颅内血肿穿刺术(修改稿).ppt

1、1，a，颅内血肿微创手术，湘雅医院神经内科杨杰，a，2，1，微创手术适应证和禁忌症(1)适应证1，高血压性脑出血(1)脑叶出血30ml； (2)基底节出血30ml (3)丘脑出血10ml (4)小脑出血10ml (5)引起脑室出血、阻塞性脑积水、铸型性脑室出血者(6)颅内血肿出血量未达到手术指标的容量，但出现了严重的神经功能障碍者。 颅内血肿微创清除技术，a，3，2 .外伤性颅内血肿(1)急性硬膜外，硬膜下血肿，幕上血肿30ml，幕下血肿10ml，病情比较稳定，预计短期内不会发生脑疝。 (2)亚急性、慢性硬膜下血肿(3)脑内血肿见对高血压脑出血的手术指征处理(4)脑损伤并发脑室出血和闭塞性脑积

2、水者。 3 .其他类型颅内血肿：新生儿自发性颅内血肿，抗凝固治疗后颅内出血(重度凝固障碍除外)，moyamoya病，原因不明的脑内血肿。 a、4、4等：各种脑血管疾病和外伤引起颅内血肿，危及生命时，可立即手术，消除或缓解脑疝。 此治疗作为急性颅内血肿开颅手术前的重要急救措施，也可以获得开颅手术的时机。 1、脑干功能衰竭2、有凝血机制障碍、有血友病那样严重出血倾向3、明确的颅内动脉瘤和动静脉畸形引起的血肿。 (2)禁忌症、5、a、2、手术时期的选择：高血压脑出血的手术时期在：超早期：发病6小时以内早期：发病48小时以内推迟手术3360发病后，1 .手术时期的选择原则，a、6、自发性脑出血症状稳定

3、，建议手术在发病6小时后进行如果条件允许或病情进展，可以进行超早期手术。 病情迅速发展、CT血肿明显增大、有发展成脑疝的倾向，或者已经成为脑疝的人，必须马上手术。 部分患者经过内科治疗，生命体征基本平稳，但持续昏迷或昏睡，复查CT后颅内血肿仍有占位效果，中线结构移位，需要手术治疗。a、7、外伤性颅内血肿、急性硬膜外、硬膜下血肿，原则上应尽早手术。 亚急性、慢性硬脑膜下血肿，可以选择手术的脑内血肿参照自发性脑出血的手术时期。 外伤性血肿应选择病情稳定的时间段手术，脑挫伤、脑肿胀严重的颅内血肿应选择开颅手术。 a，8，2 .超早期手术的理论根据是，30分钟后(血肿形成)，其周围的脑海绵状变性(海绵

4、层)在3小时后海绵层扩大后，接近血肿的脑坏死(坏死层)，坏死层外侧的小血管(静脉)周围出现环状或片状的出血巢(出血层)，进而(海绵层) 12小时后坏死层和出血层融合碎片化，9，a血肿的机械压迫血液成分浸润局部压力增加周围脑组织内小血管压迫血液循环障碍血管渗透性增加和红血球泄漏在周围脑组织坏死层出现不可逆的组织坏死和功能丧失，10，a，3，专用机器准备，1，手枪式充电2、根据血肿深度选择合适规格的YL1型，同时使用颅内血肿粉碎穿刺针。 3、一次2支5ml注射器，1支10ml注射器。 4 .一个无菌引流袋。 5、血肿手术包：治疗毛巾(45张)，敷料，转盘，量杯，剪刀，挡块，血管钳子等。、a、11、

5、YL-1颅内血肿粉碎穿刺针的用途和特征：本品为针、钻头一体化设计，最大特点是采用硬通道技术，不切断神经，采用颅骨自锁技术，不缝合头皮就将穿刺针长期(一般在1周以下)固定在血肿目标上，应用正压连续清洗液化原理， 结合生化酶血肿液化技术，在连续冲洗、溶解、液化、引流血肿去除之前，不是机械破碎，而是能在治疗过程中保持患者的颅压平稳，患者拿针后，头部活动不受限制，使用时方便、简单、安全，最大限度地实现再出血a，12，外形结构和组成：1 .钻头一体型钻头2 .钻头盖3 .三方针体4 .针状血肿粉碎机5 .无孔帽6 .钝头针芯7 .密封圈8 .引流管9 .连接管10 .密封件。 13、a、使用方法：1 .

