血液学检查病例分析

1、.,血液学检查病例分析,.,病例 患者女性，35岁。乏力、腹胀、消瘦半年。查体：贫血貌，肝于右肋下1cm，脾于左肋下5cm；Hb:90g/L，WBC:152109/L，分类以中、晚幼粒细胞为主，PLT:400109/L，NAP积分降低。第1问：根据以上资料，诊断考虑为：,.,A 慢性粒细胞白血病 B 溶血性贫血 C 淋巴瘤 D 类白血病反应 E 骨髓纤维化,.,参考答案：A 答案解读：慢性粒细胞白血病属于骨髓增殖性疾病，外周血白细胞明显增加，以中晚幼粒细胞为主，可伴有血小板增多，脾大具有特征性，并有NAP积分减低。溶血性贫血一般仅表现为贫血，长期的慢性血管外溶血也可以伴有脾大，但此时往往有脾功

2、能亢进，可伴有白细胞和血小板减少。淋巴瘤一般不会导致白细胞极度增高。类白血病反应所致的白细胞增高一般不会超过50109/L，且NAP积分明显增高。骨髓纤维化可以伴有白细胞的增加和明显的脾大，但外周血白细胞以成熟粒细胞为主，中晚幼粒细胞不超过20%，并可见有幼红细胞，泪滴状红细胞，且多数患者NAP积分增高。,.,第2问 若骨髓细胞学检查示：骨髓增生明显活跃，以中晚幼粒及嗜酸嗜碱粒细胞增多为主。为尽快明确诊断，应该行下列哪项检查： A 细胞化学染色 B 流式细胞术 C RT-PCR技术检测BCR-ABL融合基因 D 荧光原位杂交（FISH）技术检测BCR-ABL融合基因 E 染色体核型分析,.,参

3、考答案：D 答案解读：慢性粒细胞性白血病发病机制是第9和22号染色体长臂易位，导致BCR-ABL融合基因的形成。故慢粒的诊断最关键的是检测到t（9；22）（q34；q11）异常染色体或BCR-ABL融合基因。细胞化学染色和流式细胞术对慢粒的诊断无帮助。RT-PCR技术灵敏度高，方便快捷，但由于其伴随较高的假阳性和假阴性，不能用于慢粒的诊断；染色体核型分析不仅能检测到t（9；22）（q34；q11）异常染色体，同时还能发现是否伴随其他染色体异常，但其操作复杂，对标本要求高，耗时长，短期内不能得出结果。而FISH技术由于简单、方便，并能对间期细胞进行检测，目前已经成为诊断慢粒的首选方法。,.,贫

4、血,概念 贫血是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。由于红细胞容量测定较复杂，临床上常以血红蛋白浓度（Hb）、红细胞计数（RBC）及红细胞比容（Hct）这三项指标来衡量病人是否贫血。,.,贫血的诊断标准,贫血： 男性 HB120g/L， RBC4.01012/L， HCT0.37。 女性 HB110g/L， RBC3.51012/L， HCT0.35。,.,贫血的诊断标准,贫血程度 极重度：HB 20% 急性出血为5-15%。 大出血后 贫血有效治疗后,.,贫血的诊断思路,从细胞形态学角度分析 贫血分类： MCV（fl） MCH（pg） MCHC（g/L） 正常细

5、胞性 80-100 27-34 320-360 大细胞性 100 34 320-360 小细胞性 80 27 320-360 小细胞低色素性 80 27 320,.,体征,除贫血本身体征外，对于贫血病人尚需注意下述体征： 1黄疸： 常见于急、慢性溶血性贫血，此外恶组后期也常见黄疸。 2皮肤粘膜出血倾向： 常见于急性白血病、再障（尤其是急性再障）、恶组及出血性疾病。非血液系疾病流行性出血热常有明显出血倾向。 3骨压痛，尤其是胸骨压痛： 见于白血病、恶组、多发性骨髓瘤及骨髓转移癌。,.,缺铁性贫血： 小细胞低色素性贫血； 临床上有缺铁的病因和表现； SFe12-14ng/ml （ 12ng/ml

