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文档简介
1、2020/6/30,冠状动脉造影术的适应症,辽医附属一院心内科一病区 高 航,1,2020/6/30,冠状动脉性心脏病的诊断方法,临床常用方法 临床症状:典型缺血型胸痛-心绞痛 体格检查:无特异性 实验室检查:心肌坏死标志物 心电图:简便实用-不足之处 超声心动图:节段性室壁变薄或运动减弱,2,2020/6/30,3,2020/6/30,ECG,冠心病患者在非发病时期,其心电图检出率仅是30% -50%,而50%以上的病人心电图表现正常。 发作时检查心电图-90% Holter的缺点是,不能给缺血心肌进行准确定位。-12导联 运动负荷试验:24074例与冠造对照:敏感性68%,特异性77%,多
2、支病变敏感性81%,特异性66%。,敏感性68%,特异性77%,4,2020/6/30,心肌声学造影(MCE),半定量计分:回声均匀增强显影时间90s-1分,回声低淡不匀显影延时 90s-0.5分,缺损0分。 MCE冠脉狭窄50%符合率76%, MCE分值0冠脉狭窄 75%符合率80.8% MCE分值1冠脉狭窄75%符合率81.8% 采集时间、主观性、操作者 侧枝循环,影响后壁的观察,5,2020/6/30,核素扫描(可逆性灌注缺损),运动,静息,6,2020/6/30,ESC2008 多排螺旋CT冠状动脉成像临床应用现状,丹麦的Achenbach教授分析了近两年发表的64排CTCA用于评价可
3、疑冠心病患者的价值,基于血管分析,敏感性在87%-100%之间,特异性在 92%99%之间。双源CT 的敏感性为88%-97%,特异性为92%-98%。256层CTCA敏感性100%,特异性95%。多中心ACCURACY研究显示敏感性为84%,特异性为90%,阳性预测值51%,阴性预测值99%。CTCA具有卓越的阴性预测值,对排除冠心病非常有用。 与冠状动脉造影相比,64排MSCT有较高的假阳性,导致其阳性预测值相对偏低,从而影响了心脏科医师对冠状动脉解剖结构的确切了解,进而影响到对冠状动脉血运重建治疗策略。 Weigold教授发言中认为可以通过测定斑块的CT值来区分富含脂质斑块、纤维斑块或钙
4、化斑块,不过富含脂质斑块与纤维斑块之间的CT值有重叠,因此用CT值区分是富含脂质斑块或纤维斑块并不可能十分准确;对于易损斑块的薄纤维帽(65um)或脂质池,由于 CTCA空间分辨率不足而未能识别。,7,2020/6/30,多层螺旋CT冠状动脉造影伪影及其产生因素的研究 李天然 陈自谦 赵春雷 钱根年 李铭山 许尚文 【摘要】:结果:以曲面重组为标准重组方式评判。109例见伪影占80.2%,232段冠状动脉发生伪影占23.8%。伪影分为自身因素和技术因素两大类。呼吸运动与心脏运动表现为阶梯状影,冠状动脉错位、中断、模糊;高密度物质表现为局部管腔模糊;邻近结构伪影表现为冠状动脉显影模糊;技术原因表
5、现为冠状动脉不能成像。冠状动脉伪影程度5分3例,4分8例,3分24例,2分33例,1分41例。轻度伪影74例占54.4%(74/136),中度伪影占24例17.6%(24/136),重度伪影11例占8.1%(11/136)。 【作者单位】: 南京军区福州总医院医学影像科PET-CT中心,8,2020/6/30,CTCA目前存在的主要问题 严重钙化对MSCT评价冠状动脉病变的准确性有显著影响。 对于心律失常,心动过速,尤其是心房纤颤患者,CTCA检查未能获得良好图像。 放射剂量问题也日益得到重视。通常完成一次CTCA检查放射剂量为6-11mSv。 每次CTCA成像需要60-80ml造影剂,有可能
