急诊医学课件模板-087(共136)

1、急诊医学 课件模板-87,急诊医学：第一节 综合医院中精神异常病人的诊断要点,第一节 综合医院中精神异常病人的诊断要点：,精神异常是临床上常见的症状之一，在综合医院经常可以遇到有精神异常的病人，所以各科医师都应了解精神异常的基本类型和处理原则。 精神症状种类繁多，但不等于有精神症状的人就一定患精神病，例如正常人在疲营时可出现短暂性幻听，急性酒精中毒时常有一过性精神失常，这些就不能诊断为精神病。只有出现一组精神症状或综合征时，才能考虑是某种精神病。,急诊医学：第一节 综合医院中精神异常病人的诊断要点,第一节 综合医院中精神异常病人的诊断要点：,因此在综合医院遇到有精神症状的病人，不要马上就认为是

2、精神病患者，建议转去精神病院。相反，这些病人可能属于各科的基本病患合并精神症状者，处理不当会耽误基本疾患的治疗。 一、询问病史中的注意事项 精神科和其他临床医学科室的情况有所不同，病史并非来自病人，而是由家属、同事、亲友，甚至护送者提供的。,急诊医学：第一节 综合医院中精神异常病人的诊断要点,第一节 综合医院中精神异常病人的诊断要点：,因此向这些成员详细询问异常情况十分重要。病史中应尽可能包括过去有无类似发作史、躯体疾患史、服药史、住院史、阳性家庭史、既往性格和秉性、精神创伤史等内容。 二、仔细观察病情 患者的外貌衣着、言谈举止、情绪变化以及行为活动都是精神症状的观察内容。从心理学的观点来看，

3、人的心理活动可以分为认识活动、情感反应和意向行为三大类，即所谓知、情、意。,急诊医学：第一节 综合医院中精神异常病人的诊断要点,第一节 综合医院中精神异常病人的诊断要点：,我们可以从病人的知、情、意所显示的异常来判断哪些心理过程发生了紊乱，由此作出疾病的诊断。 认识活动包括的内容很广泛，通常要注意有无感知觉障碍，如错觉、幻觉等；注意力集中否；记忆力有无缺损；思潮及思维形式是快速或迟钝，有无思维贫乏或破裂性思维；思想内容有无异常，特别要注意有无妄想，性质如何，是否系统和固定等；智能方面可用最简单的计算来考核，如1007等于几。,急诊医学：第一节 综合医院中精神异常病人的诊断要点,第一节 综合医院

4、中精神异常病人的诊断要点：,情感反应可从占优势的情感、情感的稳定性和强度、与其他精神活动的配合程度等几方面来观察。 意向行为要观察意志减退或增强；本能活动，如食欲和性欲的减退或增强；有无冲动伤人或自伤行为；有无怪异动作或行为。 在综合医院中，有精神异常的病人应特别重视检查意识情况，根据意识障碍和昏迷的临床表现来分类和分级（见意识障碍和昏迷章）。,急诊医学：第一节 综合医院中精神异常病人的诊断要点,第一节 综合医院中精神异常病人的诊断要点：,必须善于鉴别个别神经心理异常与精神症状，前者主要指脑器质性病变时所出现的失语、失用、失认、失读、失写、体象障碍和结构障碍等。不要把一位混合性失语的病人误认为

5、思维障碍、“胡言乱语”；把一位失用患者误认为行为异常。 体格检查和神经系统检查应全面而有重点地完成，只重视精神状态而忽视体格检查往往会出现差错，应绝对避免。,急诊医学：第一节 综合医院中精神异常病人的诊断要点,第一节 综合医院中精神异常病人的诊断要点：,三、进行必要的实验室检查 在急诊情况下，对有精神异常的病人应检查白细胞计数和分类、血色素、尿糖、尿常规、血糖、肝功能、肾功能、电解质、胸透、心电图等。 如怀疑由脑部器质性病变引起精神异常，则脑电图、头颅X片和脑脊液检查是必需的，如有条件应考虑作头颅电子计算机断层扫描（CT检查）。,急诊医学：第一节 综合医院中精神异常病人的诊断要点,第一节 综合

6、医院中精神异常病人的诊断要点：,四、如何考虑精神异常的诊断 在综合医院中发现有精神异常的病人，无疑地首先要排除器质质性精神障碍，如症状性、感染性、中毒性以及脑部疾患所引起的精神障碍等，因为功能性精神病或复发性精神病人总是先被送往精神病院去诊治（这儿器质性和“功能性”的区分是相对的）。所以，对医师来说，掌握鉴别器质性和功能性精神病的要领十分必要。,急诊医学：第一节 综合医院中精神异常病人的诊断要点,第一节 综合医院中精神异常病人的诊断要点：,具体地说，确定病人有无意识障碍、定向力障碍、注意力和记忆力缺损智能减退、神经心理方面的缺损等是关键所在，当然还需要全面的体格检查和神经系统检查，以及配合必要

