急危重症护理学重点(自己整理)

1、急性危重护理学概念：急性危重护理学以拯救患者生命、提高急救成功率、促进患者康复、减少致残率、提高生命质量为目的，是基于现代医学科学、护理学专业理论，研究危重患者急救、护理和科学管理的综合应用学科。院外急救： pre-hospitalemergemcymedicalcare )是指在医院以外的环境中威胁各种生命的东西急病、外伤、中毒、灾害事故等伤病者在现场的救护、运输以及途中的救护的总称，即患者发病或受伤到医院就诊前的救护急救医疗服务系统： (emss )包括院前救护、院内急救、重症监护(ICU )和各专业“生命绿色通道”一体化的完整系统。加强医疗病房(intensive care unit，I

2、CU )应用现代危重医学理论，将有救治危重患者经验的专家和现代化监测和治疗设备一体化，加强危重患者的重症监护和护理，是取得最有效疗效的特殊场所。设置床一般综合医院的综合ICU床数占全院床数的2%8%，床使用率最好是75%，每张ICU床的设置面积最好是15 18平方米，室温最好是22.525.50C，湿度最好是55%65%人员编制医生：张床为0.81:1护士：张床为2.53:1张床ICU质量管理的基本原则是以患者为中心的原则是以质量为第一的原则，全面质量管理的原则是以预防为主要原则院外急救：广义：受伤者发病或受伤时，医务人员或目击者进行必要的急救，以维持基本生命体征和减轻痛苦的医疗活动和行为的总

3、称狭义：指由通信、运输和医疗基本要素构成的专业急救机构，指患者到达医院前实施的现场急救和中途监视的医疗活动差异：有无一般参加猝死-最佳急救时间是4分钟严重创伤-急救的黄金时间1h特征：突发性紧迫性的复杂性灵活性院外急救原则：先冒险后救助受重伤后，受轻伤后，送急救和叫急救和保护急救密切相关，前后一致验伤和颜色标记卡：绿色标记卡-轻伤者意识清醒，很多软组织损伤，不需要特别治疗黄色标志卡-重伤者需要手术治疗，但可以延长一段时间红色标志卡-严重伤员由于窒息、心跳呼吸突然停止、大出血和休克等造成伤者生命危险，必须立即进行紧急急救手术抑制大出血，改善通气者黑色标签卡-死亡我国院外急救的组织形式：广州模式重

4、庆模式上海模式北京模式深圳模式香港模式电击除颤的时间早点除颤的原则室颤、无脉性室速必须迅速去除颤动除颤位置：胸骨右缘锁骨下，另一个位于左乳头外侧，左腋窝前线第5肋之间能量选择：单相波异步，直接360J两相波异步，120200J如果不知道类型200J，则最多360J不接触患者周围的人包括自己不接触患者和床的人除颤和CPR的选择：推荐除颤和CPR的联合先除颤还是先进行CPR？成人(8岁) 5min的猝死：首先是除颤 5min的猝死：首先CPR(2min/30:25 )后进行除颤孩子(18岁):同成人婴儿(1岁)不适合PS一次电击还是三次电击？所有无心室颤动/脉搏的室速，采用电击对策单次电除颤5个C

5、PR循环检查循环状况(包括心率和脉搏)心肺复苏的有效指标：1.触摸主动脉起搏，收缩压60mmHg2.缺氧情况明显改善，脸色变红3 .瞳孔变大，光反射恢复4 .有知觉反射、呻吟，意识障碍程度变浅5 .出现自主呼吸常用药肾上腺素：以药物为优先，适用心脏停止、显着心动过速、过敏性休克药品使用原则：早期、大量、连续使用第一剂为1毫克，每隔35分钟重复13毫克已经不建议在无脉性心电活动和心室休止中采用阿托品氨基碘酮适用于电除颤和利多卡因治疗无效，CPR和血管加压药没有反应的室颤，或者没有脉室性心动过速的患者。初始剂量为300mg，还可以使用1剂150mg碳酸氢钠心肺复苏中止的方针：复苏成功后的监测连续C

