损伤病人的护理课件

1、第10章 损伤病人的护理 P96,损伤：各种致伤因素作用于机体，造成组织结构破坏和功能障碍，统称为损伤。 通常可以分为四类： 1.机械性损伤 2.物理性损伤 3.化学性损伤 4.生物性损伤,损伤有广义和狭义之分，广义的是指机械、物理、化学或生物等因素所引起； 狭义的是指机械性致伤因素所引起，亦称创伤。 手术也是一种特殊性创伤,第一节 机械性损伤病人的护理,（一）概述 1.病因和分类 根据受伤时皮肤和黏膜是否完整可分为2大类：闭合性损伤和开放性损伤。 凡同一部位数种器官损伤称复合伤 两个部位以上损伤称联合伤,（1）闭合性损伤 损伤部位皮肤和黏膜保持完整 1）挫伤 2）扭伤 3）挤压伤 挤压综合征

2、： 4）冲击伤（爆震伤）,（2）开放性损伤 损伤部位皮肤和黏膜有破损 1）擦伤 2）刺伤 3）裂伤 4）切割伤 5）撕脱伤 6）火器伤,2.病理生理 （1）局部反应 （2）全身反应 1）发热反应 2）神经内分泌系统反应 3）代谢反应 4）免疫反应,（3）损伤的修复 1）修复过程：基本可分为3个阶段 炎性反应：约35日 组织增生和肉芽形成：需12周 组织塑形：需1年以上,2）影响损伤修复的因素： 局部因素： 全身因素： 3）伤口愈合类型： 一期愈合 二期愈合,（二）护理评估 1.健康史 2.身心状况 （1）局部表现 1）疼痛： 2）压痛和肿胀： 3）功能障碍： 4）伤口和出血：,伤口分类： 清洁

3、伤口 沾染伤口 感染伤口,（2）全身表现 1）体温升高 2）生命体征变化 3）全身炎症反应综合征（SIRS）： 主要表现为： 体温38或36 ； 心率90次/分； 呼吸20次/分或PaCO220ml/h 婴儿：10ml/h 老人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者：20ml/h 2）其他指标： 如血压、脉搏、末梢循环、精神状态、CVP等,下列情况说明血容量已基本恢复： 收缩压90mmHg以上； 成人心率120次/分以下，儿童140次/分以下； 病人安静，肢体温暖； 中心静脉压正常。 3.创面护理 正确处理创面是治愈烧伤的关键。 目的：保护创面、防治感染、促进愈合，最大限度地恢复功能。,（1

4、）早期清创： （2）创面用药： 小面积浅度烧伤，水疱完整者，可在表面涂以碘伏，吸出疱液，加压包扎； 较大面积的度烧伤，水疱完整或小面积水疱已破者，剪去水疱表皮，外用1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏竺等，创面暴露或包扎； 度烧伤创面出可先外用碘伏，等待去痂处理。,（3）包扎疗法的护理： 适用于四肢浅度烧伤、门诊处理的小面积烧伤 观察肢体末端感觉、运动和血液循环情况，若发现指、趾末端发凉、青紫、麻木等情况，应立即放松绷带； 抬高患肢，注意保持肢体功能位置； 保持敷料清洁干净，如外层敷料被浸湿，应及时更换； 每日检查敷料有无松脱、臭味，伤处是否疼痛加剧，注意创面是否感染。,（4）暴露疗法的护理： 适用于、头

5、颈部、会阴等不适宜包扎的部位、其他各部位的度烧伤、沾染严重与感染创面。 暴露疗法病房应具备：室内清洁，有必要的消毒与隔离条件；恒定的温、湿度，要求室温保持在2832，相对湿度50%为宜；便于抢救治疗。 护理要点：保持床单清洁干燥；促进创面干燥、结痂，可用烤灯或红外线照射，创面可涂收敛、抗菌等药物；保护创面，经常翻身以避免创面长时间受压，肢体环形烧伤应将伤肢悬吊使创面悬空，躯干环形烧伤应睡翻身床。,（5）去痂和植皮的护理： 度烧伤常需采取手术切痂、削痂和植皮 作好供皮区皮肤准备，避免皮肤损伤，消毒时仅用70%75%乙醇即可； 手术切痂和削痂出血较多，术前应充分备血； 植皮后注意保护植皮区肉芽创面

6、，勿受压； 包扎敷料妥善固定。松紧适宜，防止皮片滑动； 注意创面渗出情况，更换敷料时观察皮片成活情况，防止感染和皮片脱落 （6）感染创面的护理：,链接 毁容女孩“喷补皮肤”获“新脸” 据英国媒体2009年3月1日报道，11岁的英国女孩阿布尔比托尔3岁时被开水烫伤，面部及全身皮肤落下难看疤痕。虽然历经数次痛苦的植皮手术，她仍然被学校的同学们戏称为“怪物”。 纽卡斯尔的医生们为她做了一台史无前例的先锋手术：先从她的耳后根提取一小块邮票大小的表皮细胞，然后送入实验室加以培养。数周后，利用一种特殊的酶，将分离出来的单个细胞制作成一种悬浮液，把这种悬浮液吸到一个针管里，再在针管一端安上一个喷雾装置。轻轻

