凝血与抗凝血机制PPT课件.ppt

1、凝血与抗凝血平衡紊乱 (Coagulation and Anti-coagulation Disturbance),第九章,新乡医学院病理生理学教研室 姬明丽 E-mail:jiqianmingli 电话：3029945,1,学习目标,掌握：DIC的概念、原因、发病机制及DIC的功能代谢变化 熟悉：机体的凝血与抗凝功能；纤溶系统及其功能；血管内皮细 胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用；影响DIC发生发展的因素 了解：DIC的分期与分型；各种因子、血细胞以及血管的异常； DIC的防治原则,2,第一节 正常机体凝血与抗凝血的平衡 Normal coagulation-anticoagulation

2、homeostasis,3,血管痉挛,血小板血栓形成,纤维蛋白凝块形成,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,止血的过程,抗凝,注：凝血系统激活的同时，抗凝血系统和纤溶系统也被激活。,4,三个阶段： 1 .因子FX激活成FXa 2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa） 3 .纤维蛋白原(Fbg) 转变成纤维蛋白(Fbn),一、凝血系统,5,X,V,Thrombin,Prothrombin,Fibrinogen,Fibrin,VIIIa,IX,XIa,XII,XIIa,XI,内源性凝血系统,6,细胞抗凝 VEC的抗凝作用 单核吞噬细胞系统 肝脏,二、抗凝血系统,7,2. 体液抗凝系统（起主要作用

3、） 丝氨酸蛋白酶抑制物 蛋白C系统 TFPI (tissue factor pathway inhibitor) 肝素,8,1、丝氨酸蛋白酶抑制物类,以抗凝血酶为代表： 由肝脏、VEC合成, 可灭活Fa，Fa，Fa，a，a及凝血酶等 凝血酶与肝素或肝素样物质结合，灭活速度可增 加2000倍，,体液抗凝系统,9,体液抗凝系统,10,体液抗凝系统,11,3、组织因子途径抑制物,TFPI由血管内皮细胞合成。分二步完成抗凝功能： 1、形成FXa -TFPI 复合物，灭活FXa。 2、结合为FXa TEPI- FVIIa-TF四合体，灭活FVIIa。,体液抗凝系统,12,肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生, 增

4、强AT-,HC-活性， 刺激VEC释放TFPI。,体液抗凝系统,4、肝素,13,血小板参与凝血过程 粘附（adhesion）,血管内皮损伤，内皮下胶原暴露,血小板与胶原结合,被胶原, ADP,TXA2,PAF激活,三、血小板,14,聚集（aggregation） 血小板相互之间的结合 静息时 无聚集 刺激时 聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒,15,释放（release） 如：ADP，5-HT，蛋白激酶C，TXA2等 收缩（constrict） 血小板收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固 吸附（adsorption） 悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面,16,17,纤溶系统：纤溶酶原

5、激活物、纤溶酶原、 纤溶酶、纤溶抑制物。 作用：纤溶酶使纤维蛋白溶解时，血液可从凝胶 状凝固物从新转变成溶胶物。,四、纤溶系统,18,五、VEC在凝血、抗凝和纤溶中的作用,VEC的调节（双重作用）,19,凝血和抗凝平衡破坏!,20,第三节 弥散性血管内凝血 (disseminated intravascular coagulation, DIC),概念(Concept) DIC是指在某些致病因子作用下, 大量促凝物质入血，凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加，引起血管内微血栓形成(高凝状态)；同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）, 使机体止凝血功能障碍，从而出现

6、出血，贫血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程.,21,一、DIC的常见病因和诱因,病因：,感染 恶性肿瘤 妇产科疾病 手术和创伤 其他,22,二、诱因,吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白原促凝物 清除纤溶酶，FDP，内毒素等 坏死组织，细菌等“封闭”其功能 全身性Shwartzman反应,单核巨噬细胞系统功能受损,23,蛋白C、AT-、纤溶酶原等合成减少 凝血因子的灭活障碍 肝细胞坏死，释放TF,肝功能严重障碍,24,血液的高凝状态,妊娠后期或老年人 生理性血液高凝,酸中毒,25,休克导致微循环障碍 巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流 低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损,微循环障碍,26,二