6、选择要使用的长度规格，取出出厂附带的一体钻头，直接连接固定在充电式钻头(转速700转/分钟)上(离钻头根部保持适当的距离)，垂直提起钻头，扣动钻头的扳机a、14、2 .根据血肿的位置，选择适当的穿刺点沿穿刺方向穿刺(穿刺时电钻必须正转和顺时针旋转，穿过硬膜)。 3 .把钻头和钻头分离，用无菌剪刀把钻头盖和三方针体的连接密封的最窄部分切开，拔下钻头盖，三方针体不动。 a、15、4 .将钝头针芯插入三方针体内，与三方针体一起慢慢压入血肿边缘。 a、16、5 .引流管与三方针体侧排水口连接，连接注射器，拔出钝头针芯，将密封环放在三方针体上端平面内，紧固无孔盖和三方针体。 a、17、6 .用注射器吸引

7、液体血肿(转动三方针体，向360度方向吸引，寻找液体血肿)的话，一边吸引一边将三方针体缓慢压入到血肿的中心，吸引过度，初次吸引量一般不超过总血肿量的1/3。 7 .注射器提取5毫升生理盐水，用引流管等量置换。 采用振动手法建立了针状血肿粉碎机的起始空间。 a、18、8 .拆下无孔帽，插入针状血肿粉碎机拧紧，利用血肿冲洗液或血肿液化剂，用针状血肿粉碎机用力压入(只能压，不能吸引，否则会损坏粉碎机)，连续清洗半固体和固体血肿并粉碎药液一定不能超过5毫升，要等量置换。 a、19、9 .引流管与引流袋连接关闭，通过针状血肿粉碎器注入适量的血肿液化剂(一般不可超过3ml )，取下针状血肿粉碎器，换成没有

8、孔的盖子，4小时后打开引流管。 反复进行吸引、清洗、液化、引流，抽出三方针体，直到血肿被去除。a、20、4、专用治疗室准备，专用治疗室每天要用有效消毒剂擦拭紫外线两次，定期进行空气消毒和细菌培养。 室内有良好的照明，配备了手术床、救护车、血压、心电监视器、吸氧装置、吸引器和通气管道、气管插管和呼吸气球等设备。a、21、5、微创手术方案的选择和全过程治疗原则；(1)微创手术方案的选择应根据不同的出血形状、出血部位、出血量，选择单点或多点穿刺。 1、类圆形或椭圆形脑内出血，出血量为50毫升，可进行单针穿刺。 2、丘脑出血10ml或基底节出血2cm。 3、脑叶、硬膜下或硬膜外血肿目标要选择靠近颅骨的

9、血肿的最大水平。 4 .伴有脑脊液循环闭塞者应进行侧脑室穿刺。 5、小脑血肿穿刺要避开横洞、枕洞，穿刺点要根据CT确定。 进入小脑半球血肿针的方向与矢状面平行，小脑虫部血肿，穿刺点必须从中线横2cm穿刺到血肿中心。、26、a、(三)定位方法、颅内血肿穿刺定位是微创手术治疗的重要步骤，正确定位对提高血肿穿刺成功率起着决定性作用，本节重点介绍临床常用的CT片上的简易三维定位方法。 a，27，(一) CT引导，标记定位法，该方法在CT扫描的同时，根据三维立体定向的原理，正确定位穿刺的血肿。 其原理是，在CT扫描的电平图中选择血肿最大切片作为穿刺水平，即，在确定了穿刺针的水平(三维中的水平面)面上的方