7、一按，把这个细胞悬浮液以细颗粒的雾状形式，喷到烧伤部位。 由于是自体植皮，所以她没有出现任何免疫排斥反应。几周过去后，奇迹出现了，阿布尔疤痕累累的脸上竟然长出了光滑细嫩的新皮肤，如同换了一场“新脸”。她是英国首位接受“喷补皮肤”手术的人。 “喷补皮肤”之后，阿布尔烧伤的面容已经接近彻底恢复，只剩下前额些许不起眼的疤痕。医生表示，后者完全可以通过皮肤磨削术加以祛除。,4.防治感染的护理 （1）认真积极做好创面护理，否则其他方法也难以奏效。 （2）遵医嘱应用抗生素 （3）注意做好消毒隔离工作 （4）增强免疫力 5.改善营养状况 6.并发症的观察和护理 （1）休克,（2）感染： 1）严格消毒隔离制度

8、 2）加强观察和创面护理 3）防治肺部感染 4）遵医嘱合理及早应用广谱抗生素； 5）预防压疮 6）加强营养支持护理 （3）急性肾功能衰竭,（4）应激性溃疡和胃扩张 1）胃肠减压 2）用药的护理 遵医嘱应用雷尼替丁或奥美拉唑及生长抑素、前列腺素等 3）术前准备 7.心理护理,（六）健康教育 1.提供防火、灭火和自救等安全教育知识。 2.制定康复计划并予以指导。 3.鼓励病人参与家庭生活和社会活动。 4.对肢体功能障碍、严重挛缩或畸形病人，鼓励其和家属作整形手术和功能重建术的心理准备。,第三节 其他损伤病人的护理,一、蛇咬伤病人的护理 （一）概述 1.神经毒 以金环蛇、银环蛇、海蛇为主 主要作用于

9、延髓和脊神经节细胞，对中枢神经和神经肌肉节点有选择性毒性作用。但对局部组织破坏较少，全身症状出现较迟。,2.血液毒： 以竹叶青蛇、蝰蛇、五步蛇等为主 对局部组织、全身血管内皮细胞、血细胞、心、肾等有严重的破坏作用。 3.混合毒： 以眼镜蛇、蝮蛇、眼镜王蛇等为主 兼有神经毒和血液毒的作用。 其中眼镜蛇以神经毒为主，蝮蛇以血液毒为主。,（二）护理评估 1.健康史 2.身心状况 （1）临床表现： 1）神经毒 局部红肿不明显，疼痛轻，出血少，往往只有麻木感，并向肢体近侧蔓延，约0.52小时后出现眩晕、视力模糊、眼睑下垂、语言不清、肢体软瘫、吞咽和呼吸困难，血压下降，昏迷等；最后可导致呼吸循环衰竭。,2

10、）血液毒： 局部损伤严重，伤口剧痛、出血不止，肿胀明显并迅速向近侧扩散，皮肤紫斑或血性水疱，邻近淋巴结也有肿痛。重者寒战高热、心率和心律失常、烦躁不安或谵妄，广泛出血、溶血、黄疸等，最后可导致心、肾、脑等器官的衰竭。 3）混合毒： 兼有上述两种征象，病人主要死于呼吸麻痹和循环衰竭。 （2）心理状态： 3.辅助检查,（三）急救和治疗要点 1.急救要点 要尽早自救或互救，挤出毒素，减慢毒素吸收，防止蛇毒继续吸收，尽快转运到就近医院行进一步处理。 2.治疗要点 清创排毒，减少毒素吸收，破坏伤口内毒素，尽早使用各种蛇药或抗蛇毒血清，防治器官功能衰竭 。,（四）护理问题 护理过程中面临的主要问题：恐惧、

11、皮肤完整性受损、伤口感染等 （五）护理措施 1.急救护理 目的是防止蛇毒继续吸收中毒致死 （1）稳定情绪，伤肢休息,（2）绑扎伤肢，减少毒液吸收： （3）排出伤口内毒液： 2.伤口护理 （1）清创排毒： （2）局部降温： （3）破坏伤口内毒素： 3.全身治疗的护理 （1）一般护理：,（2）遵医嘱应用解蛇毒药物： 1）解蛇毒中成药： 2）抗蛇毒血清： 能中和毒素，是毒蛇咬伤的特效解毒药 使用前必须先作皮肤过敏试验 （3）其他治疗的护理 1）输液和利尿： 2）抗感染： 3）防治并发症： 4.心理护理,（六）健康教育 1. 在野外工作时，尽可能穿高筒靴、戴手套，将裤口、袖口扎紧、衣领扣紧。夜间走路带

