儿科肾病综合征(第8版)

1、泌尿系统疾病,第十四章,第四节 肾病综合征,（Nephrotic Syndrome，NS）,1、掌握肾病综合征的病理生理； 2、掌握单纯性肾病与肾炎性肾病的诊断标准； 3、掌握肾病综合征的治疗； 4、熟悉肾病综合征常见的并发症。,目的要求,概述,病因与病理,发病机制,实验室检查,治疗,授课内容,诊断与鉴别诊断,病理生理,预后,临床表现,并发症,由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加， 导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。,临床特点： 大量蛋白尿 Massive Proteinuria 低白蛋白血症 Hypoproteinemia 高脂血症 Hyperlipemia 明显水肿 Edema,必备

2、条件,学龄前儿童多见 男:女=3.7：1,概述 summary,病因 etiology,原发性 primary NS，PNS 90% 继发性 secondary NS 先天性 congenital NS,病因分类,病因尚不明确,单纯性肾病,肾炎性肾病,病理 pathology,微小病变型（MCD） 76.4% 局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）6.9% 系膜增生性肾炎（MsPGN) 7.5% 膜性肾病(MN) 膜增殖性肾炎(MPGN),发病机制 pathogenesis,电荷屏障受损带阴电荷的白蛋白大量滤出 “高选择性蛋白尿” 分子屏障受损基底膜免疫损伤、通透性， 血浆大、小分子量的蛋白滤出，

3、 “低选择性蛋白尿”,血浆蛋白从尿中丢失,重要环节,发病机制 pathogenesis,肾小球毛细血管壁结构或电化学改变,内皮细胞 基底膜 上皮细胞,分子屏障,电荷屏障,- - - - - - - - - - - - - - - - - -,- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -,- - - - - - - - - - - - - - - - - -,发病机制 pathogenesis,发病机制 pathogenesis,微小病变最常见,微小病变（MCD）与细胞免疫失调有关，表现为患儿T细胞总数与辅助T细胞降低，抑制T细胞升高。,发病机制 pat

4、hogenesis,non-MCD （非微小病变型）,肾小球内可见免疫球 蛋白和/或补体的沉积。 局部免疫病理过程可损伤滤过膜的正常屏障作用,NS外周血淋巴细胞培养上清液,大量蛋白尿,NS病理改变,T淋巴细胞异常参与本病的发病,发病机制 pathogenesis,发病机制 pathogenesis,遗传基础 激素敏感HLA-DR7（38%） 频复发HLA-DR9 家族性表现同胞患病现象 黑人重，对激素反应差人种、环境,一、大量蛋白尿 Massive Proteinuria 血浆白蛋白+微量元素相关蛋白、激素结合蛋白,病理生理 pathophysiology,高选择性蛋白尿,低选择性蛋白尿,二、

5、低白蛋白血症 Hypoproteinemia 从尿中大量丢失 从肾小球滤出后被肾小管吸收分解 肝脏合成蛋白的代偿能力不足 胃肠道也有少量的丢失,病理生理 pathophysiology,血浆蛋白,三、高脂血症 Hyperlipemia 低蛋白血症刺激肝脏脂蛋白合成 脂蛋白（分子量大，不易滤出） 血清胆固醇，甘油三酯 ，低密度脂蛋白、 极低密度脂蛋白 血小板聚集 动脉硬化、肾小球硬化、间质纤维化,病理生理 pathophysiology,四、水肿 Edema,血浆胶体 渗透压,低白蛋白血症,ALB25g/L,ALB15g/L,胸水、腹水,血容量,ADH和RAS分泌 心钠素,钠水潴留,交感神经兴奋