10、位即穿刺平面和穿刺目标后，通过移动放置头表标记前后的方位，来确定头表穿刺点的位置， 头表穿刺点和穿刺目标点的连接是将来穿刺针位于最大血肿穿刺平面(三维的冠状面)前后的方位，利用a、28、CT机，直接测定从头表穿刺点g到穿刺目标点h的直线距离(厘米)，GH距离是我们所选择的穿刺针的长度， 也就是说，以确立穿刺针左右方向的深度的上述方法所建立的头表穿刺点g、穿刺目标点h及其两点线GH，是我们平时所说的穿刺针的颅内水平面、冠状面、矢状面的具体方位，穿刺目标点h是上述三面的交点，是颅内血肿的简易三维立体定位的基本原理。 具体操作步骤为： (a，29，(1)在头表放置标记，(a，30，a，31，(2)确

11、定血肿穿刺水平，(a，32，a，33 )确定血肿头表穿刺点(g )，a，34，(4)确认血肿穿刺平面，确定头表穿刺点，(a )血肿b将选择的穿刺针在头表穿刺点g穿过头皮，到达头盖骨外板。 调整c穿刺针尾部的上下方向，使穿刺针体总是保持在头表的水平标志线平面上，也就是说，使穿刺针体保持在血肿的最大穿刺平面上。 d根据上述内容调整穿刺针的前后方向，将针尖朝向穿刺目标h，此时掌握电钻和穿刺针的穿刺方向，穿过颅骨内板和硬脑膜，穿刺血肿。 (1)确定CT扫描基线(2)；确定血肿穿刺平面(3)确定头皮穿刺水平线(4)在CT中血肿穿刺平面切片图上确定头皮穿刺点(g )，a，36； )首先，根据CT切片提示的

12、病灶侧眼(瞳孔)、耳(孔)位置确定扫描水平面的种类，在患侧头皮上显示基底水平线(2)通常横断扫描中采用的基底水平线有以下种类： a、从眼眶耳线(OM线) :外眼角到外耳孔的线b、b c、眉听线(EM线) :眉上缘的中点与耳孔的连接。 是a，37，血肿的最大水平的CT片，利用CT片上的标度，测定三段距离：第一段距离(a ) :颅中线(正中矢状线)到最外侧的矢状线的距离，作为固定直角标度的依据。 第二段距离(b ) :垂直于前冠状线，测量到目标的距离后成为穿刺点。 第三段距离(c ) :垂直于颅内中心线，测量从目标到头皮的距离，作为选择穿刺长度的根据，同时测量从头皮到血肿外缘的距离，作为在血肿内操

13、作的根据，在穿刺针的侧孔的位置(距侧孔的针尖0.5cm )、a、38、患者的头部显示三条线：第一线第二条线：实际的CT切片基线。 第三线：血肿的最大水平线，表示与基线平行的线。 根据在CT板上测量的距离，在血肿的最大水平线上显示穿刺点。 穿刺方向垂直于矢状面到达目标。 要注意CT片的主要骨性结构是否对称，因为扫描时头部位置不正确，所以要根据倾斜的状况具体决定，以免CT水平左右不对称，穿刺时的方向过于强调垂直矢状面。在a，39，a，b，c，a，40，a，41，(5)患者的头表确定头表穿刺点时，a .在头表画正中矢状线，额部正中矢状线和血肿穿刺水平线一定有交点p (这一点与CT片的p点相同)。 b