6、：储铁耗净； 20ng/ml：储铁减少；非单纯性缺铁： 60ng/ml ） 骨髓铁染色示细胞内外铁减少或消失； 血清铁50ug/dl；总铁结合力360 ug/dl；转铁蛋白饱和度15% 铁剂治疗有效,.,慢性病贫血： 大多为正细胞正色素性贫血，少数病人可表现为小细胞低色素性贫血。其特点为： 慢性感染性、炎症和肿瘤史 正细胞正色素性贫血或小细胞低色素性贫血 血清铁蛋白升高，血清铁下降，总铁结合力下降 骨髓铁染色：细胞外铁正常或升高，内铁减少（铁粒幼细胞减少）； 同位素59Fe测定：铁被利用于制造血红蛋白减少，铁进入血红蛋白时间延长； 铁剂治疗无效。,.,两种小细胞低色素性贫血的鉴别,.,溶血性贫

7、血 临床表现 与溶血的原因、程度、缓急、发生部位有关 急性溶血 如输异型血。起病急骤，短期大量溶血可出现发热、腰背、四肢酸痛，恶心呕吐，血红蛋白尿，黄疸，严重者出现心衰、肾衰。 慢性溶血 起病缓慢 贫血、黄疸、肝脾肿大。,.,自身免疫性溶血性贫血 诊断标准： 临床：贫血、黄疸、肝脾肿大 网织红细胞增多； 骨髓增生象，以幼红细胞增生为主; Coombs试验阳性； 近4个月内无输血或特殊药物服用史。,.,巨幼细胞性贫血 诊断标准： 临床上有叶酸或维生素B12缺乏的病因和表现； 大细胞性贫血； 中性粒细胞核分叶过多（5叶5%；见6叶）； 骨髓呈典型的巨型改变（巨幼红10%，粒、巨核系也有巨型改变），

8、无其它病态造血表现。 血清叶酸3ng/ml；红细胞叶酸100ng/ml；血清维生素B12100-140pg/ml。,.,MA,.,再生障碍性贫血 诊断标准为： 血象呈全血细胞减少，网织红细胞减少，淋巴细胞相对增多； 骨髓象示增生减低或重度减低，造血细胞减少，非造血细胞增多，骨髓活检示造血组织减少，脂肪组织增加； 无肝脾肿大。 能排除其它全血细胞减少的疾病：PNH、MDS、急性造血停滞、骨纤、低白、恶组。,.,（二）白血病Leukemia,白血病是造血系统的一种恶性肿瘤，其特征为造血组织中某一类血细胞过度增生，并浸润和破坏其它组织，骨髓和外周血中常有血细胞质和量的异常。 临床常有贫血、发热、出血

9、和肝、脾、淋巴结肿大等表现。 根据自然病程及血细胞的分化程度而分急性、慢性。 根据白血病细胞类型不同而分为髓细胞性和淋巴细胞性。,Leukemia-1,.,急性白血病（acute leukemia,AL）：病程短， 6个月。骨髓和血液中以分化差的原始/幼稚细胞大量增殖为主。 慢性白血病(chronic leukemia, CL)：骨髓和血液中以成熟或接近成熟的异常细胞为主。,Leukemia-2,.,急性白血病血象特点,正细胞、正色素性贫血，少数可出现幼红细胞 白细胞计数可增多、减少或正常，可出现幼稚细胞 血小板计数减少,.,急性白血病骨髓象特点,骨髓增生明显活跃或极度活跃 某一系或两系的血细

10、胞过度异常增生，原始/幼稚细胞明显增多，30%ANC 其他系列细胞受抑 细胞特殊形态或结构：Auer小体，蓝细胞,Leukemia-4,.,白血病FAB分型,急性髓细胞白血病（AML/ANLL，M1-M7） 急性淋巴细胞白血病（ALL，L1，L2，L3） 慢性粒细胞白血病（CML） 慢性淋巴细胞白血病（CLL）,Leukemia-3,.,急性粒细胞白血病,Leukemia-5,.,早幼粒细胞白血病,Leukemia-6,.,早幼粒细胞白血病POX,Leukemia-7,.,急性单核细胞白血病,Leukemia-8,.,急性淋巴细胞白血病,Leukemia-9,.,慢性粒细胞白血病 （chron

