婴幼儿食物过敏及牛奶蛋白过敏的诊治.ppt

1、婴幼儿食物过敏 及牛奶蛋白过敏的诊治,1,过敏的流行病学趋势及婴儿期常见过敏原 过敏的发病机理 过敏预防 过敏预防总体建议 CMPA的诊断和治疗,内容,2,过敏 全球性的健康问题,过敏：位于全球疾病的第六位，WHO 哮喘：3亿 特应性皮炎：30%（2岁以下的儿童） 美国每年特应性皮炎医药费用：3亿6千4百万美元 食物过敏发生率:4-6%儿童 中国和发达国家一样也呈快速上升趋势,3,30%,20%,30%,10%,30%,15%,Lancet 1998;351:1225,5%,儿 童 哮 喘 与 过 敏 -国际流行病学研究,4,儿童过敏人数急剧增加-1,近几十年西方工业国家儿童特应性皮炎的流行状

2、况,Elchenfield 2003,5,上海市0岁14岁儿童支气管哮喘患病率10 年内上升了153%,上海医学会儿科呼吸组. 上海市0 岁14 岁儿童支气管哮喘患病情况调查. 临床儿科杂志, 2002, 20(3): 146-149,儿童过敏人数急剧增加-2,6,过敏性鼻结膜炎,特应性疾病的自然历程（根据Grab和Wahn1991年的研究结果）,早期阻断过敏历程非常重要！,过敏历程,食物过敏的 胃肠道症状,特应性皮炎,支气管哮喘,食物过敏的胃肠道症状和特应性皮炎是过敏历程的早期症状,7,易导致过敏的过敏原,5种最常见的过敏(90%),其他,牛奶 大豆 小麦 花生 / 坚果 鸡蛋,牛乳是婴儿最

3、常接触和致敏的抗原 大多数普通配方由牛乳改进而来,8,食物过敏交叉反应,同类食物交叉反应 对牛奶过敏, 对羊奶、马奶也可能过敏 对鸡蛋过敏，对鸭蛋、鹅蛋也可能过敏 不同类食物交叉过敏 对牛奶过敏，40%会对豆蛋白过敏（欧洲） 因此当婴儿发生食物过敏时食物替代是不安全的,9,IgE诱导过敏的简化机理，致敏阶段与发敏阶段（APC=抗原提呈细胞，Th2=T辅助细胞-2淋巴 B=B淋巴细胞；TCR=T细胞抗原受体；IL-4=白细胞介素-4；IgE=免疫球蛋白E）,过敏的机制:致敏阶段和发敏阶段,无临床症状,10,过敏发生的进展,出生时,Th2 过敏,Th1 耐受,Th 调节,11,大分子抗原,肠道屏障

4、功能不成熟,12,婴儿免疫应答不平衡,出生后增强Th1的优势和/或削弱Th2优势，有利于减低过敏的发生,13,过敏风险与遗传因素,婴儿发生过敏性疾病的风险与遗传史的关系,（Croner1992）,14,母乳喂养 低敏婴儿配方奶粉 母亲 (及婴儿) 的营养补充剂 推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添 加辅食,一级预防的营养措施,15,母乳喂养-最佳过敏预防措施,16,母乳喂养可以预防过敏,Saarinen U, Breastfeeding as prophylaxis afgainst atopic disease: prospective follow up study utile 17ye

5、ars old. Lacet. 1995;346;1065-69,母乳喂养明显降低特应性皮炎和呼吸道过敏发病率,年,17,母乳与过敏预防,母乳喂养需至 少4个月以上才 会对预防过敏 产生作用,18,“不能纯母乳喂养，怎么办？”,产房,过 敏,Host, 1988,应选择低敏水解配方，越早越好！,19,母乳喂养 低敏婴儿配方奶粉 母体 (及婴儿) 的营养补充剂 推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添 加辅食,一级预防的营养措施,20,致敏潜力 Potential for Hypersensitivity,蛋白质分子大小和致敏性,免疫系统 Immune System,21,如何降低蛋白质的致敏性?

6、,加热处理-打断构象性抗原决定基 Heat treatment 酶解处理-打断顺序性抗原决定基 Enzymatic hydrolysis,22,根据酶水解、超高温、超滤的程度，可分为： 适度水解配方 (pHF)：保留部分抗原性（致敏性） 完全水解配方 (eHF)：几乎没有抗原性（致敏性） 根据蛋白质来源，可分为： 乳清蛋白或酪蛋白水解产物,低敏蛋白水解产物,23,适度水解/完全水解的不同作用,完全水解 eHF,24,各试验组1周岁时致敏反应的发生率 (n=904),百分比,Accepted for publication , JACI,适度水解乳清蛋白配方 可诱导口服免疫耐受,25,适度水解乳

7、清蛋白配方 vs 牛奶配方的预防过敏研究,特应性皮炎的累积发病率,26,母乳喂养 低敏婴儿配方奶粉 母体 (及婴儿) 的营养补充剂 推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添 加辅食,一级预防的营养措施,27,益生菌的特点,非致病性 不会被机械消化过程所破坏 不会被胃酸和胆汁消化 可以粘附于肠道上皮或在肠道内形成细菌集落 对宿主有一定益处,Teitelbaum JE and Walker WA. Ann Rev Nutr 2002;22:107-138.,28,厌氧菌，无活力，革兰氏阳性弯曲杆菌 产酸：醋酸和乳酸 pH = 5.5时生长受抑 不被肠道消化，在粪便中存在 母乳喂养的婴儿的微生物群中大