6、PR30分钟的ACLS没有自主循环恢复自主循环恢复，无论持续多长时间恢复时间都变长脑死亡不要轻易放弃脑复苏，要根据临床和具体情况脑复苏措施：保持有效循环，优化心肺和重要器官灌注维持脑灌注，减轻脑水肿保持有效的通气体温管理促进神经功能的恢复其他：预测、治疗、防止过度器官功能障碍，避免过度通气和氧气过多低温脑复苏：一般采用体表降温和头部重点降温，降温程度最好达到亚低温(32-34)。毒物：引起中毒的外来物质叫毒物。中毒：一种物质进入人体，在效果部位积累一定量而引起损害的全身性疾病急性中毒：毒物毒性严重或大量突然进入人体，损伤机体，发生功能障碍，迅速引起症状，危及生命。 发病急，症状重，变化快。慢性

7、中毒：职业中毒吸收：三大途径(消化道、呼吸器、皮肤粘膜)咬伤、注射代谢：肝(氧化、还原、水解、结合)毒性降低。排泄：多经肾脏，少数经呼吸器、皮肤、消化道、乳汁排泄。毒理：1.局部：刺激、腐蚀2 .缺氧：形成氧血红蛋白、氧血红蛋白，利用氧的吸收、运输、障碍3 .抑制酶的活力4 .干扰细胞膜和细胞器的生理功能：四氯化碳5 .麻醉作用：吸入性麻醉剂临床表现-常见急性中毒表现皮肤粘膜表现皮肤粘膜烧伤强酸、强碱皮肤粘膜发绀亚硝酸盐皮肤潮红酒精、阿托品类皮肤樱桃红一氧化碳氰化物皮肤湿润吗啡类、有机磷黄疽菌，四氯化碳，蛇毒瞳孔缩小有机磷农药吗啡类瞳孔放大阿托品、酒精、氰化物色觉改变洋地黄失明甲醇特殊呼吸臭味

8、酒精(酒味)、有机磷农药(大蒜味)氰化物(苦杏仁无知)、硝基苯(鞋油味)咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难呼吸麻痹麻醉药、吗啡类、镇静催眠药肺水肿有机磷农药刺激性气体(氨、氯)治疗：切断源、排毒、解毒、对症疗法1 .立即中止毒物接触2 .清除尚未被吸收的毒物3 .促进被吸收的毒物的排出4 .促进特殊解毒剂的应用5 .对症疗法特殊解毒剂的应用亚硝酸盐少量亚甲基蓝(美蓝)氰化物亚硝酸异戊酯硫代硫酸钠有机磷农药阿托品、磷酸的分解肝素鱼精蛋白砷、水银、金、锑二巯基丙醇、虾酸钠阿片类纳洛酮苯二氮类(稳定)氟马西尼蛇毒抗蛇毒血清有机磷杀虫剂中毒中毒机制：有机磷杀虫剂胆碱酯酶、磷脂酰胆碱酯酶抑制体内胆碱酯酶的活性。临

9、床表现：毒蕈样症状： (m样症状)平滑肌痉挛和腺体分泌增加。 瞳孔缩小、胃肠症状(恶心、呕吐、腹痛、腹泻)呼吸道症状(支气管痉挛、呼吸困难、肺水肿)、大便失禁三流症状(汗、唾液、眼泪)、心率下降用阿托品对抗尼古丁样症状： (n样症状)脸、眼皮、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，全身肌肉发生强直性痉挛。 患者经常肌束颤抖、牙齿闭合、痉挛，随后发生肌力下降和麻痹，呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭。中枢神经系统症状：主要表现为头晕、头痛、无力、互助失调、焦躁不安、意识模糊、谵妄、痉挛、昏迷等。轻度毒蕈样症状胆碱酯酶活性70%-50%中度毒蕈样症状尼古丁样症状50%-30%重度毒蕈样症状尼古丁样症状中枢神经症