12、好手电筒等照明工具，提高自我防范意识。 2. 教给自救、互救的知识。,二、冻伤病人的护理 低温引起的机体的损伤，统称为冷伤。 冷伤分非冻结性和冻结性两大类。 非冻结性冷伤是在10以下、冰点以上，加上潮湿条件所致，如冻疮、战壕足、浸渍足等。 冻结性冷伤是指冰点以下低温所致，又称冻伤，分全身性和局限性冷伤两种。 。,（一）概述 1.非冻结性冷伤 机体局部皮肤暴露于冰点以上低温时，可引起血管收缩和血流滞缓。当局部处于常温后，血管扩张，充血且有渗出，甚至可发生水疱。表现为耳壳、手、足或鼻尖出现红肿，温暖时局部肿痒刺痛，可起水疱；水疱去皮后创面发红、有渗液；可并发感染形成糜烂或溃疡。,2.冻结性冷伤 人

13、体接触冰点发下低温时，发生强烈血管收缩反应；冻融后，局部血管扩张、充血、渗出及血栓形成组织缺血再灌注造成细胞凋亡；组织内冰晶融化后，可发生组织坏死，促进炎症介质和细胞因子的释放，引起炎症反应。 全身受低温浸袭时，体温由表及里降低，使心血管、脑及其他器官均受累。如不及时抢救，可能直接致死,（二）护理评估 1. 健康史 2.身心状况 （1）临床表现 1）局部冻伤： 多见于末梢暴露部位，如手、脚、耳廓、鼻尖等处。 冻融前局部麻木刺痛、皮肤苍白发凉等，不易区别损伤程度。,冻融复温后按其损伤程度分为四度： 度冻伤：损伤皮肤表皮层。表现为轻度肿胀、红斑，局部麻木、痒痛，1周后脱屑愈合； 度冻伤：皮肤真皮层

14、。局部肿胀明显，出现水疱，感觉迟钝。如无感染，23周后可痂下愈合，少有瘢痕； 度冻伤：损伤皮肤全层及皮下组织。早期出现大水疱或血性水疱，局部皮肤由苍白变为蓝色或黑色而发生坏死，局部感觉丧失。46周后坏死组织脱落形成肉芽创面，愈合缓慢，留有瘢痕；,度冻伤：伤及肌肉、骨骼等组织。创面周围肿胀并可有水疱，甚至局部发生干性坏疽，知觉完全丧失，对复温无反应，感染后则变成湿性坏疽。中毒症状严重，常伴有寒战高热等全身症状。2周后坏死组织分界线形成，坏死组织脱落形成肉芽创面，不易自行愈合，常需植皮和截肢，治愈后多有功能障碍或残障。,2）全身冻伤： 始起有寒战、苍白、发绀、疲乏、无力等表现；继而出现肢体僵硬、麻

15、木、幻觉；然后神志模糊甚至昏迷。严重者可心律失常、心跳呼吸骤停。 （2）心理状态： 3.辅助检查,（三）急救和治疗要点 1.急救要点 抢救生命，快速复温，保护和修复组织器官功能。 2.治疗要点 积极处理创面，抗感染，改善肢体血液循环，防治器官功能衰竭。,（四）护理问题 护理过程面临的主要问题是：焦虑、组织完整性受损、自我形象紊乱、及肢体畸形等。 （五）护理措施 1.急救护理 （1）使伤员迅速脱离寒冷环境 （2）快速复温 （3）在2225室内继续保暖 （4）对心跳呼吸骤停要立即施行复苏术,2.局部创面处理的护理 （1）度冻伤保持创面干燥，数日可愈。 （2）度冻伤复温后水疱无菌抽液，干敷料保暖性包

16、扎，或外涂冻伤膏后暴露。 （3）、度冻伤多采用暴露疗法，保持创面干燥，一般待坏死组织分界清楚后切除并植皮，并发湿性坏疽常需截肢。,3.全身治疗的护理 （1）遵医嘱及早应用抗生素和破伤风抗毒素 （2）改善躯体血液循环 （3）给予高热量、高蛋白、高维生素饮食 （4）积极防治休克，防治多系统器官衰竭 4.心理护理,（六）健康教育 1.野外劳动、值勤要注意防寒保暖。 2.在寒冷季节要注意手、足、耳壳等暴露部位的保暖，保持鞋袜干燥。 3.寒冷环境中工作时要做到“三防”，即防寒、防湿、防静（适当运动）。 4.在进入低温工作环境前，可进适量高热量饮食，但不宜饮酒，因饮酒可能增加散热。 5.预计可能遭遇酷寒人