8、部分是双歧杆菌,双歧杆菌,双歧杆菌,Nomenclature - B. lactis also: B. animalis sub-species lactis, B. bifidum, strain Bb12,29,益生菌预防特应性皮炎,Kalliomki M., et al. Lancet 2001; 357:1076-1079. Kalliomki M., et al. Lancet 2003; 361:1869-1871.,RR=0.51 CI (0.32-0.84),RR=0.57 CI (0.33-0.97),* P 不建议用于已被证实或怀疑为牛奶过敏的婴儿,食物过敏的治疗,大豆蛋白

9、配方:,没被改良的哺乳动物和豆与米类奶制品,可能的致敏原 牛奶过敏的婴儿对大豆蛋白有过敏反应 (Klemola et al, J Pediatr, 2002) 通常不建议使用于婴儿和儿童,59,单纯母乳喂养 婴幼儿牛奶蛋白过敏（CMPA） 的诊断和治疗方案,适用于儿科全科医师和初级保健机构医师,Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, ed al. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2007,

10、92(10): 902-908,60,疑似CMPA,临床评估：临床表现、家族史（危险因素）,疑似轻、中度CMPA,疑似重度CMPA,表现为下述一个或多个症状： 胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、便秘(伴有或不伴有肛周皮疹) 、血便、缺铁性贫血 皮肤：特应性皮炎 全身：持续性不适或腹痛（哭泣或易激惹3h/d）至少持续3d/w，连续持续3w 其他：少见,61,疑似CMPA,临床评估：临床表现、家族史（危险因素）,疑似轻、中度CMPA,疑似重度CMPA,继续母乳喂养： 但母亲膳食回避：不摄入CMP 2w（伴有特应性皮炎或过敏性结肠炎者应达4w），同时补充钙剂，不食用鸡蛋,症状有改善,症状无改善,母亲恢复

11、正常膳食（可继续母乳喂养）和（或）考虑其他（过敏的）诊断,62,疑似轻、中度CMPA,疑似重度CMPA,继续母乳喂养，但母亲膳食回避,症状有改善,症状无改善,重新摄入CMP,症状再现： 母亲继续膳食回避 补充钙剂,症状未再现： 重新摄入鸡蛋并随访观察,转奶后应食用eHF，并且固体食物中不含CMP，持续年龄到912m大小，但持续时间至少需6m,63,疑似CMPA,临床评估：临床表现、家族史（危险因素）,疑似轻、中度CMPA,疑似重度CMPA,表现为下述一个或多个症状： 胃肠道：由于腹泻或反流、呕吐所致的发育不良，拒奶、中到大量的便血所致血红蛋白降低，蛋白丢失性肠病 皮肤：重度特应性皮炎伴发育不良

12、,由儿科专科医师进行诊治，同时母亲应膳食回避（无CMP）并补充钙剂,64,牛奶配方奶粉喂养 婴幼儿牛奶蛋白过敏（CMPA） 的诊断和治疗方案,适用于儿科全科医师和初级保健机构医师,Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, ed al. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2007, 92(10): 902-908,65,疑似CMPA,临床评估：临床表现、家族史（危险因素）,轻、中度CMPA（表现为

13、下述一个或多个症状）： 胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、便秘（伴有或不伴有肛周皮疹）、便血和缺铁性贫血 皮肤：特应性皮炎、口唇或眼睑水肿（血管性）、非急性感染、药物或其他原因所致的荨麻疹 呼吸：非感染所致的鼻后滴流、慢性咳嗽和喘息 全身：持续性不适或腹痛（哭泣或易激惹3h/d）至少持续3d/w，连续持续3w 其他：少见,重度CMPA（表现为下述一个或几个症状）： 胃肠道：由于慢性腹泻、反流、呕吐和（或）拒奶所致的发育不良；潜血或镜下血便所致的缺铁性贫血；蛋白丢失性肠病（低白蛋白血症）；内镜或组织学检查确诊的肠病或重度溃疡性结肠炎 皮肤：渗出性或重度特应性皮炎伴低白蛋白血症-贫血、发育不良或缺铁性

14、贫血 呼吸：急性喉水肿或支气管阻塞伴呼吸困难 全身：过敏性休克需立即抢救的,CMPA检测： 皮肤：CMP点刺试验或斑贴试验 血液：总IgE、CMP特异性IgE检测（RAST）,66,疑似CMPA,临床评估：临床表现、家族史（危险因素）,疑似轻、中度CMPA,疑似重度CMPA,膳食回避并服用eHF24w#,症状有改善,症状无改善,膳食回避并服用AAF#，或膳食中恢复CMP,#根据信价比或患儿是否接受eHF来确定,67,疑似CMPA,临床评估：临床表现、家族史（危险因素）,疑似轻、中度CMPA,疑似重度CMPA,膳食回避并服用eHF24w#,症状有改善,症状无改善,开放式激发试验*（在临床观察下进行）,症状未再现： 在膳食中恢复CM