病理学肝硬化课件

1、Liver cirrhosis,肝 硬 化,1,学习交流PPT,2,学习交流PPT,肝细胞弥漫性变性坏死,纤维组织增生,肝细胞结节状再生,三种病变反复交替进行,肝小叶结构及肝内血液循环途径改建,肝变形、变硬,肝硬化,概 念,3,学习交流PPT,二、分类,2、国际纯形态学分类： 大结节型：直径1cm 小结节型：直径1cm 大小结节混合型： 不全分割型：增生的结缔组织开始分割 肝小叶，但未完全分割。,1、原因 病毒性、胆汁性，酒精性，隐源性,4,学习交流PPT,不全分隔型肝硬化,大小结节混合型,小结节型,大结节型,5,学习交流PPT,3、我国的综合分类,二、分类：,门脉性肝硬化 坏死后性肝硬化 胆

2、汁性肝硬化 淤血性肝硬化 寄生虫性肝硬化 色素性肝硬化,6,学习交流PPT,三、门脉性肝硬化,Portal Cirrhosis,形态学分类小结节型 （一）病因： 病毒性肝炎：我国，esp.HBV、HCV 慢性酒精中毒：欧美 营养不良： 化学毒物：药物、职业接触的毒物,7,学习交流PPT,（二）病变形成过程：,多种原因,肝细胞弥漫性变性、坏死,网状纤维支架塌陷,损伤,修复,8,学习交流PPT,肝小叶光镜结构,肝小叶模式图,中央静脉,肝细胞索,肝血窦,9,学习交流PPT,病变形成过程：,多种原因,肝细胞弥漫性变性、坏死,网状纤维支架塌陷,肝细胞结节状再生,肝内胶原纤维增生,损伤,修复,10,学习交

3、流PPT,肝内胶原纤维的来源有三： 汇管区成纤维细胞增生 肝窦周围的储脂细胞转化为成纤维细胞 肝小叶内的网状纤维塌陷、集聚、胶原化 （又称无细胞硬化）,11,学习交流PPT,肝内胶原纤维的来源有三：,汇管区：成纤维细胞,肝窦周围：储脂细胞成纤维细胞,小叶内：网状纤维塌陷,网状纤维支架完好,12,学习交流PPT,病变形成过程：,多种原因,肝细胞弥漫性变性、坏死,网状纤维支架塌陷,肝细胞结节状再生,肝内胶原纤维增生,损伤,修复,反复交错进行,肝小叶,连接、分割、包绕,假小叶,13,学习交流PPT,假小叶,假小叶,小叶周边：纤维组织 小叶内：肝细胞 中央静脉：,假小叶： 肝硬化时,正常肝小叶结构被破

4、坏，增生的纤维组织将原来肝小叶分隔包绕成大小不等的、圆形或椭圆形的肝细胞团,是肝硬化的诊断依据。,14,学习交流PPT,病变形成过程：,多种原因,肝细胞弥漫性变性、坏死,网状纤维支架塌陷,肝细胞结节状再生,肝内胶原纤维增生,肝脏结构改建、血液循环改建,损伤,修复,反复交错进行,肝小叶,连接、分割、包绕,假小叶,肝硬化,15,学习交流PPT,（三）病理改变,1、镜下： 正常肝小叶结构破坏，被假小叶取代。 假小叶： a 所有假小叶周围都有纤维组织包绕 b 中央静脉缺如、偏位或多个。 c 肝细胞排列紊乱，有不同程度的变性、 坏死、再生，有淤胆现象。 周围纤维结缔组织：有淋巴细胞的浸 润、小胆管的增生

5、和假胆管的形成。,16,学习交流PPT,正 常 肝 脏 的 镜 下 结 构,肝 硬 化 镜 下 所 见,17,学习交流PPT,假小叶,增生的纤维结缔组织,18,学习交流PPT,（三）病理改变,1、镜下： 2、大体： 早、中期：肝脏体积正常或略增大，质地正常/稍硬,19,学习交流PPT, 晚期：,20,学习交流PPT, 晚期：,体积 缩小 重量 减轻 质地 变硬 表面 颗粒或小结节状,大小相仿0.15-0.5cm 被膜 增厚 切面 弥漫性圆形或类圆形结节 纤维间隔 较薄且均匀,21,学习交流PPT,病理改变,肝功能不全,门脉高压症,22,学习交流PPT,（四） 临床与病理联系,1、门脉高压症 原