14、 .在患者头表血肿穿刺层上放置直角尺，其中直角尺放在患者前冠状线方位上，另一个直线尺放在最外侧线方位上，两直线尺放在血肿穿刺层的头表标记线上，两直线尺的内侧缘的交点相当于CT片上的o点，a、43、a、44、a、45、c .调整前冠状位置直尺的配置位置，如上述的例子，某个患者，使前冠状位置直尺6cm的位置正中矢状线(相当于CT片上的p点)，在最外侧矢状线的位置成为直尺7cm的位置(相当于CT片上的r点) 向中线延伸，直接向患者的头表，用龙胆紫标记在头表点，a，46，(6)定血肿穿刺深度(7)穿刺血肿说明：1.CT时，扫描基线必须使用标准的OM线、EM线、RB线。 2. CT切片定位法仅适用于基底

15、节区、丘脑、颞叶和额叶血肿。 3. CT切片定位法所需工具为铅笔、三角板、双脚规和直角尺。 a，47，(三)两点定位法，两点定法适用于基底节区、视床、额叶、枕叶、小脑深部血肿，如果能与此原理专门设计的两点定位血肿定向器相结合，血肿穿刺成功率几乎为100%。 两点定位法的原理是两点(头表穿刺点g和穿刺基准点l )画直线，要求GL线直接通过穿刺基准点h，即三点(g、h、l )线的原理，具体操作如下： a，48，(1)确定血肿穿刺平面n、头表穿刺点g、穿刺基准点h的方法相同(略确定穿刺基准点l (3)用头表确定穿刺基准点l的位置，a、49、a、50 (4)划线按照CT下直接定位法和CT片定位法的相关

16、原理和方法，在患者的头表分别画出血肿穿刺平面标记线，在该标记线上划出头表穿刺点g和穿刺扫描点p的正确(5)穿刺血肿穿刺的原理、方法与CT下直接定位法基本相同，不同点在于血肿穿刺时，一位助手需要在健侧穿刺点竖立指标棒，术者等穿刺针穿过头皮直头颅骨时，要适当调整穿刺针的方位，另一位助手从侧面看，当穿刺针的轴线和指标棒的轴线到达同一直线上时， 手术人员据此调整方位穿过颅骨和硬脑膜，确保穿刺针针尖正确到达穿刺目标点。 a，51，a，52，典型例子1 :男，24岁。 因头痛、右侧肢体瘫痪无力4小时入院。 右半身不遂运动障碍，上下肢肌力2级。 CT左侧外囊血肿60毫升。 穿刺成功后提取血肿约20毫升，用血

17、肿粉碎机清洗15分钟，1小时后对侧肢体麻痹几乎恢复。 两次向血肿腔内注入2万单位尿激酶，第二天CT血肿残留十几毫升，每天两次向血肿腔内注入2万单位尿激酶，第二天拔下穿刺针。 住院14天痊愈出院了。 a，53，例2 :男，57岁。 突然头痛、呕吐、言语不清，右侧肢体无力2小时入院。 过去高血压十年。 体检：血压190/100mmHG，神智清，精神障碍，大汉，混合性失语，右侧肢体肌力0级，右侧巴氏症阳性。 CT显示，左侧基底部出血约80毫升，壳核基本被破坏，以血肿以外的囊为主，波及内包(图1 )。 发病后9小时内进行血肿穿刺去除术，穿刺后引流血肿吸引粉碎约50毫升后，每天一次向血肿腔内注入1万单位尿激酶，5天后血肿几乎去除了拔针。 6月以后，右侧肢体肌力恢复到3级，能听懂部分语言。 a，54，例3 :女，42岁。 因突发头痛、头晕、左侧肢体无力5小时入院。 过去有高血压史是三年。 入院检查：神智清，精神障碍，左侧肢体肌力水平0，左巴氏征阳性。CT (图1 )显示右侧壳出血，形成血肿以外的囊，波及到内包，约40毫升。 发病后15小时进行微创穿刺血肿去除术，去除血肿约25毫升，尿激酶每天液化引流3天后用CT (图2 )确认血肿，拔掉了穿刺针。 术后3月，左侧肢体肌力3级。 a，