3等(矫枉失衡学说) 营养素：蛋白，热量，矿 物质等,矫枉失衡学说,尿毒症毒素(Uremic Toxins),氢(H+),磷(P) 尿素: 甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质 , 氢酸盐 肌酐; 胍类:甲基胍、琥珀胍酸 酚类；多胺,其它胺类；吲哚：羟基吲哚 甲状旁腺激素（PTH) 2MG（ 2微球蛋白 “新毒素”：糖基化终未产物(AGE) 终末氧化蛋白(AOPP)

4、、同型半胱氨酸(Hcy),发病机理（Pathogenesis）,为什么CRF会进行性发展？ 血液动力学变化（肾小球高滤过） 代谢变化 （肾小管高代谢） 尿毒症毒素 (甲基胍,PTH, H+,等) 细胞因子-生长因子-血管活性物质 遗传因素：“肾衰基因” 基因多态性（如ACE基因） 其他 ：,为什么CRF会进行性发展？ 肾小球高滤过学说, 系膜细胞增殖 滤过膜损伤 微血栓形成 系膜外基质增多 ,肾单位破坏 CRF加重,肾 小 球 硬 化,肾 小 球 内 高 血 压,慢性肾衰渐进性发展的机制之一 “高滤过综合征”,原因：高血压，DM，CRF，肥胖，高脂，老年. SNGFR升高: （单个单位肾小管滤

5、过率） 肾小球通透性增高: 蛋白尿 高血压 胰岛素抵抗: 糖耐量, DM 内皮功能紊乱: 微血管病变 肾小球硬化和 肾功能损害: CRF进展加快,肾小管高代谢学说,肾小管萎缩 间质纤维化 肾单位 进行性损坏,间质单个核 细胞侵润 释放某些细胞因子 和生长因子 刺激成纤维细胞 细胞外基质增多,小管内液 Fe+的生成 氧自由基增多 ATP合成增加 补体旁路激活 (C3途经) 膜攻击复合物形成 (C5b-9),肾小管 氧耗增加,慢性肾衰,高血糖，高血压,总结,慢性肾衰的发展是多种因素共同作用的结果！,慢性肾衰病理表现,肾 小 球 硬 化 肾 间 质 纤 维 化 肾 血 管 损 伤： 肾小动脉硬化 肾

6、 动 脉硬化 肾 动 脉狭窄/血栓栓塞,慢性肾衰主要临床表现(I) (各种代谢紊乱),水、电解质代谢紊乱： H2O，Na: 水钠过多; 脱水 H+, K : 代酸; 高钾血症, 低钾血症 Ca, P : 高磷血症, 低钙血症 氮质血症 (Scr ,BUN ) 其它：脂代谢: 糖代谢: 维生素代谢（B6,. ) 微量元素代谢( Se, Zn .),慢性肾衰主要临床表现(II),各系统表现 可能的误诊 消化系统：厌食，恶心，. 肝炎，胃癌. 血液系统: 贫血，出血， “再障”,“贫血待查” 心血管系统：高血压，动脉硬化，心包炎 “心肌病” 呼吸系统: 气短，“尿毒症肺” 间质性肺炎 神经系统： 尿

7、毒症脑病，周围神经炎 癫痫，中风 ， 骨骼系统：肾性骨病 “风湿病”,关节炎 内分泌系统： PTH增高，. 其它系统：免疫，生殖，皮肤， 肌肉,高血压发生机制,肾性骨营养不良（肾性骨病）,慢性肾衰竭的主要并发症,急性并发症 急性左心衰竭；其它心脑血管病变 高钾血症； 尿毒症脑病 急性感染； 大出血； 慢性并发症 肾性贫血 肾性骨病，肌病 周围神经炎 继发性淀粉样变(2-MG升高) 其它,肾功能衰竭分期表现,肾储备能力下降期 Scr 445mol/L 贫血明显，夜尿增多及电解质失调 尿毒症期 Scr 800mol/L 胃肠道、心血管和中枢神经系统症状明显,慢性肾衰的主要实验室检查,血常规，尿常规