11、ic myelocytic leukemia，CML）,慢性起病，青壮年多见 粒细胞显著增高和脾脏显著增大 Ph染色体和abl/bcr融合基因,.,CML血象特点,早期可无贫血，病情进展可出现正色素正细胞性贫血 白细胞显著增高，以中性晚幼粒细胞为主，原粒细胞和早幼粒细胞10%，嗜碱性粒细胞增高 血小板早期增高或正常，晚期可进行性下降,.,CML骨髓象特点,骨髓增生极度活跃 粒系显著增生，G/E明显增高，以中幼粒以下阶段细胞为主，原、早幼10%，嗜碱、嗜酸细胞50%，以成熟小淋巴细胞为主 粒系、红系增生受抑，并发溶血时，红系可增生 巨核细胞早期增多，晚期减少,.,（三）原发性血小板减少性紫癜(i

12、diopathic thrombocytopenic purpura，ITP),自身免疫性疾病 血小板抗体产生，导致血小板破坏过多 巨核细胞成熟受抑 临床分为：急性型 慢性型,.,ITP血象特点,红细胞和血红蛋白常正常，急性或慢性出血时可合并贫血 白细胞计数多正常 血小板减少,.,ITP骨髓象特点,骨髓增生明显活跃 红系和粒系比例、形态常无明显异常，合并出血时红系可增多 巨核细胞增多，伴成熟障碍,.,二、细胞免疫分型,即细胞免疫标记检测，是利用单克隆抗体及免疫学技术对细胞膜表面和/或细胞内存在的特异性抗原进行检测。 常用：流式细胞仪（FCM）,.,临床应用,识别不同系列的细胞 识别不同的淋巴细

13、胞 检测T淋巴细胞亚群 识别不同分化阶段的细胞 识别不同功能状态的细胞 分离、鉴定不同系列和不同分化阶段的细胞 白血病免疫分型 白血病微小残留病的检测,.,AML免疫分型,M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 CD13 + + + + + - - CD33 + + + + + + + CD14 - +- - + + - - CD41 - - - - - - + Ret - - - - - + +,.,ALL免疫分型,CD2 CD7 CD19 HLA-DR CD33 T + + - - - B - - + + -,.,三、细胞遗传学分析,.,临床常见白血病染色体改变,染色体改变 融合基因 M

14、2 t(8;21)(q22;q22) AML1/ETO M3 t(15:17)(q22;Q21) PML/RAR， RAR/PML M4Eo int/del(16)(q22) CBFB/MYH11 M5 t/del(11)(q23) MLL/ENL L3(B-ALL) t(8:14)(q24;q32) MYC与IgH并列 ALL（5-20%） t(9:22)(q34;q11) bcr/abl,m- bcr/abl M3 PML/RAR-维A酸治疗有效的分子基础,.,白血病MIC分型,形态学Morphology 免疫学Immunology 细胞遗传学cytogenetics,.,骨髓穿刺的适应症

15、,不明原因的一种或多种血液成分的减少，如各种白血病，再生障碍性贫血，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等。 不明原因长期发热，如某些传染病或寄生虫病（疟疾、黑热病及伤寒等），有助于确定病原体。 不明原因的肝、脾、淋巴结肿大。 疑有骨髓原发性或转移性肿瘤。 借助骨髓内发现特殊细胞，诊断高雪氏病、尼曼匹克氏病。,.,骨髓穿刺的禁忌症,凝血功能障碍： 血友病 弥漫性血管内凝血,.,骨髓细胞形态学检查在临床诊断中的价值,肯定性诊断：骨髓中具有特异性病理性细胞，如白血病细胞、巨幼红细胞、骨髓瘤细胞、异形组织细胞、癌细胞等，根据骨髓象即可肯定诊断。 符合性诊断：骨髓象表现异常变化，结合临床病史可符合诊断。如缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏、免疫性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、类白血病反应等。 提示性诊断：骨髓象可提供进一步