麻醉困难气道管理术.ppt

1、a,1,庆阳市第二人民医院 麻醉科,麻醉困难气道的管理,a,2,困难气道的处理,困难气道的定义与分类,困难气道的预测与评估,1,2,3,麻醉困难气道的管理,a,3,一、困难气道的定义与分类,（一）困难气道的定义,1.困难面罩通气,2.困难气管插管,具有五年以上临床经验的麻醉医生在面罩 通气时或气管内插管时遇到困难的一种临床情况。,有经验的麻醉医生在无他人帮助的情况下， 经过多次超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。,经过正规训练的麻醉医生在用喉镜行气管插管时， 操作在4次以上或需时超过10分钟，该次插管为困难气道插管。,a,4,面罩通气的分级,通气 顺畅,通气 受阻,通气 困难,通气 失

2、败,仰卧嗅物位时，单手扣面罩即可获得良好通气。,置入口咽或鼻咽通气道单手扣面罩；或单人双手托下颌扣紧面罩同时打开麻醉呼吸机即可获得良好通气。,以上方法无法获得良好通气，需要双人加压辅助通气，能够维持SpO290%.,双人加压辅助通气下，不能够维持SpO290%.,良好面罩通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气阻力适当（即气道阻力55岁、打鼾病史、无牙、肥胖、小下颌等。,鼻、咽的结构，张口度，甲颏距离，头颈部活动度等。,二、困难气道的预测与评估,a,9,麻醉前困难气道危险因素的评估,Content 03,Content 02,ntent 01,年龄大于55岁、打鼾病史、蓄络腮

3、胡、无牙、肥胖（BMI26Kg/m2）是困难气道的五项独立危险因素。,另外，马氏分级III级或IV级、下颌前伸能力受限、甲颏距离过短都是困难气道的危险因素。,a,10,麻醉前气道的体格检查,Content 03,Content 02,ntent 01,1.鼻腔 若选择鼻腔行气管内插管，应通过病史及检查了解鼻腔的通常程度，并根据鼻腔情况选择气管导管型号。 （1）观察鼻的外形、鼻孔粗细及是否对称； （2）测试左右鼻腔呼出及吸进空气的通常度，以通畅最佳的一侧作为插管路径。 （3）对于鼻塞病史者应询问单侧还是双侧，发作性还是持续性，有无交替变化或逐渐加重特点，有无伴发症状。,a,11,Content

4、03,Content 02,ntent 01,（4）鼻腔病变者应放弃经鼻腔插管或经专科医生检查后进行。 （5）鼻腔粘膜比较脆弱，经鼻腔插管易导致出血，因此，鼻腔部位放射治疗后或抗凝治疗患者应慎重或禁用。,a,12,2.咽部的结构分级 即改良Mallampati分级或称“马氏分级”,改良Mallampati分级,可见咽峡弓 软腭、悬雍垂,仅见 软腭 悬雍垂,只能 看到 软腭,只能 看到 硬腭,IV级,III级,II级,I级,咽部结构分级愈高提示喉镜暴露愈困难，III-IV级提示困难气道,a,13,Content 03,Content 02,ntent 01,3.张口度 即最大张口时上下门齿的距离

5、，成人正常值3.5-5.6cm； 张口度小于3cm或小于检查者两横指时无法置入喉镜，导致困难喉镜显露。 影响张口度的因素包括咬肌痉挛、烧伤瘢痕挛缩、下颌关节功能紊乱等。,a,14,Content 03,Content 02,ntent 01,4.甲颏距离 即头在完全伸展位时甲状软骨切迹上缘至下克尖端的距离，成人正常值在6.5cm以上，小于6cm或小于检查者三横指，提示气管内插管可能困难； 5.胸颏距离 即胸骨上窝至颏突间距，正常值12.5cm,小于此值可能有气管插管困难。 6.下颌骨水平长度 即下颌角至颏的距离，小于9cm气管内插管可能存在困难。,a,15,Content 03,Content

