风湿性疾病总论(本科).ppt

1、a、风湿性疾病总论、a、概念：风湿性疾病(Rheumatic Disease )是一种大种类的病因，能积累骨、关节及关节周围的软组织，包括肌肉、韧带、滑囊、筋膜在内的一系列疾病。 a、 风湿性疾病的病因是感染性：反应性关节炎，风湿热免疫性：弥漫性结缔组织病，如SLE、RA、SS等代谢性：痛风内分泌性：肢端肥大症退化性：骨关节炎地理环境：大骨节病和水、食物、中低硒、真菌毒素等遗传性：粘多糖病， a 弥漫性结缔组织病(或骨胶原病)简称结缔组织病(Connective Tissue Disease，CTD )，是风湿性疾病中最大种类的疾病。 结缔组织是人体的支架组织，皮肤、骨、软骨、肌腱、筋膜、血管

2、和所有器官之间的质是结缔组织，任何疾病的实质细胞损伤都将积累周围的间质。a、 弥漫性结缔组织病：慢性关节炎、红斑狼疮、弥漫性筋膜炎、多发性肌炎/皮肤炎坏死性血管炎、干燥综合征、风湿性多肌痛、复发性脂膜炎等，a、 弥漫性结缔组织病的特征：属于自身免疫性疾病：发病机制与自身免疫反应有关。 可以调查自身抗体、高球蛋白。 病理变化是基于血管和结缔组织的炎症。 病变积累多个系统。 有遗传背景，例如HLA-B27 强直性脊柱炎HLA-DR4 类风湿性关节炎。 临床个体差异大。 病情延长。 对糖皮质激素的治疗有一定的反应。 a、风湿性疾病分类：根据发病机制、病理及临床特征进行分类(表9-1-1 )。 a、流

3、行病学调查显示，风湿病在我国并不罕见，其患病率为：a，病理：风湿病的病理变化是炎症性反应，在不同的疾病中，其病变出现在不同的靶组织(受害最显着的部位)，如表9-1-2所示，构成其特异的临床症状。 a、病理变化是以炎症反应和血管病为基础的：炎症性反应除痛风性关节炎由尿酸盐结晶引起外，其馀大部分是免疫反应引起的，局部组织出现大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞的浸润和聚集。 血管病变是风湿病常见的共同病理变化，以血管壁的炎症为主，会引起血管壁肥厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，与弥漫性结缔组织病的广泛组织障碍和临床表现有关。 a、病史的采集和体格检查：风湿病是与多学科、多系统有关的病，正确的诊断是基于详细

4、的采集病史和全面的身体检查。 a、关节病病史收集、发病方式所涉部位检查关节数早晨僵痛的性质和程度的功能状态和变化关节外关系所涉的状况，a、身体检查，一般内科检查关节肿胀、压痛的部位、程度关节畸形的关节功能等。a、a，常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现，a、实验室检查一般检查：血、尿常规、肝肾功能。 特异检查：关节液、血清自身抗体和补体。 a、特异性检查：关节液检查：正常量约3.5ml (膝关节)外观，白血球分类，计数，涂膜和细菌培养，结晶。 用于鉴别炎症性或非炎症性关节病变。 用a、关节镜检查直观的关节病变，取滑膜标本，切除滑膜，清洗关节腔等。 a、自身抗体检查：对风湿病诊断和鉴别诊断，特别

5、是弥漫性结缔组织病的早期诊断很重要。 1、抗核抗体(ANA和ANA光谱) ANA是诊断CTD的筛选抗体，ANA滴度1/80需要考虑CTD。 确定哪个CTD需要ANA光谱检查。 a、a、2、风湿病因子(RF )是抗人IgG分子FC段的抗体，主要是IgM-RF、IgG-RF和IgA-RF较少。 作为诊断RA的重要血清学指标之一，RA阳性率为75%，但没有特异性。在pSS、SLE、SSc等多种CTD中也见到，非CTD如急性病毒感染、寄生虫感染(疟疾、血吸虫)、慢性感染(结核、细菌性心内膜炎)、肿瘤也见阳性。 a，3，抗中性粒细胞细胞质抗体(ANCA )在血管炎，特别是韦格纳肉芽肿的诊断上具有特异性，

6、阳性率为80%，特异性为95%，细胞质型(c-ANCA )，抗原被表示为丝氨酸蛋白酶(P R3 )。 显微镜下多动脉炎(M P A N )为核周型(p -ANCA )，抗原为髓过氧化酶(MPO )。 a，4，抗磷脂抗体(APL ) :目前主要测定的是抗心磷脂抗体(ACA )。 尤其用于抗磷脂抗体综合征的诊断(ACA、狼疮抗凝固物、假阳性梅毒血清反应)。 抗磷脂抗体综合征的临床表现为：血小板减少、血管栓塞、习惯性流产。 SLE患者还出现狼疮脑病。 a，5，抗角蛋白抗体谱，诊断早期RA特异性高的自身抗体。 抗核周因子(APF )。 抗角蛋白抗体(AKA )以上的两抗体的目标抗原是聚角蛋白微纤维蛋白

7、(Filaggrin )。 抗Filaggrin抗体(AFA )。 抗环鸟苷抗体(抗CCP抗体) Filaggrin中的环鸟苷肽片段是其主要抗原，因此抗CCP抗体的敏感性、特异性高于AFA。 a、测定补体：血清总补体(CH50 )、C3和C4有助于诊断SLE和血管炎，判定病情活性和治疗反应。 在SLE中，CH50的降低伴随着C3和C4的降低，其他CTD补体降低者很少。a、影像学检查是风湿病诊断的重要检查手段，有助于骨、关节、脊柱病变的诊断、鉴别诊断、疾病的严重分期、药物治疗效果的判断等。 1、x线平片：具有上述优点，其缺点是不易发现骨、关节破坏小的病灶(例早期病变)。 2、数码x射线图像：图像