6、性,近曲小管钠回吸收,其他原因,病理生理 pathophysiology,水肿,五、其他 体液免疫功能降低 IgG及补体系统B、D因子 T淋巴细胞抑制B淋巴细胞IgG的合成转换 高凝状态 抗凝血酶因子 、 因子及纤维蛋白原,病理生理 pathophysiology,五、其他 钙 钙结合蛋白 血清钙 25（OH）D3结合蛋白丢失 游离钙 结合蛋白 甲状腺结合蛋白 T3/T4 转铁蛋白 IDA,病理生理 pathophysiology,大量蛋白尿,低白蛋白血症,致病因素,肾小球滤过膜通透性增加,脂代谢紊乱,高脂血症,血浆胶体渗透压,血容量,蛋白质分解代谢,水分转入间质,水肿,钠水潴留,ADH 醛固

7、酮 心钠素 近曲小管吸收钠,NS 病理生理,临床表现 clinical manifestation,1.水肿-突出表现 眼睑 全身，重者胸水、腹 水，凹陷性 2.尿 量少、颜色深、泡沫多；15%短暂镜下血尿 3.血压 正常 4.肾功 30%血容量 ，短暂的肌酐清除率 5.生长发育落后 病程长、反复发作、长期用激素,水 肿,下行性 凹陷性 严重者可有体腔积液,并发症 complication,一、感染 Infections 二、电解质紊乱和低血容量 Electrolyte disturbances and Low volume 三、血栓形成 Thrombosis 四、急性肾衰竭 Acute re

8、nal failure 五、肾小管功能障碍 Nephric tubule dysfunction,并发症 complication,一、感染 最常见 死亡的主要原因 常见呼吸道感染、皮肤、泌尿道、原发性腹膜炎 最多见上呼吸道感染（50%） 病毒 细菌感染 肺炎链球菌、结核分枝杆菌 院内感染 呼吸道感染、泌尿道感染 条件致病菌,长期忌盐 大量使用利尿剂 呕吐、腹泻、感染等,低钠血症,白蛋白胶体渗透压、水肿低血容量休克,低钾血症 低钙血症,二、电解质紊乱和低血容量,并发症 complication,并发症 complication,肝脏合成各种凝血酶，尿中丢失抗凝血酶 高脂血症，血液粘稠，血流缓慢

9、，血小板聚集 感染致内皮损伤，激活内源性凝血系统 大量激素、利尿剂使用，血液浓缩,三、高凝状态所致血栓、栓塞合并症,肾静脉血栓：常见，腰痛、血尿、肾功异常,原因,并发症 complication,四、急性肾衰竭 5%MCD并发急性肾衰竭 五、肾小管功能障碍 主要是近曲小管 肾性糖尿、氨基酸尿、Fanconi 综合征,实验室检查 laboratory examination,一、尿液 蛋白尿 定性：+；定量：24h50mg/Kg 尿蛋白/尿肌酐（mg/mg）3.0 （0.2） 15%可有短暂的镜下血尿 可见透明管型、颗粒管型,实验室检查 laboratory examination,二、血液 血

10、浆总蛋白，白蛋白(30g/L), A/G倒置 蛋白电泳：A、2、 胆固醇（5.7mmol/L） LDL,VLDL 三、补体、肾功 肾炎性肾病：补体下降，不同程度肾功能 四、感染依据的检查 链球菌、乙肝病毒,实验室检查 laboratory examination,五、系统性疾病的血清学检查 抗核抗体、抗-dsDNA抗体、Smith抗体 六、高凝状态和血栓形成的检查 高凝状态、血小板增多、血小板聚集率增加、 血浆纤维蛋白原增加、尿纤维蛋白裂解产物（FDP）增高 彩色多普勒超声、数字减影血管造影（DSA） 七、肾活检 对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者 对临床或实验室证据支持肾炎性肾病或继发性肾病者

11、,诊断 diagnosis,临床诊断,临床分型,病理诊断,病因诊断,是否为肾病,单纯性？ 肾炎性？,原发性？ 继发性？,肾活检,诊断 diagnosis,具备4大症状 大量蛋白尿：+ +；50mg/kg.d 低白蛋白血症:A5.72mmol/L 不同程度的水肿,必备 条件,诊断 diagnosis,血尿 RBC10个/HPF，2周3次离心尿检 肾小球源性 持续或反复高血压 学龄儿130/90mmHg 学龄前120/80mmHg （除外激素） 肾功能不全（除外血容量不足） 持续或反复低补体血症,肾炎性肾病,诊断 diagnosis,大量蛋白尿：3岁难准确保留24小时尿量 随机或晨尿尿蛋白/肌酐(