10、状呼吸衰竭30%中毒后的“跳跃”现象有机磷杀虫剂中毒后，急救后的临床症状好转，数日至一周内突然昏迷，有时肺水肿或突然死亡，被称为中毒后的“跳跃”现象。原因： 1、与皮肤、毛发、胃肠残留的有机磷杀虫剂再吸收2 .与解毒剂使用过快还是减重过快有关。中间型综合征：急性中毒症状缓解后、迟发性神经病变发生前，一般在急性中毒后的24-96h发生以呼吸肌麻痹为主的症状。救济原则：1迅速去除毒物，立即切断源头，排出毒物。切断源：排毒：彻底进行催吐、洗胃、腹泻、洗胃，保留胃管24h-72h，加快补液利尿，加快床边血液灌注。2解毒剂的使用1 )胆碱酯酶恢复剂：分解磷酸、分解氯酸、消除烟碱样症状作用明显，应早期应用

11、。2 )抗胆碱药：阿托品，能缓解毒蕈碱样症状，对抑制呼吸中枢有效。 在阿托品化之前，可以早期、充分量、迅速、反复给药。长托宁：缓解毒蕈和尼古丁的症状，对心率不太有影响阿托品的应用：遵循早期、充分量、反复给药的原则。 一次的量先变大再变小，用药时间间隔先变短再变长增加量要快，戒药要慢。阿托品化的临床表现为瞳孔较前大，面部潮红，口干，皮肤干燥心率增加，肺内湿润音消失阿托品化阿托品中毒神经系统意识清楚谵妄、幻觉和昏迷皮肤干燥，脸红，脸红瞳孔张大体温轻度上升就发高烧心率HR120次/分钟HR120次/分钟有无尿潴留急性一氧化碳中毒CO和Hb的亲和力O2和Hb的300倍COHb不能携带O2，难以解离，C

12、OHb解离速度为O2Hb1/3600细胞缺损O2脑、心引起缺氧性障碍：脑水肿、心肌障碍。CO中毒的临床表现为急性缺氧性脑病根据病情的重度分为轻重、中重、重三度中毒度COHb(% )中毒症状预后轻度中毒10-20能在头晕、头痛、恶心、呕吐、一时昏迷24小时内恢复中度中毒30-40心率，呼吸快速，面部潮红，皮肤粘膜樱桃红，昏迷，谵妄，烦躁，浅昏迷，光反应恢复，无明显后遗症重度中毒50深昏迷，重度脑水肿，大脑皮质状态和痉挛，呼吸衰竭，心律不齐，休克，甚至死亡，有后遗症迟发性脑病CO中毒觉醒 (假治愈期)神经精神症状1 )精神意识障碍：谵妄、大脑皮质状态。 2 )锥体外系症状：震颤麻痹综合征3 )锥体

13、系障碍：偏瘫，病理所见()4)脑局部障碍：失语、失明、癫痫CO中毒治疗1现场急救：打开门窗，转移到空气新鲜的地方，确保呼吸道畅通意识清晰有呕吐的患者，采用侧卧意识障碍患者，尽快建立人工气道迅速纠正2缺氧加速COHb解离，持续吸入高浓度氧直到症状完全消失高压氧治疗：加速血液中COHb解离消失，加速CO排除，增加血液中物理溶解氧，提高PaO2增强细胞色素氧化酶活性，改善细胞内呼吸，有助于收缩颅内血管，降低颅内压3积极治疗脑水肿甘露醇利尿剂糖皮质激素痉挛者抑制痉挛发作使用脑保护剂和促进脑功能恢复的药4积极支持器官功能，预防并发症强调了尽量维持呼吸和循环的稳定，呼吸衰竭患者尽快使用呼吸器肝肾胃肠等器官

14、功能的支持五个“最”是最常见的有毒气体中毒co中毒CO中毒受害最快、最重的器官脑CO中度以上中毒最特征的表现突然昏迷，皮肤呈樱桃红CO中毒最有效的治疗手段高压氧CO中毒苏醒后昏迷的最大原因迟发性脑病百草枯中毒：致死量515ml进入人体后，肺和骨中浓度最高临床表现以肺组织纤维化和消化道出血为主急救原则：目前没有特效解毒剂护理措施： 1、现场急救：催吐，口服白陶土悬浊液，或当场口服泥浆水100200ml2 .减少毒物吸收：眼睛污染时用清水清洗15min后，口服吸附剂(药用炭或15%漂白土)，接着用20%甘露醇(等量水稀释250ml )或33%硫酸镁溶液100ml口服腹泻，3 .促进毒物的排泄急性酒精中毒：