新活素的临床应用

1、.,新 活 素（冻干重组人脑利钠肽 rhBNP）,具有 意义的心衰治疗药物 迅速改善心衰症状，有效阻止心脏重塑,里程碑,-黄敬,.,主要内容,心衰治疗现状,新活素概述,临床应用,药物经济学,Q3(suppl 4):S10S17. Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S18S27.,.,内皮素 醛固酮 血管紧张素 II 肾上腺素,心衰的标志就是BNP 绝对或者相对不足.,恰如糖尿病是 一种胰岛素绝对或者相对不足的疾病,急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被“压倒”,这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（rhBNP）显得非常重要。,.,多环节抑制

2、神经内分泌过度激活,新活素的药理作用,.,1.迅速纠正血流动力学紊乱,随机双盲对照试验研究,16例患者随机分组，连续静脉滴注4小时,RAP = 右房压力； PCWP: 肺毛细血管楔压； SVR：体循环阻力； SVI：心博指数； CI：心脏指数 资料来源：Abraham WT et al. J Cardiac Fail. 1998;4:3744.,药理作用一,.,资料来源： Michaels AD et al. J Card Fail. 2002;8(4 suppl 1):059.,(n=10),选择性血管扩张,药理作用一,肺循环阻力、冠状动脉 循环阻力显著降低，体 循环阻力降低相对较少,1.迅

3、速纠正血流动力学紊乱,.,小 结,肺循环阻力显著降低 迅速缓解症状,2. 冠状动脉循环阻力明显降低 有利于冠心病伴心衰,3. 体循环阻力降低相对较少（仍需注意血压降低）,4. 无正性肌力作用，可与正性肌力药物合用,药理作用一,.,尿钠 (mEq/hr),尿量(mL/hr),尿钾 (mEq/hr),肌酐清除率 (mL/min),0,25,50,75,100,125,0,25,50,75,100,0,1,2,3,4,对照,脑利钠肽,P0.05,.,BNP利尿排钠作用机制,(资料来源：Burger, MD. Congestive Heart Failure 2005;11(1):30-38),药理作

4、用二,.,BNP增加速尿的利尿效果,B L组：速尿(1mg/kg/h) ，IV 90min Low组：速尿(1mg/kg/h)脑利钠肽 (2pmol/kg/min)，IV45min时 High组：速尿(1mg/kg/h)脑利钠肽 (10pmol/kg/min)，IV 45min时 Rec组：上述连续两种剂量脑利钠肽 给药后(90min) 资料来源： Cataliotti et al. Circulation. 2004;109:1680-1685,药理作用二,脑利钠肽能增强利尿药的 利尿排钠作用,而不降低肾小球的滤过率,.,小 结,利钠排尿，对K+及Scr无影响,2.增加利尿药的效果，延缓利尿

5、药耐药的发生,3.BNP抑制利尿药对RAAS的过度激活,药理作用二,.,3.抑制神经内分泌系统过度激活,Andrew J, Burger, et al. Congestive Heart Failure . 2005; 11 (1): 30-38,药理作用三,.,小 结,1. 对血浆儿茶酚胺、肾素、血管紧张素和醛固酮有显著抑制作用 2. 神经内分泌激素的抑制作用强而持久 3. 副作用少，安全,药理作用三,.,4.新活素：天然抗心脏重塑剂,正常小鼠,BNP基因缺失小鼠,正常小鼠,A受体基因缺失小鼠,2000年美国自然科学进展的动物研究报道,1997年美国自然科学杂志上,药理作用四,敲掉小鼠染色体

6、上的BNP基因，与正常小鼠比 较，观察心脏的纤维化增生情况。,敲掉A受体基因，切片后看到心脏肥厚、显著间 质胶原蛋白沉淀，并有心肌坏死。F为镜下放大 400倍，出现大块心肌坏死组织。,.,新活素的药理作用,利尿排钠，增强利尿剂利尿排钠，而不降低肾小球的滤过率,选择性扩张冠脉循环和肺循环血管，对体循环影响小,无正性肌力和正性心率作用，降低心肌耗氧量，无致心律失常,明显抑制交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的恶性上调,迅速纠正血流动力学紊乱 改善呼吸困难，抢救心衰,维持心脏微环境稳态 延缓心脏重塑进程,抑制心脏组织 纤维化基因表达上调,触发心肌细胞应激性信号瀑布， 提高心肌抗缺血缺氧能力,