12、mg/mg)2.0 低白蛋白血症：血浆白蛋白25g/L,2009年版儿童常见肾脏疾病诊治循证指南,鉴别诊断 differential diagnosis,非典型的ASPGN 继发性肾病 紫癜性肾炎 狼疮性肾炎 HBV相关性肾炎 药物性肾炎,治疗 therapy,一、一般治疗 二、糖皮质激素治疗 三、免疫抑制剂治疗 四、抗凝及纤溶疗法 五、免疫调节剂 六、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 七、降脂治疗 八、中医药,治疗 therapy,1.休息 严重水肿及高血压者适当限制活动 不宜长期卧床栓塞 2.饮食 水肿高血压低盐(2g/d), 适当限水 症状消失恢复正常饮食，勿长期忌盐 低脂肪、高维生素

13、、优质蛋白饮食 蛋白质1.5-2g/kg.d，避免高蛋白 维生素D（400U/d）和钙剂,一、一般治疗,治疗 therapy,3.防治感染 注意卫生，皮肤清洁； 不主张预防性应用抗生素； 预防接种推迟至肾病完全缓解且停用激素6个月后。,治疗 therapy,4.利尿 水肿重或伴高血压 氢氯噻嗪 12mg/Kg.d，分次口服 螺内酯 13mg/Kg.d，分次口服 无效者呋塞米 12mg/Kg.次，每46h口 服或注射 顽固水肿+血容量偏低白蛋白、血浆扩容 呋塞米12mg/Kg静脉输入,避免电解质紊乱、低血容量或加重高凝状态,治疗前,治疗后,5、对家属的教育,治疗 therapy,治疗 thera

14、py,二、肾上腺皮质激素,4Wt8W,4W,渐减量,泼尼松2mg/kg.d 60mg/d 分次口服,每2-4周 减2.5-5mg,隔日2mg/kg 晨起顿服,中长程疗法：6-9个月,治疗 therapy,1.初治病例 “起始足量、减量慢、维持长”,4W,4W,泼尼松2mg/kg.d 60mg/d 分次口服,1.5mg/kg隔 日晨起顿服,疗程：8周,治疗 therapy,2.短程疗法 （易复发、少用）,治疗 therapy,激素疗效判断,激素敏感：足量激素治疗8周内尿蛋白转阴、水肿消退 激素耐药：足量激素治疗8周内尿蛋白仍阳性 激素依赖: 对激素敏感，但减量或停药1月内复发者， 重复2次以上

15、复发（包括反复）：尿蛋白由阴转阳2周 频复发：肾病病程中半年内复发2次或1年内复发3次,治疗 therapy,肾病转归判定,临床治愈：完全缓解，停止治疗3年无复发 完全缓解：血生化及尿检查完全正常 部分缓解: 尿蛋白阳性（+） 未缓解：尿蛋白阳性（+）,诱导缓解阶段：泼尼松2mg/kg.d或60mg/.d(80mg/d) 分次口服，尿蛋白转阴后每晨顿服，共6周 巩固维持阶段：隔日晨顿服1.5mg/kg或40mg/ (60mg/d) 共6周，然后逐渐减量,2009年版儿童常见肾脏疾病诊治循证指南,治疗 therapy,初发肾病激素治疗阶段,激素疗效判断,激素敏感：泼尼松2mg/kg.d4周，注意