6、 02,ntent 01,7.头颈活动度 检查寰枕关节及颈椎的活动是否影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线是否重叠至关重要。 正常头颈屈伸范围1650-900，如头后伸不足800即可使插管操作困难。 常见于类风湿关节炎、颈椎结核、颈椎骨折脱位等；个别肥胖病人颈短粗或颈背部脂肪过厚也可影响头后伸；烧伤或放射治疗病人所致颏胸粘连使颈部活动度受限。,a,16,Content 03,Content 02,ntent 01,8.牙齿 （1）有活动义齿可在术前取下 （2）某些患者存在异常牙齿，如上门齿外突或过长、上下齿列错位或缺牙等，面罩通气或气管内插管可能困难。 9.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（

7、OSAHS） 此类患者正常睡眠情况下以习惯性严重打鼾、间断频发性呼吸暂停为主要症状，全麻诱导后往往给气道管理造成困难，主要原因是口腔软组织肥厚、增多，导致上呼吸道狭窄。,a,17,10.喉镜显露分级 作为判断是否插管困难的指标，III级以上提示插管困难,喉镜显露分级,可见全部 声门,可见 部分 声门,仅仅 可见 会厌,会厌 不可 见,IV级,III级,II级,I级,a,18,Content 03,Content 02,ntent 01,11.其他提示困难气道的因素 上腭高度拱起变窄、小下颌或下颌巨大、颈部短粗、病态肥胖、孕妇、烧伤、会厌炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、肢端肥大症以及咽喉部肿瘤

8、等对预测困难气道有一点敏感性或特异性。,a,19,Content 03,Content 02,ntent 01,三、困难气道的处理,（一）已知的困难气管插管的处理 1.术前充分准备，包括操作技术和仪器设备等。 2.避免用同一种方法长时间试插，以免加重损伤和并发症的产生。 3.在确保患者生命安全前提下选择适当的插管方法： （1）吸入麻醉诱导；（2）清醒气管插管，充分表麻+适当镇静 4.若插管失败（病人不配合、器械不当或操作者原因）应选择：（1）取消手术，重新准备;（2）手术必须完成，应选择局部麻醉下手术或手术建立气道。,a,20,Content 03,Content 02,ntent 01,（二

9、）未预料到的困难气管插管的处理 1.首先应保持患者呼吸道通畅，利用面罩维持患者正常通气，保持正常氧合水平，预防CO2蓄积。 2.请教上级医师。 3.医师经验丰富、肌松良好，直接喉镜插管失败时，可选择：（1）面罩维持病人正常通气，改用其他方法； （2）可以使病人清醒，转为清醒插管。,a,21,Content 03,Content 02,ntent 01,5.注意事项 （1）切忌惊慌失措，否则延误处理问题的时机； （2）如果没有其他插管方法，最理想的是面罩辅助通气，待病人自主呼吸恢复后行清醒气管内插管； （3）插管操作应轻柔、准确、切忌使用暴力，同时避免长时间气管插管。,a,22,Content

10、03,Content 02,ntent 01,（三）清醒气管插管术 1.一般准备：病人的准备、术前用药、各种监测（ECG BP P SPO2 ETCO2)、吸引装置等。 2.插管准备：喉镜暴露II级及以下，气管导管选择同正常人；喉镜暴露分级III、IV级选择小I号导管。 3.表面麻醉。 4.镇静：适当使用镇静药，可缓解病人焦虑，提高痛阈，使病人耐受气管插管操作；镇静应保留意识使其可以配合并保留自主呼吸。,a,23,Content 03,Content 02,ntent 01,（四）非清醒气管插管术 1.采用非清醒插管术的原因 （1）对清醒插管无法耐受，不配合的病人 （2）张口受限、颈部僵直、头

11、颈前屈畸形等病理改变的病人 （3）对14岁以下小儿、情绪紧张或神智不清难以配合的病人，从根本上拒绝或不能耐受清醒插管； （4）麻醉诱导后才发现气管插管困难； （5）各种处理困难气道新技术的应用：如喉罩、食管气管联合导管和经气管喷射通气等。,a,24,Content 03,Content 02,ntent 01,2.采用非清醒插管术的术前准备和麻醉用药 （1）一般准备同清醒气管插管，应备纤维支气管镜、可视喉镜等应急设备； （2）麻醉用药 a.对于未完全掌握困难插管技巧者主要采用全凭静脉和吸入麻醉，吞咽反射消失，自主呼吸不受明显影响； b.对于困难插管操作熟练者可常规诱导插管。,a,25,Content 03,Content 02,ntent 01,（五）气管插管方法 1.直接喉镜 2.可曲的纤维光导内