8、清晰，可以通过网络传输，电脑可以保存。a、3、电算机体层显像(CT ) :容易发现骨、关节破坏少的病变，特别有助于骶关节炎的检查、强直性脊柱炎(AS )的早期诊断和确定AS分期。 SLE的中枢神经病变的诊断，容易发现早期CTD的肺间质病变。 4、磁共振成像(MRI ) :有助于脑病脊髓炎、骨坏死、软组织脓肿、肌肉外伤、肌炎急性期诊断。 a，5，血管造影：有助于血管炎的诊断和病变范围。 6、组织活检：有助于确定病变的性质、程度，例干燥综合征唇腺活检是确诊的重要手段。 肾组织活检有助于狼疮性肾炎的分类、预后和任何治疗。 a、治疗：风湿病的治疗基于早期、正确的诊断，不同病因的风湿性疾病的治疗不同，即

9、同一疾病，治疗上也有很大的个体差异，应该个体化。a、风湿性疾病的治疗基础教育药物治疗外科治疗康复治疗、a、药物治疗非甾体抗炎药(nonsteroid anti-inflammatory drugs，NSAIDs ) 糖皮质激素缓作用药(sloactinganti-rheumatdrugs sa ARDS )又称为病情改善药(diseasemadifyinganti-rhematicdrugs，DMARDs )，a、 NSAIDs和葡萄糖徐作用药，有效期一般为3个月左右，对改善病情的进展有一定的作用。 a，1，非甾体抗炎药(NSAIDs )是一种具有抗炎、镇痛、解热的药物。 NSAIDs的分类：

10、自1860年合成水杨酸、1899年德国拜耳公司合成乙酰水杨酸(阿斯匹林)以来，人工合成消炎药飞速发展，特别是1970年代以来、90年代COX为2种同工酶的COX1和COX2具有选择性a、非甾体抗炎药(NSAIDs) NSAIDs分类和代表药，a、NSAIDs作用机制： Vane学说(1971年)，a、选择性co2抑制剂作用机制：花生四烯酸、COX-1结构型、COX-2诱导型、前列腺素通过炎症和发热反应，选择性的co2抑制剂(以前的布类)，a，NSAIDs的适应症，风湿中的关节和肌肉的急促，慢性炎症外伤，手术后的疼痛癌性疼痛和生理痛等慢性关节炎、强直脊柱炎等药物具有较好的抗炎镇痛作用，但不能阻止

11、疾病的发展，所以症状缓解药可以说a、NSAIDs的副作用，NSAIDs在使用中绝对没有副作用。 传统的NSAIDs抑制COX1引起的组织血流灌流量降低，胃酸分泌的增加出现胃肠副作用，如胃痛、出血、穿孔等，严重者威胁生命，长期使用可引起肾小管和肾间质病变。 另外，NSAIDs会引起肝损伤，抑制软骨细胞的生长，减少血球的三系，引起过敏反应和神经系统的病变。 使用NSAIDs时，要注意血液、尿常规、肝肾功能。 a、2、糖皮质激素、糖皮质激素用于风湿病治疗已有半个多世纪，强烈的抗炎和免疫抑制是风湿病治疗的广泛适应证。 激素为优先药物，如SLE、坏死性血管炎、多发性肌炎、皮肤肌炎等，能改善患者的预后。

12、a、常用糖皮质激素类药物的生物活性，目前人工合成的激素有数十种。 如：短效皮质松、氢化皮质松的中效泼尼松、甲基泼尼松、除炎松长期地塞米松、佩他米松、a、葡萄糖皮质酮的药理作用：激素的运转75%激素皮质激素运送蛋白(球蛋白)为1 a、15%激素血浆白蛋白键、部分解离、白蛋白游离激素、a、糖皮质激素在风湿病中应用的两种作用，1、免疫抑制作用抑制中性多核球、单核细胞向炎症部位迁移，抑制抗原在巨噬细胞中的处理和传递，抑制淋巴细胞的活性化、分化对IL-2，-干扰素，抑制TNF分泌的未成熟t，b淋巴细胞，抑制激活的t效果细胞和NK细胞成熟产生抗体的b淋巴细胞的影响少，a，2，抗炎作用：抑制炎症因子TNF-

13、，IL-1，IL-6分泌的花生四烯酸a、适应症：弥漫性结节组织症、急性风湿热、轻综合征、过敏反应、风湿引起的间质性肺炎、免疫性血球减少等，大部分都有全身使用激素的方针。 局部用药在单关节或少关节反复炎症时可进行关节腔注射，注射次数以3次为好，反复注射容易发生感染或类固醇的结晶性关节炎，关节腔内注射可减轻疼痛改善关节功能。 a、副作用：感染、消化道出血、糖尿病、高血压、柯欣综合征、无菌性骨坏死、骨质疏松症及儿童生长发育缓慢，或停滞大量甲基强的松静脉冲击治疗，会引起心律失常和中止。 a，3，慢性作用抗风湿病药，慢性作用药：临床治疗的有效期一般为3个月左右，半年以上，由于此类药有改善和延缓疾病进展的作用，也被称为病情改善药(DMARDs )。 治不了病。 a、药物治疗机制通过不同方法抑制疾病免疫反应和炎症反应的不同环节来达到治疗目的。 临床常用的徐作用药有甲氨蝶呤