16、干扰激素疗效的因素 激素依赖：连续2次减量或停药2周内复发者,治疗 therapy,3.复发和激素依赖性肾病的其他激素治疗,（1）调整剂量疗程（复发）： 改恢复初始/上一有效剂量 隔日疗法为每日疗法 减量速度放慢，延长疗程拖尾巴疗法,维持缓解的最小有效激素量0.5-0.25mg/Kg 隔日口服，连用9-18个月,治疗 therapy,+,（2）更换制剂 （3）甲基泼尼松龙冲击治疗（慎用、肾脏病理）,甲泼尼龙 15-30mg/Kg.d (1g),5%-10%葡萄糖,每日或隔日1次，3次1疗程 必要时1周后重复1疗程,代谢紊乱 消化性溃疡 精神欣快感、兴奋、失眠、精神病、癫痫样发作 白内障 无菌性

17、股骨头坏死 高凝状态 生长停滞 易发生感染或诱发结核灶的活动 急性肾上腺皮质功能不全，戒断综合症,激素治疗的副作用,脂肪：柯兴貌 蛋白质：肌肉萎缩无力，伤口愈合不良，蛋白质营养不良 糖：高血糖，糖尿 钠：水钠潴留、高血压 钾：尿中失钾 钙：高钙尿，骨质疏松,激素治疗的副作用,青光眼 白内障,治疗 therapy,三、免疫抑制剂,1.环磷酰胺（CTX）,口服：2-2.5mg/kg.d，分3次口服，8-12周（200mg/kg） 冲击：10-12mg/kg.d，加入5%GNS 100-200ml，连续2天为1 疗程，每2周重复1疗程（200mg/kg） 副作用：胃肠反应、白细胞减少、肝损、秃发 出

18、血性膀胱炎（水化） 性腺损害（远期）,小剂量、短疗程、间断用药、避免青春期前和青春期用药,治疗 therapy,2.其他免疫抑制剂,环孢素A 3-5mg/Kg.d，分次口服； 6个月后减量 监测血药浓度（1-2周后） 副作用：高血压、多毛、龈增生、高血钾、低血 镁、肾功能损伤（长期用药、肾小管间质改变） 吗替麦考酚酯 20-30mg/Kg.d，分2次口服（1g）,12-24月 他克莫司 0.1-0.15mg/Kg.d，血药浓度5-10ug/L，12-24月 雷公藤多苷 唯一中药制剂 1mg/Kg.d，分次口服（60mg）,3-6个月 副作用：肝损、骨髓抑制、胃肠道反应、性腺抑制,治疗 ther

19、apy,四、抗凝及纤溶药物疗法,肝素 1mg/kg.d，加入10%GS 50-100ml，静滴，1次/日 2-4周。低分子肝素 尿激酶 直接激活纤溶酶溶解血栓； 3-6万U/d，加入10%GS 100-200ml，静滴，1-2周 口服抗凝药 双嘧达莫（潘生丁） 5-10mg/kg.d，分3次饭后服用，6个月,治疗 therapy,五、免疫调节剂,激素的辅助治疗； 适用于：常伴感染、频复发、激素依赖； 左旋咪唑：2.5mg/kg, 隔日口服，6个月； 副作用：胃肠不适、流感样症状、皮疹 外周血粒细胞（停药即可恢复）,治疗 therapy,六、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,改善肾小球局部血流

20、动力学，减少蛋白尿， 延缓肾小球硬化 适用于：伴高血压 卡托普利captoril 、依那普利enalapril 、 福辛普利fosinopril,治疗 therapy,七、降脂治疗,耐药病例，肾病长期不缓解而呈持续高脂血症， 除饮食控制外是否加用在儿童存在争议。,治疗 therapy,八、中医药治疗,辩证施治 常作为辅助治疗,预后 prognosis,MCD肾病绝大多数激素敏感，预后最好 局灶节段性肾小球硬化预后最差 激素敏感型较耐药型或频复发型预后好 MCD：90%-95%对首次激素治疗有效，其中85%可有复发， 第一年内更常见，3-4年未复发者，95%不复发。,与病理类型、激素治疗效应有关,思考题,1、NS四大特征的病理生理 2、肾炎性NS的诊断依据 3、NS的常见并发症 4、NS激素疗效的判断,临床实践,患儿，男，3岁 主诉：反复水肿、尿少1月。 现病史：患儿1月前因“感冒”后出现颜面部、双眼睑