7、、DIC的发生机制,(一) DIC的起始因素,27,1. 组织损伤, 大量TF入血,Tissue Factor,感染，大面积组织损伤、大手术、产科意外、恶性肿瘤或实质性脏器织坏死。,28,2. VEC损伤,损伤的VEC释放TF ，启动外源性凝血系统 VEC的抗凝作用降低 产生tPA减少，PAI-1增多，纤溶活性降低 NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制PLT粘附，聚集的功能降低 胶原暴露，激活F，启动内源性凝血系统,严重感染、持续的缺氧、酸中毒、抗原抗体复合物以及内毒素等可损伤血管内皮细胞,29,3. 血细胞破坏,RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。,红细胞大量破坏： 释放ADP

8、（血小板激活剂）促进血小板粘附聚集 RBC膜磷脂局限、等促发凝血反应,30,白细胞破坏 目前认为激活的中性粒C和单核-巨噬C合成和释放TF（如：内毒素，抗原抗体复合物）,PLT激活、粘附、聚集，促进凝血,31,4. 促凝物质入血,急性坏死性胰腺炎 羊水栓塞 带负电荷的异物入血 蛇毒激活F、凝血酶等，促进DIC发生,32,（二）DIC的发展过程（分期）,33,三、DIC的分型,按发生快慢分型 急性型 亚急性型 慢性型 按代偿情况分型 失代偿型 代偿型 过度代偿型,34,四、DIC的功能代谢变化,皮肤瘀斑，紫癜 呕血，黑便 咯血，血尿，鼻出血和阴道出血,出 血,35,出血的机制 ： 1. 凝血物质

9、被消耗而减少 2. 继发性纤溶亢进 3. 血管壁损伤 4. FDP 的形成,36,Fbg（纤维蛋白原）,FPA,X片段,FPB,D片段,Y片段,E片段,纤溶酶,纤溶酶,D片段,Fbn,X Y D E,纤溶酶,统称为FDP,X、Y、D均可妨碍纤维蛋白单体聚合，Y、E有抗凝血酶作用，大部分碎片可与血小板膜结合，降低血小板的功能。,纤维蛋白,D-二聚体 ,37,原因： 1、微血管内大量微血栓形成 2、广泛出血 3、心肌损伤 4、血管活性物质生成增多,休克,38,器官功能障碍,DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓形成！ 累及脏器不同，可有不同的临床表现,39,40,41,微血管病性溶血性贫血 (mic

10、roangiopathic hemolytic anemia, MAHA） 特征：外周血涂片可见一些特殊的异形红细胞或细胞碎片统称裂体细胞（呈盔形、星形、新月形） (schistocyte),贫血,DIC血象 （裂体细胞）,42,43,诊 断：中华医学会血液分会确定 存在易于引起DIC的基础疾病 临床表现 实验室检查,六、DIC的诊断,44,七、防治原则 *治疗原发病和消除诱因 *改善MC *重建凝血与抗凝纤溶平衡 *维护重要器官功能,45,小 结：,1.生理情况下机体凝血、抗凝血与纤维蛋白溶解过程的基本知识。 2. 本章重要概念：DIC、微血管病性溶血性贫血、裂体细胞、D-二聚体、血浆鱼精蛋白副凝实验。 3.DIC的发病机制。 4.DIC时机体功能代谢的变化。 5.3P试验和D-二聚体检查,46,思考题：,1 DIC的发病机制。 2DIC时机体的功能代谢的变化。 3DIC所致休克的临床特点及发病机制。,？,47,参考书：,1. 金慧铭，卢建，殷莲花主编.细胞分子病理生理学.郑州大学出版社.2002 2. .杨惠玲,吴伟康主编.高级病理生理学(第二版).科学出版社.2006 3. 金慧铭，王建枝主编.病理生理学（第七版）.人民卫生出版社.2008 4. 金慧铭，王建枝主编.病理生理学（第六版）.人民卫生出版社.2004