6、增加造影剂肾病的危险。,9,2020/6/30,冠状动脉造影术的适应症,10,2020/6/30,冠状动脉造影的目的,明确诊断 指导治疗 术前评估 健康体检(特殊职业人群),11,2020/6/30,适应症第一类-为明确诊断,1 不典型胸痛者。 2 无心绞痛发作或心肌梗死病史,但心电图(包括动态心电图,运动试验)有缺血性ST-T改变或病理性Q波而不能以其他原因解释者。 3 瓣膜性心脏病有动态ST-T变化者。 4 原因不明的心衰、心大、心律不齐者。 阵发性无力、黑朦、晕厥,特别是伴发作时血压低者。 成功救治的心脏性猝死者。,12,2020/6/30,适应症第二类-为指导治疗,急性心肌梗死早期(起
7、病12小时内),可行急诊PCI,合并机械并发症需行紧急心脏手术时。 已确诊冠心病,内科治疗效果不好,拟行PCI或CABG者。 梗死后再发心绞痛或运动试验阳性者。 冠心病人的追踪观察,第一次造影之后,如病情加重,可再次造影,以了解病变的进展情况,探讨内科治疗是否合适。 冠脉搭桥后再发心绞痛,了解桥血管是否通畅,是否出现新的病变。,13,2020/6/30,适应症第三类-为术前评估,心脏手术: 心脏瓣膜病 先天性心脏病 非心脏大手术前(1999ACC/AHA) 有冠心病高危因素的患者,14,2020/6/30,冠脉造影相对禁忌症1999ACC/AHA,急性肾功能衰竭 继发于糖尿病的慢性肾功能衰竭
8、活动性胃肠道出血 严重凝血功能障碍 活动性卒中 严重尚未控制的高血压 有可能和感染有关的不明原因发热 尚未治愈的感染 主动脉瓣感染性心内膜炎 失代偿充血性心力衰竭或急性肺水肿 洋地黄中毒患者 严重贫血 伴有相关临床症状的严重电解质紊乱 由于心理或全身疾病使患者无法配合 伴有显著缩短患者生命或增加介入风险的严重疾病 拒绝进行PTCA/CABG治疗的,15,2020/6/30,谢谢,16,2020/6/30,冠造适应症1999ACC/ AHA推荐,稳定型心绞痛 1 予以药物治疗的CCS级和级者 (B) 2 无论严重程度如何,非侵入检查发现高危冠心病患者 (A) 不稳定型心绞痛患者 1 对药物治疗无
9、效的高危或中危的UA,药物治疗稳定后症状复发的,推荐急诊 (B) 2 高危不稳定UA推荐立即 (B) 3 药物治疗稳定后高危或中危的UA (A) 4 低危的UA通过非侵入检查发现高危因素患者 (B) 5 疑诊变异型心绞痛者。 (C) 心肌梗死(所有类型)演变期患者危险分层 1 低水平级别的运动试验发现心电图改变(ST段压低1mm或其他预示不良后果的表现、或异常影像学改变。 (B),17,2020/6/30,高危冠心病患者(年死亡率3%) 非侵入检查预测因素1999ACC/AHA,严重静息左室功能不全(LVEF35%) 高危运动平板指数(-11) 严重运动左室功能不全(LVEF35%) 负荷试验
10、诱发出大面积灌注缺损(尤其是前壁) 负荷试验诱发出多壁段灌注缺损 伴有左室扩张的固定缺损或肺摄取量增加(201铊) 伴有左室扩张的同时中等程度负荷诱发出灌注缺损或肺摄取量增加(201铊) 小剂量(10g/kg.min)多巴酚丁胺负荷试验或心室率较低时(120bpm)诱导出室壁活动异常(累计2个以上节段) 负荷超声心动图提示广泛心肌缺血。,18,2020/6/30,加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC),19,2020/6/30,UA危险分层1999ACC/AHA,20,2020/6/30,CABG后再发心绞痛2009中国PCI指南,1月内 血栓性静脉旁路移植血管闭塞 移植血管局限性狭窄 1 12个月 吻合口狭窄(远端PTCA效果较好 ) 1 3年 移植血管出现狭窄 自体血管新病变(效果好
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