6、因： 窦性阻塞 窦前吻合 窦后阻塞,23,学习交流PPT,1.门脉高压症,小叶下V,肝A,门V,小叶下V,肝硬化时肝内血液循环变化示意图, 窦性阻塞 窦前吻合 窦后阻塞,24,学习交流PPT, 慢性淤血性脾肿大：脾功能亢进 胃肠道淤血、水肿：消化吸收障碍,门脉高压症表现：,25,学习交流PPT, 慢性淤血性脾肿大： 胃肠道淤血、水肿： 腹水：肝硬化最突出的临床表现,门脉高压症表现：,26,学习交流PPT,27,学习交流PPT, 慢性淤血性脾肿大： 胃肠道淤血、水肿： 腹水：肝硬化最突出的临床表现 A：门静脉压门静脉毛细血管流体静压 组织液回吸收液体漏入腹腔 B：肝功能障碍蛋白合成低蛋白血症？

7、血浆胶体渗透压 C：肝功能障碍醛固酮、抗利尿激素灭活减少？ 血中浓度水钠潴留 D：肝淋巴液生成,门脉高压症表现：,28,学习交流PPT, 慢性淤血性脾肿大 胃肠道淤血、水肿 腹水：肝硬化最突出的临床表现 侧支循环形成：对门脉高压症有特征性价值,门脉高压症表现：,29,学习交流PPT,内脏静脉血流经肝外的门V 腔V 吻合支回流到上、下腔V,门V,胃冠状V,食管下段-胃底V丛,奇V,上腔V,肠系膜下V,直肠V丛,髂V,下腔V,脐旁V,脐周V丛,腹壁浅V,上下腔V,门静脉高压时的侧枝循环,30,学习交流PPT,门静脉高压时的侧枝循环,痔出血,后果：,食管胃底静脉曲张出血,海蛇头caput Medus

8、ae,31,学习交流PPT,曲张的食管静脉 esophageal varices,32,学习交流PPT,男性，49，30年嗜酒史。 诊断：食管静脉曲张Lm，Li，F3，Cb，RC（），无出血，门脉高压性胃病。,33,学习交流PPT,34,学习交流PPT,直肠静脉（痔静脉）丛曲张,35,学习交流PPT, 慢性淤血性脾肿大 胃肠道淤血、水肿 腹水：肝硬化最突出的临床表现 侧支循环形成：对门脉高压症有特征性价值,门脉高压症表现：,36,学习交流PPT,表现,胃肠道淤血 脾脏肿大、功能亢进 腹水（压力、渗透压、激素） 侧支循环开放,37,学习交流PPT,（四） 临床与病理联系,1、门脉高压症 2、肝功

9、能障碍 蛋白合成障碍：白蛋白、白/球 激素灭活减弱： 雌激素灭活蜘蛛状血管痣、肝掌 男子乳腺发育症、睾丸萎缩 女性月经不调、不孕 出血倾向： 胆色素代谢障碍：肝细胞性黄疸 肝性脑病,38,学习交流PPT,雌激素灭活减弱,蜘蛛痣,肝掌,男子乳腺发育症,39,学习交流PPT,蜘 蛛 痣,40,学习交流PPT,肝 掌,41,学习交流PPT,出血倾向：,肝细胞性黄疸 肝昏迷,42,学习交流PPT,代偿 相对稳定-可持续较长时间 恶化 死亡 肝功能衰竭 消化道大出血 肝癌及感染,（五）结局,43,学习交流PPT,小结,肝细胞弥漫变性坏死,实质和间质增生,假小叶形成和肝内纤维组织增生,肝功能不全,肝内血液