7、的实验室检查，这样方能确立广义的器质性精神障碍的诊断，然后采取病因治疗。 在排除了广义的器质性精神障碍之后，才能考虑功能性精神疾患。,急诊医学：第一节 综合医院中精神异常病人的诊断要点,第一节 综合医院中精神异常病人的诊断要点：,在这个基础上，再详细区分具体疾病，如精神分裂症、情感性精神病、反应性精神病等。,急诊医学：第二节 精神异常的常见类型,第二节 精神异常的常见类型：,一、兴奋状态 患者常表现为言语增多或语无伦次，答非所问，可同时伴有错觉、幻觉和被害妄想。情感亢奋、激动不安，有时大喊大叫。动作增多，甚至冲动、伤人或自伤。兴奋状态有的比较接近现实，称为协调性精神运动性兴奋；有的则脱离现实，

8、令人不解，称为不协调性精神运动性兴奋。 兴奋状态在综合医院的精神异常病人中较多见，也是急需处理的情况。,急诊医学：第二节 精神异常的常见类型,第二节 精神异常的常见类型：,能引起兴奋状态的原因很多，临床上首先应鉴别是器质性的还是功能性的。 伴有意识障碍和发热的兴奋状态，应考虑为急性谵妄状态，感染性精神病的可能性较大。如兴奋状态伴有意识障碍和其他内脏疾病，如肝、肾、肺、心病，则需考虑躯体疾患引起的精神障碍，如肝昏迷前期、慢性尿毒症或肺性脑病等。癫痫大发作后可有短时期的狂乱和冲动状态。,急诊医学：第二节 精神异常的常见类型,第二节 精神异常的常见类型：,内分泌疾患如甲状腺功能亢进、肢端肥大症、肾上

9、腺皮质功能亢进等也会在病程中出现短时期的兴奋状态。系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、硬皮病等都可以出现兴奋状态，伴有幻觉和妄想。异烟肼、阿托品类药物中毒往往有错觉、幻觉和妄想以至病人兴奋、不安、恐惧、外逃。肾上腺皮质激素治疗的过程中所引起的兴奋状态常以欣快、易激惹、情感不稳为主，类似轻躁狂。,急诊医学：第二节 精神异常的常见类型,第二节 精神异常的常见类型：,所以，遇到兴奋状态的病人，观察有无意识障碍、记忆缺损、智能减退等是很必要的。 反应性精神病和癔症都可出现兴奋状态，症状和精神创伤有关。情感性精神病中的轻躁狂则突出地兴奋、情感高涨和动作增多明显，但与现实尚配合，有一定的感染力。精神分裂症的

10、青春型和紧张型都可有不协调性精神运动性兴奋。,急诊医学：第二节 精神异常的常见类型,第二节 精神异常的常见类型：,二、幻觉妄想状态 患者主要表现为各种类型的幻觉，如幻听、幻视、幻嗅、幻触等，以及伴发或非伴发的妄想，多半以被害和关系妄想为主。 幻觉妄想状态以功能性精神病为多见，如精神分裂症妄想型、反应性精神病等，但器质性精神障碍也可出现，较常见的有中毒性神经病，如阿托品类药物中毒时可出现明显的幻视和幻听，伴有相应的妄想。,急诊医学：第二节 精神异常的常见类型,第二节 精神异常的常见类型：,异烟肼和溴中毒也可发生幻觉妄想状态。癫痫性谵妄状态时，病人随着意识障碍，出现丰富的幻觉，把周围的人当作迫害他

11、的人而与之搏斗，结果发生冲动、伤人行为。血液病中，白血病和缺铁性贫血、恶性贫血以幻觉妄想状态出现者不少见，有时幻听和幻视明显，伴相应的被害和关系妄想。各种内分泌疾患如甲状腺功能亢进或低减、肢端肥大症、肾上腺皮质功能亢进等幻觉妄想状态也较多见。,急诊医学：第二节 精神异常的常见类型,第二节 精神异常的常见类型：,三、抑郁状态 患者显示少语或不语、睡眠早醒、对事物不感兴趣、情感低落、流泪器泣、有自杀企图或行为，有些患者则伴有焦虑不安或激越。 情绪的中枢在下丘脑，涉及与边缘系统和网状结构之间的多突触联系，因此第脑室和下丘脑邻近的病变，常可以情绪抑郁作为首发症状。临床上应注意内分泌失调症状和视野检查。

12、,急诊医学：第二节 精神异常的常见类型,第二节 精神异常的常见类型：,颞叶病变也可有抑郁表现，特别是右颞叶所谓“静区”，往往以情感低落作为主要症状出现。内分泌疾患，尤其是内分泌腺体功能减退的一组疾患，如甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退和垂体前叶功能减退等都会伴发抑郁症状，常有自杀企图。代谢性脑病，如慢性尿毒症、肺性脑病也会发生抑郁状态。维生素B1或烟酸缺乏症时，情绪低落明显，患者常郁郁寡欢，向隅饮泣。,急诊医学：第二节 精神异常的常见类型,第二节 精神异常的常见类型：,特别要注意长期服用利血平类降血压药的患者，由于利血平会破坏神经轴突中含单胺类物质的囊泡壁，以至单胺类物质外漏，被单胺氧化酶破