17、员，应事先采取措施，如锻炼身体耐寒能力、保暖等。,第四节 清创术与换药术,一、清创术 清创术，也叫扩创术，是处理沾染伤口的一种方法，是创伤外科常用的基本技术，是处理开放性损伤最重要、最有效的手段 。,（一）清创目的 是对沾染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失活的组织、制止出血、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，加速组织修复，争取达到一期愈合。,（二）清创时机 应力争在伤后68小时内施行 头面部伤口局部血运良好，伤后12小时仍可按沾染伤口行清创术 对关节附近以及有神经、大血管、内脏等重要组织器官暴露的伤口，原则上也应清创并将伤口缝合 如污染严重，伤后46小时即可变为感染伤口，已

18、不宜按沾染伤口处理 如伤口已有明显感染，则不作清创，敞开引流,（三）适应证 适用于开放性损伤，除擦伤、浅而小的伤口外，均应作清创术 。,（四）术前准备 1.充分了解伤情，判断伤口局部有无神经、血管、肌腱损伤。 2.如有颅脑、胸、腹部严重损伤，应先予以处理；如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间再行清创。 3.有活动性大出血者应先行止血。 4.做好必要的实验室检查和其他检查。 5.如伤口较大，沾染严重，预防性应用抗生素。,（六）麻醉 根据伤情、伤口部位、大小及形状，选择必要的麻醉。 如上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉；较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全

19、麻。,（六）操作步骤 1.清洗去污 分清洗皮肤和清洗伤口两步 2.消毒、铺盖无菌手术巾 3.彻底清理伤口，必要时扩大创口 4.重新消毒铺巾，分层修复伤口 5.包扎固定,清创、缝合步骤,（七）术后护理 1.局部固定、制动，抬高患肢。 2.注意伤肢末梢血液循环情况，包扎松紧是否合适。 3.伤后24小时内注射破伤风抗毒素，全身及局部应用广谱抗生素。 4.指导病人作早期合理的功能锻炼，促进功能恢复,（八）注意事项 1.清创术应尽早施行。 2.严格执行无菌操作规程。 3.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。 4.除大出血外，不应在缚止血带的情况下进行清创，并应彻底止血。,二

20、、换药 换药也称更换敷料，是指对经过初期治疗的伤口（包括手术伤口）进行更换无菌敷料的方法。 （一）目的 检查和观察伤口变化，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，保持引流通畅，控制局部感染，防止并发症，保护并促进新生肉芽组织和上皮生长，促使伤口尽快愈合。,（二）换药用品和换药管理 1.换药用品 （1）基本用品和设备 （2）器械类 （3）敷料类 （4）药品类,2.换药及换药室的管理 （1）保障基本条件 （2）规范制度管理 （3）保持环境清洁 （4）严格管理物品 （5）认真管理换药台,（三）适应证 1.手术后无菌的伤口，23天换药一次。 2.感染伤口，分泌物较多，应每天换药12次。 3.新鲜肉

21、芽创面；隔12天换药1次。 4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。 5.烟卷引流伤口，每日换药12次，并在术后1224小时转动烟卷，并适时拔除引流，橡皮片引流常在术后48小时内拔除。 6.橡皮管引流37天更换或拔除。,（四）准备工作 1.环境准备 2.病人准备 3.换药人员准备 4.物品准备,（五）操作方法 1.用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料。 2.用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另把接触敷料。 3.分泌物较多且创面较深时，用生理盐水冲洗。 4.肉芽组织高出皮肤或不健康时，可用剪刀剪去；较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。 5.一般创面可用

22、消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。,（六）换药后物品整理 换药结束后，将换药碗、镊子等物品分别放入专门容器浸泡消毒，洗净后打包，待高压蒸汽灭菌处理。 污物敷料集中倒入污物桶内，不得随处扔弃，防止医院内交叉感染的发生。,（七）注意事项 1.严格遵守无菌操作原则 2.换药者应先换清洁的伤口，然后再换感染伤口，最后为严重感染或特殊感染的伤口换药。 3.换药时应注意取去伤口内的异物，并核对引流物的数目是否正确。 4.换药动作应轻柔，保护健康组织。 5.每次换药完毕，须将一切用具放回指定的位置，认真洗净双手后方可给另一病人换药。,案例护理分析 1.该患者的烧伤伤情判断： 头、面、颈部：浅度烧伤，9%；左上肢：度烧伤，9%；左臀及左下肢：深度烧伤，23%；右上肢与前胸：度烧伤，约15%（不计入烧伤总面积）。 该患者烧伤总面积9%+9%+23%41%。 该患者度烧伤面积9%，、度烧伤总面积41%，故其烧伤程度为重度烧伤。,21,2.请设计该患者第一个24小时的补液计划： （1）失液量41601.53690