10、循环被改建,门脉高压症,44,学习交流PPT,我国的综合分类,门脉性肝硬化 坏死后性肝硬化 胆汁性肝硬化 淤血性肝硬化 寄生虫性肝硬化 色素性肝硬化,45,学习交流PPT,四 坏死后性肝硬化,肝细胞发生大片坏死的基础上发生 （一）病因： 1、亚急性重型肝炎 2、反复发作、坏死严重的慢性肝炎 3、严重的化学毒物、药物中毒,46,学习交流PPT,四 坏死后性肝硬变,（二）病变特点： 大体: 1.肝脏体积明显缩小，变硬，左叶重 2.肝脏变形明显，结节较大,大小相差悬殊 3.结节间纤维间隔较厚,厚薄不均。,47,学习交流PPT,四 坏死后性肝硬变,（二）病变特点： 大体: 1.肝脏体积明显缩小，变硬，

11、左叶重 2.肝脏变形明显，结节较大,大小相差悬殊 3.结节间纤维间隔较厚,厚薄不均。,48,学习交流PPT,门脉性肝硬化,坏死后性肝硬化,49,学习交流PPT,四 坏死后性肝硬变,（二）病变特点： 光镜: 1、假小叶大小、形状不一, 相差悬殊， 2、假小叶周围纤维间隔较宽，宽窄不一， 大量炎细胞浸润及小胆管增生 3、假小叶内肝细胞不同程度变性、坏死,50,学习交流PPT,四 坏死后性肝硬变,（二）病变特点： 光镜: 1、假小叶大小、形状不一, 相差悬殊， 2、假小叶周围纤维间隔较宽，宽窄不一， 大量炎细胞浸润及小胆管增生 3、假小叶内肝细胞不同程度变性、坏死,51,学习交流PPT,门脉性肝硬化

12、,坏死后性肝硬化（Masson染色）,52,学习交流PPT,53,学习交流PPT,（三）结局,1、病程短 2、肝功能障碍明显 3、癌变率高,54,学习交流PPT,2.原发性胆汁性肝硬变,又称慢性非化脓性破坏性胆管炎，少见。临床上表现为长期的阻塞性黄疽,肝大、搔痒，肝内胆管无明显病变，常伴有高脂血症和皮肤黄色瘤变化。 原因不明。,55,学习交流PPT,五、胆汁性肝硬化,（一）原因 胆道阻塞，胆汁淤积引起。少见,56,学习交流PPT,（二）分类,原发性：原因不明，与自身免疫有关 继发性：长期肝外胆道阻塞： 胆道上行感染,57,学习交流PPT,（三）病理改变,肉眼： 肝体积轻度缩小 中等硬度 小结节

13、或无明显结节 深绿色或绿褐色,58,学习交流PPT,（三）病理改变,镜下： 原发性： 早期小叶间胆管上皮细胞水肿、坏死 胆管破坏纤维组织增生伸入肝小叶内 假小叶形成（不完全分割型） 周围淋巴细胞浸润,59,学习交流PPT,（三）病理改变,镜下： 继发性： 肝细胞明显的淤胆、变性、坏死 坏死肝细胞：肿大，胞质疏松呈网状 核消失，称网状或羽毛状坏死。 假小叶周围结缔组织分割包绕不完全。,60,学习交流PPT,61,学习交流PPT,62,学习交流PPT,门脉性肝硬化 坏死后性肝硬化 胆汁性肝硬化 淤血性肝硬化 寄生虫性肝硬化 色素性肝硬化,63,学习交流PPT,病史摘要 患者，男，38岁，医生。突然

14、上腹剧痛，并放射到肩部，呼吸时疼痛加重3小时，急诊人院。20多年前开始上腹部疼痛，以饥饿时明显，伴返酸、嗳气，有时大便隐血（+）。每年发作数次，多在秋冬之交和春夏之交，或饮食不当时发作，服硷性药物缓解。5年前疾病发作时解柏油样大便，人软，无力，进食后上腹痛加剧，伴呕吐，呕吐物为食物，经中药治疗后缓解。人院前3天自觉每天15时16时及22时上腹不适，未予注意。人院前3小时突然上腹部剧痛，放射到右肩部，面色苍白，大汗淋漓人院。 体格检查 脉搏110次min，血压1338kPa。神清，呼吸浅快，心肺（-），腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛。腹部透视：双膈下积气。 临床诊断：? 十二指肠溃疡穿孔。