7、促进心肌细胞外 基质降解,抑制心脏纤维母 细胞胶原合成,全面启动心脏保护,.,主要内容,心衰治疗现状,新活素概述,临床应用,药物经济学,Q287:1531-1540,.,脑利钠肽给药3小时PCWP变化(n=127),*与对照组比较，P 0.05 与硝酸甘油组比较，P 0.05,PCWP：肺毛细血管楔压 资料来源：VMAC Investigators. JAMA. 2002;187:15311540.,PCWP变化值 (mm Hg),PCWP绝对值 (mm Hg),时间,时间,15 min,30 min,1 min,2 h,3 h,BL,18,20,22,24,26,28,30,15 min,3

8、0 min,1 h,2 h,3 h,BL,10,7,4,1,*,*,*,*,*,*,.,PAP = 肺动脉压; PVR = 肺循环血管阻力. 资料来源：VMAC Investigators. JAMA. 2002;187:15311540.,*与对照组比较, P 0.05 ; 与硝酸甘油组比较, P 0.05.,BL,1,2,3,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,*,*,*,*,*,收缩期PAP变化 (mm Hg),平均PAP变化 (mm Hg),BL,1,3,6,5,4,3,2,1,0,*,*,*,*,*,时间(h),时间 (h),平均PVR变化 (dynes-s-cm-5),BL

9、,1,3,40,30,20,10,0,10,20,30,*,时间 (h),*,*,舒张期PAP变化 (mm Hg),BL,15,30,1,2,3,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,时间 (h),*,*,*,2,2,VMAC试验3小时其它血流动力学,.,脑利钠肽缓解呼吸困难疗效与硝酸甘油相当，但起效速度更快 脑利钠肽降低肺毛细血管楔压比硝酸甘油更迅速、更显著 低血压发生率与硝酸甘油相当，无硝酸甘油的其它不良反应（头痛）,Young JB, et al JAMA 2002;287:1531-1540,结 论,.,FUSION-I 试验 (Follow-Up Serial Infusion

10、 of Nesiritide) 严重心力衰竭患者长期静脉治疗 的安全性和耐受性评价,Clyde W, Yancy, MD ,.,(The American Journal of Cardiology. 2004;94:595-601),脑利钠肽用药方案：每周1-2次静脉滴注4-6小时，连续治疗3个月，随访1个月，共计4个月,结 果,.,脑钠肽用于慢性心衰患者的长期治疗 安全，耐受性好 与标准治疗相比，脑钠肽治疗组患者 医院外生存时间更长 高危心衰患者接受脑钠肽治疗后，其 死亡/住院比值更好,结 论,.,B-typE Natriuretic Peptide and post myocardiaL

11、 Infarction LEft Ventricular REmodeling Study B型脑利钠肽与心肌梗死后左心室重塑的研究 H Chen, S Wright, R Schears, R Gibbons, J Schirger, and J Burnett,BELIEVE 试验,3.急性冠脉综合征（ACS）,.,脑利钠肽治疗急性ST段抬高性心肌梗死,脑利钠肽在急性心肌梗死后24小时内连续静脉滴注72小时，随访4周后，与给药前比较，两项指标均有统计学显著性；显著改善心脏功能，延缓心脏重塑。,.,不良反应低 血 压,低血压发生率低，与硝酸甘油相当1。无硝酸甘油的其它不良反应（头痛） 负荷剂

12、量建议3-5分钟内缓慢推注，可减少低血压的发生率。 如果在给药期间发生低血压，采取减量、减速直至暂停使用，或同时使用升压药（如多巴胺），即可很快控制。,1.Young JB, et al JAMA 2002;287:1531-1540,.,新活素给药方案,【制剂规格】 冻干粉针剂，0.5mg/支 【用法用量】 推荐稀释液（以下均可）： 5%葡萄糖注射液；0.9%NaCl注射液；含5%葡萄糖和0.45% NaCl注射液 以及含5%葡萄糖和0.2% NaCl注射液。 用量： 负荷剂量：1.5g/kg，缓慢、匀速推注 维持剂量速率：0.0075-0.015g/kg/min，也可不用负荷剂量而直接静脉 滴注疗程一般3d，不超过7d。 建议每支新活素单独配制。,.,新活素TM0.5mg 加入 0.9%NS 50ml，此时浓 度为10g/ml.,先取9ml,作为负荷剂量静推 35min. 。,把所剩41ml用微量泵作为维持剂量持续静脉滴注12小时.,简易使用法：以60kg患者为例 负荷剂量公式:1.5体重/浓度 维持剂量公式：0.0160体重/浓度,.,新活素的合并用药,不建议与其他血管扩张剂联用 在最佳其它处理的基础上应用新活素，特别强调利尿剂的合理使用(新活素不能替代利尿剂，但能增强利尿的效果) 新活素与多巴胺联合应用，既预防患者低血压不良反应，又增加疗