13、坏掉，失去生物活性而使患者出现抑郁，这种情况临床上并不少见。 情感性精神病的抑郁症在欧美国家的发病率居各种精神病的首位，我国的患病率较低，约0.76（1982），但根据1984年制订的全国诊断统一标准（草案），患病人数有逐渐增多之势，因此应提高对这种疾病的认识，以便及时作出诊断和处理。,急诊医学：第二节 精神异常的常见类型,第二节 精神异常的常见类型：,反应性精神病表现为反应性抑郁者并不少见，但情感反应与精神创伤密切相关。更年期综合征常有焦虑性抑郁，患者虽情感低落，但焦虑不安和激越突出，行动反而增多，并伴有一系列植物神经功能失调症状，如全身潮热感、发凉感、阵发性出汗、心悸、心跳加快等。 四、木

14、僵状态 患者表现为不吃、不喝、不说、不动、不排尿便，生活完全不能自理，但睁眼。,急诊医学：第二节 精神异常的常见类型,第二节 精神异常的常见类型：,木僵状态是大脑全面抑制的结果，但必须鉴别是器质性还是功能性的。各种慢性、进行性、多灶性脑病到了晚期，由于大脑广泛受损的后果可进入木僵状态，如脑炎、脑外伤、脑血管病、肝豆状核变性、一氧化碳中毒后遗症等。值得注意的是一组散发性脑炎病人，不论其原因是病毒感染还是脱髓鞘损害，都可产生急性木僵状态，甚至作为首发症状出现。,急诊医学：第二节 精神异常的常见类型,第二节 精神异常的常见类型：,在临床上遇到可疑病例时，应急作脑电图检查，往往可见弥漫的或局灶的高波幅

15、慢波，有时呈周期性出现，以额颞部为显，阳性率高达8596。脑脊液检查或有淋巴细胞轻度增多，或完全正常。有条件时应作头颅CT扫描，可见额颞部白质有散在的、多灶性的低密度区或大片低密度区。 精神分裂症紧张型的木僵可有各种奇特行为和姿势，如蜡样屈曲、空气枕头等，要警惕这种病人突然从木僵转为兴奋冲动。,急诊医学：第二节 精神异常的常见类型,第二节 精神异常的常见类型：,抑郁症、反应性精神病、癔症都可出现木僵状态，但程度较轻，持续时间也较短。 五、醉酒状态 急性酒精中毒是急诊室常遇到的精神异常之一。病史比较明确，有大量饮酒史，表现为特殊的兴奋状态，病人话多，有夸大色彩、情感高涨，但不稳定，有时辱骂争吵，

16、斗殴。神经系统检查有口齿不清，行走不稳，唇、手颤抖等小脑性共济失调体征。,急诊医学：第二节 精神异常的常见类型,第二节 精神异常的常见类型：,需鉴别的是饮少量酒后出现意识模糊、兴奋、攻击行为、定向力差，但无口齿不清、行走不稳。这种情况称为病理性酒醉，常在头部外伤、癫痫、精神病人饮酒后发生，疲劳、缺少睡眠、高热为其诱因。 六、药物依赖和戒断综合征 尽管解放以来鸦片类药物依赖已经很少见，但其他安眠药或抗焦虑药药物依赖仍然存在。,急诊医学：第二节 精神异常的常见类型,第二节 精神异常的常见类型：,这种病人有长期服用安眠药或抗焦虑史，有的病人服药剂量较治疗量药大510倍，持续时间也长，至少在1年以上。

17、 药物依赖表现为意识障碍、兴奋状态、震颤、无力、智能障碍、人格变化等。最突出的是丧失进取心，对社会和家庭失支责任感。一个受过良好教育的人可以不择手段地偷骗药物，或偷钱买药。他会对医务人员撒谎以骗取药物，也会苦苦衰求，甚至下跪等以获得药物。,急诊医学：第二节 精神异常的常见类型,第二节 精神异常的常见类型：,戒断综合征包括难受不适、兴奋躁动、冲动打人、癫痫大发作、幻觉妄想、植物神经功能失调等。 虽然抗焦虑药药物依赖较安眠药为轻为少，但因药物容易获得，故这种可能性仍不能低估。 七、药物反应 抗精神病药物广泛使用，出现了一组因药物引起的特殊反应，在急诊室中可以经常遇到医师如熟悉其中的常见类型，便能及时处理。,急诊医学：第二节 精神异常的常见类型,第二节 精神异常的常见类型：,最常见的是急性锥体外系反应，如动眼危象、肌紧张不全、帕金森综合征、痉挛性斜颈、静坐不能等，最早可在服药后0.548h内出现，一般出现在用药后35周。常和短期大量用抗精神病药，使多巴胺乙酰胆碱的平衡失调有关。 迟发性运动障碍则和长期（通常1年以上）、大量服用抗精神病药物有关。,急诊医学：第二节 精神异常的常见类型,第二节 精神异常的常见类型：,表现为口舌颊三联征、肢体舞蹈指划样动作、肌张力低下、全身姿势不协调等。目前认为其发生机制系黑质纹状体多巴胺含量相对增高之故。 在