压疮的分期与描述_第1页
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文档简介

1、压疮的评估与 描述,伤口的渗液,渗液的颜色和性质： 澄清、淡黄色： 通常被认为正常，但有可能与产生纤维溶酶的细菌感染有关如葡萄菌；也可能是泌尿道瘘管或淋巴系统瘘管的液体。,伤口的渗液,黄色、褐色： 伤口出现腐肉或泌尿瘘管或肠道瘘管流出来的物质。,伤口的渗液,渗液的颜色和性质： 混浊、脓性、粘稠： 提示出现纤维组织束或炎 症反应或感染。,伤口的渗液,渗液的颜色和性质： 绿色： 提示细菌感染， 如绿脓杆菌感染。,伤口的渗液,渗液的颜色和性质： 淡红色、红色： 出现红细胞， 提示微细血管损伤。,伤口的渗液,渗液的颜色和性质： 灰色、蓝色： 与使用含银离子的敷料有关。,渗液量的评估,干燥：伤口床干，第

2、一层敷料没浸渍。 湿润：第一层敷料有微量浸渍。 潮湿：第一层敷料有大量浸渍。 浸透：敷料有大量浸渍并透出外面敷料。 有残留物出现，伤口周围有浸渍。 漏出：敷料有大量渗液并外敷料有溢出。,伤口的气味的评估,感染伤口：恶臭味 金葡菌感染：粪臭味 绿脓杆菌感染：腥臭味 密封性敷料：异味,伤口的测量,测量频率：由伤口的类型来决定 慢性伤口评估1次/1-2周， 急性伤口评估1次/2-4小时 或每次换敷料时测量,伤口的测量,伤口的大小：用长宽深， 以 cm 或 mm作单位。 测最长和最宽， 规则要多样测量。,伤口的二维测量,1、线条的测量： 长度和宽度的测量，以病人的头为中心或时钟12点作参考点 2、伤口

3、的描模： 用于平的或浅的伤口测量 材料：醋酸纸或透明胶片可描出、算出伤口的表 面积，但不提供伤口的深度。,压疮评估与书写,1、皮肤的评估： 新收病人时，要评估病人的皮肤情况 发现压疮期的，马上填报表，属带入压疮。 交接班时，检查皮肤受压部位，做好交接 和记录。 2、压疮的危险评分： 根据病人的营养状况、皮肤情况、疾病、 活动情况等做好详细分析，做好评分。,伤口的描述,伤口所在部位的描述： 伤口的位置可帮助临床分析 病因、暗示潜在的问题。,伤口的描述,表层或部分真皮受损，但未 穿透真皮层，有疼痛，可以用 （疼痛、破皮、水泡、小浅坑）的 字眼来描述。,期压疮,描述：右臀紫红（长cm宽cm ） 无硬结，无水泡， 皮肤无破损。,期压疮 描述： 底部左侧皮肤有 紫红（长cm宽cm ） 内有硬结（长cm宽 cm ）皮肤破损（长 cm宽cm ），有黄色渗液，为湿润。,期压疮,描述： 底部右侧皮肤缺如： （长cm宽cm 深cm ） 伤口潮湿，有淡红色 渗液，有异味。,

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