8、 肾功能(Scr,BUN,Ccr,GFR) 电解质测定、血气分析 肾小管功能(浓缩，酸化，.) 营养状况（Alb, Fe,.),有关血生化 影像学检查：B超，X线，CT等 核医学：肾图，肾血流图 其它,CRF的诊断,1。确定慢性肾衰竭 2。加重肾功能恶化因素的诊断 3。分析引起慢性肾衰的基础疾病 4。明确肾衰竭具体分期 最后作出完整诊断,确定CRF,与急性肾衰（ARF鉴别： 急性肾损伤病史 影像学检查 与肾前性氮质血症鉴别： 明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰， 脱水，高分解状态等。,促肾功能恶化的因素的诊断,血容量不足 感染 肾毒性药物 血压波动 劳累 尿路梗阻 心力衰竭和心律失常 急性应激状

9、态 饮食,基础疾病的诊断,病史 体格检查 实验室检查 超声波检查等 肾活检,慢性肾衰的分期,Scr(mg/dl) Ccr(ml/min) I.肾功能不全代偿期 1.5-2.0 II.肾功能不全失代偿期 2.1-5.0 50-20 III.肾功能衰竭期 5.1-7.9 20-10 IV. 尿毒症期 8.0,肾功能衰竭K/DOQI分期,分期 描述 GFR（ml/min/1.73m2） 1 肾损伤，GFR正常或增加 90 2 肾损伤，GFR轻度下降 6089 3 GFR中度下降 3059 4 GFR严重下降 1529 5 肾衰竭 60 0.6-0.9 GFR25-60 0.6 GFR5-25 0.3

10、-0.6 加用 _ *EAA:即必需氨基酸；-KA: 即-酮酸,CRF饮食:合理的结构与摄入量,钠的摄入：何时限钠？ 钾的摄入：何时限钾？ 给予低磷饮食，每日不超过600mg 饮水：何时限水及补液量？ 高热量摄入：摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量，热量每日约需1256Jkg(30kcalkg)，消瘦或肥胖者宜酌情予以加减,非透析对症治疗：1，水电酸平衡,1）钠、水平衡失调 （2）高钾血症 血钾血症65mmolL l0葡萄糖酸钙20ml 稀释后 IV（慢！） 5NaHCO3 100ml IV （5分钟完） 50葡萄50一l00ml+胰岛素612U iv drip 透析 （3）代谢

11、性酸中毒 （4）钙磷平衡失调,非透析对症治疗：2，心血管和肺并发症,（1）高血压 （2）尿毒症心包炎：强化透析约一周 （3）心力衰竭 （4）尿毒症肺炎：透析,非透析对症治疗：3，血液系统并发症,小量多次输新鲜血 红细胞生成素(重组人红细胞生成素r-HuEPO，简称EPO)。 EP0的副作用： 高血压、 头痛 癫痫发作（偶发）,非透析对症治疗,4、肾性骨营养不良症 骨化三醇 5、感染 应选用肾毒性最小的药物 6、神经精神和肌肉系统症状 充分透析 7、其他 （1）糖尿病肾衰竭 调整胰岛素 （2）皮肤痉痒 外用乳化油剂，口服抗组胺 药，控制磷的摄入及强化透析，有部分患者有效。,ACEI，AT1A，

12、LPD 延缓CRF病程进展的作用,Effect of Diet & ACEI，AT1A on hyperfiltration,入球小动脉,AII，NPD,ACEI，AT1A， LPD,入球小动脉,出球小动脉,入球小动脉,出球小动脉,慢性肾衰竭的主要替代治疗,血液透析(人工肾)：人工合成高分子半透膜 腹膜透析：腹膜半透膜 肾 移 植：尸体肾，活体肾 ( 1990 Nobel Prize: Merry and Thums) 其它血液净化疗法： 连续肾替代治疗(CRRT)：连续动静脉血液滤过(CAVH)， CAVHD,连续静脉血液滤过(CVVH)，CVVHD 便携式人工肾,预 后,早、中期慢性肾衰竭 病因、病期、干预 晚期慢性肾衰竭 透析治疗是否充分、全身一般情况,CRF的三级预防,一级预防(Primary Prevention) 积极预防，防止CRF发生 二级预防(Seco