15、,64,学习交流PPT,病例摘要： 患者，男，61岁，退休工人。突然呕血1小时入院。患者去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，患者于1小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血凝块。伴头晕、心悸、口干。入院后又呕鲜血约500ml，头昏、乏力，次晨共解柏油样便2次，每次约150g。患者有乙肝病史多年，确诊“肝硬化”1年余。入院体检：体温 36.9，脉率 80/min，呼吸 22/min，血压105/70mmHg，慢性病容，颈侧见2处蜘蛛痣，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。实验室检查：乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、H

16、BcAg阳性、抗HBc阳性。胃镜：食管中下段静脉中-重度曲张。B超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。腹水常规为漏出液。腹水病理：未见癌细胞。住院后因再次大出血抢救无效死亡。,65,学习交流PPT,病史摘要 患者，男，38岁，医生。突然上腹剧痛，并放射到肩部，呼吸时疼痛加重3小时，急诊人院。20多年前开始上腹部疼痛，以饥饿时明显，伴返酸、嗳气，有时大便隐血（+）。每年发作数次，多在秋冬之交和春夏之交，或饮食不当时发作，服硷性药物缓解。5年前疾病发作时解柏油样大便，人软，无力，进食后上腹痛加剧，伴呕吐，呕吐物为食物，经中药治疗后缓解。人院前3天自觉每天15时16时及22时上腹不适，未予

17、注意。人院前3小时突然上腹部剧痛，放射到右肩部，面色苍白，大汗淋漓人院。 体格检查 脉搏110次min，血压1338kPa。神清，呼吸浅快，心肺（-），腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛。腹部透视：双膈下积气。临床诊断：十二指肠溃疡穿孔。急诊手术。行胃大部切除 . 分析题： 1你同意临床诊断吗？为什么？ 2若在十二指肠溃疡处作一组织切片，镜下可见哪些病理变化？ 3用病理学知识解释疾病发展过程中所出现的症状和体征，以及所发生的并发症。,66,学习交流PPT,分析题： 1你同意临床诊断吗？为什么？ 2若在十二指肠溃疡处作一组织切片，镜下可见哪些病理变化？ 3用病理学知识解释疾病发展过程中所出现的

18、症状和体征，以及所发生的并发症。,67,学习交流PPT,参考答案： 1、同意。病史；周期性上腹部疼痛，表现为饥饿痛、午夜痛；反酸、喛气；餐后疼痛加剧、伴呕吐；突然上腹痛、板样腹、上腹部压痛、反跳痛；腹部透视双膈下积气。以上内容均支持该诊断。 2、镜下病变：由内向外分4层：渗出层、坏死组织层、肉芽组织层、瘢痕层。瘢痕组织中的小动脉常发生增殖性动脉内膜炎；溃疡底部神经节细胞及神经纤维变性断裂，神经纤维断端呈小球状增生而疼痛。 十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，前壁或后壁。溃疡小，直径多在1cm以内。形态与胃溃疡相似。 3、酸胃酸刺激后幽门括约肌痉挛反酸呕吐；胃内容物排出困难使食物在胃内发酵及消化不

19、良喛气；溃疡底部毛细血管破裂大便隐血(+)；穿孔上腹部突然疼痛；穿孔胃内容物流出急性弥漫性腹膜炎腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛；穿孔气体溢出双膈下积气。,68,学习交流PPT,分析题： 1、根据提供的病史及检查结果，你诊断是什么？诊断依据。 2、肝硬化的概念，了解发病机制？ 3、门脉性肝硬化的病理变化如何？叙述其临床病理联系。,69,学习交流PPT,乙肝两对半（乙肝五项）的简要临床意义 （1）HBsAg-表面抗原：为已经感染病毒的标志，并不反映病毒复制和传染性的强弱。 （2）HBsAb-表面抗体：为中和性抗体标志，是是否康复或是否有抵抗力的主要标志。 （3）HBeAg-e抗原：为病毒复制标志。持续阳性3个月以上则有慢性化倾向。 （4）HBeAb-e抗体：为病毒复制停止标志。病毒复制减少，传染性较弱。 （5）HBcAb-核心抗体：曾感染或感染期出现的标志。核心抗体IGM是新近感染或病毒复制标志，核心抗体IgG是感染后就会产生的，对于辅助两对半检查有一定意义。 乙肝大三阳(乙肝五项135阳性)：是指两对半