放射治疗疼痛全程管理指南

1、放射治疗疼痛全程 管理指南解读,安徽省立医院西区 高 劲,疼痛严重危害肿瘤患者的生存和生存质量,每年新发450万-不可治愈300万-累计晚期患者1000万 晚期肿瘤患者70-80%伴有疼痛,指南主要参考,卫生部癌症疼痛诊疗规范(2011 年版) 欧洲临床肿瘤学会(European Society for Medical Oncology，ESMO)2012 ESMO 临床实践指南:癌性疼痛治疗 欧洲姑息治疗学会(European Association for Palliative Care，EAPC)2012 EAPC 阿片类药物治疗癌痛指南 美国国立综合癌症网络 (National Com

2、prehensive Cancer Network，NCCN) NCCN 临床实践指南：成人癌痛(2017 年第 2 版),4,内 容,5,前 言,疼痛是恶性肿瘤患者最常见的伴发症状，超过80%的晚期肿瘤患者伴发中重度疼痛 放射治疗作为恶性肿瘤的重要治疗手段，但同时放疗本身也可产生组织损伤，带来各种急慢性疼痛。降低患者的生活质量。,放疗可以治疗癌性疼痛，但放疗也带来损伤导致疼痛， 业界没有相关指南指导放疗疼痛管理！,放射治疗疼痛全程管理流程图,疼痛程度数字评估量表（NRS） 将疼痛程度用 0-10 代表不同程度的疼痛，0 为无痛，10 为剧痛。应询问患者：你的疼痛有多 严重？或让患者自己圈出一

3、个最能代表自身疼痛的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为： 轻 度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。,面部表情疼痛评分量表（FPS-R）,这些面容显示了疼痛的程度。最左面的面容表示没有任何疼痛。然后从左到右的面容依次表示 疼痛越来越严重直至最右侧的面容（表示痛到极点），选择一个面容代表疼痛程度。该方法适用于 语言表达困难的患者。,根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中、重三类。 1)轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 2) 中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。 3) 重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰

4、，可伴自主神经紊乱或被动 体位。,主诉疼痛程度分级法（VRS）,1. 大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您是 否还感到有别的类型的疼痛？是 否 2. 请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“”标出。,3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛） （最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 （不痛） （最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。,简明疼痛评估量表（BPI）,（不痛） （最剧烈） 6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼

5、痛程度。 （不痛） （最剧烈） 7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ 8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以 表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100（完全缓解） 9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响） 10（完全影响） （2）对情绪的影响 （无影响） 10（完全影响） （3）对行走能力的影响 （无影响） 10（完全影响）,简明疼痛评估量表（BPI）,（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） （无影响） 10（完全

6、影响） （5）对与他人关系的影响 （无影响） 10（完全影响） （6）对睡眠的影响 无影响） 10（完全影响） （7）对生活兴趣的影响 （无影响） 10（完全影响）,简明疼痛评估量表（BPI）,14,内 容,（一）镇痛药物的选择原则,（二）按阶梯用药原则,（二）按阶梯用药原则,NSAIDs 和对乙酰氨基酚存在日限制使用剂量（布洛芬 2400mg/天，塞来昔布 400mg/天，对 乙酰氨基酚 2000 mg/天），若达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类镇痛药。 考虑肝脏毒性，应慎用对乙酰氨基酚，或不使用阿片类药 物-对乙酰氨基酚复方制剂。 两种非甾体药物联合应用并不增加疗效，但可能增加毒副反应，

7、故不主张联合使用。 弱阿片药物（可待因、曲马多等）剂量多存在天花板效应，达到一定剂量后，增量不增效。,18,（二）按阶梯用药原则,在选择强阿片类药物起始剂量时，应区分阿片类药物未耐受患者和阿片类药物耐受患者。 阿片类药物耐受：服用至少口服吗啡60mg/天，或口服羟考酮 30mg/天，或口服氢吗啡酮 8mg/天，或其他等效吗啡类药物，持续 1 周或更长时间。 阿片类缓释片必须整片吞服，不得掰开、咀嚼或研磨。如果掰开、嚼碎或研磨药片，会导致药物快速释放与潜在致死量的吸收。,不推荐以下药物用于癌痛患者 混合激动-拮抗剂（例如：布托啡诺，喷他佐辛）、 哌替啶。 不推荐芬太尼贴剂用于阿片类药物未耐受的患

8、者 避免其使用的部位和周边暴露在热源下，因为温度升高使芬太尼释放加速，会导致剂量过量，出现严重不良反应。 芬太尼贴剂不能剪开或刺破使用。,（二）按阶梯用药原则,（三）阿片类药物滴定,由于阿片类药物的疗效及安全性存在较大个体差异，因此需要通过逐渐调整，以获得最佳用药剂量，这个过程称为剂量滴定。 在临床上，滴定的第1天非常关键，疗效迅速稳定的滴定不但可以缓解患者的疼痛，还可以增加患者对后续治疗的信心和对医务人员的信任度。,短效阿片类药物滴定方案,短效阿片类药物滴定流程示意图,后续疼痛处理和治疗 静脉滴定因国内应用经验较少，本指南不做推荐。 如存在特殊类型的疼痛，可联合其他镇痛手段。,与炎症有关的疼

9、痛：试用 NSAIDs 或糖皮质激素 神经压迫或炎症：试用糖皮质激素 肠梗阻：禁食、胃肠减压、糖皮质激素、奥曲肽 神经病理性疼痛：试用抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉药、疼痛专科介入治疗。,常用的非甾体抗炎药/对乙酰氨基酚及辅助用药,长效阿片类药物为背景的滴定方案,长效阿片类药物为背景的滴定方案 流程示意图,注释：长效阿片类药物滴定方案中，如果 72 小时后仍疗效不佳，后续疼痛处理和治疗同以上短效阿 片类药物滴定方案部分。,滴定至镇痛效果良好的患者，若之前采用短效阿片类药物进行滴定，则折算成口服缓释药物维持治疗。 对于采用长效阿片类药物为背景完成滴定的患者，则可继续使用该长效药物；同时，应备用短效

10、阿片类镇痛药（如吗啡即释片、羟考酮胶囊等），用于解救治疗。 短效和缓释剂型最好采用相同成分的阿片类药物。阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表。,（四）阿片类药物的维持和调整,常用阿片类药物口服和肠外给药的等效剂量及剂量换算表,（五）阿片类药物减量原则 如果需要减少阿片类药物剂量，可按每次减量10%-25%的原则减量，并再次评估，进一步调整剂量。 如果患者出现难治的不良反应，疼痛评分3 分，考虑阿片类镇痛药减量10%-25%，然后再评估镇痛效果。并且对患者进行密切随访以确保疼痛无加重，且患者无戒断症状。,（六）阿片类药物不良反应及处理,（六）阿片类药物不良反应及处理,（七）阿片类药物过量解

11、救预案 首先保持呼吸道通畅，然后给予相应的支持疗法（改善通气、给氧、升压药），纠正休克及肺水肿。 必要时洗胃，清除胃内容物可除去未吸收的药物，尤其对于服用持续释放的药物制剂。 阿片类拮抗剂是阿片类过量的特异性解救药，应尽早应用。解救药物：纳络酮（naloxone）肌注或静注， 每次 0.4-0.8mg，必要时间隔 2-3 分钟重复给药，或将纳洛酮 2mg 溶于 500ml 生理盐水或 5%葡 萄糖（0.004mg/ml），静脉滴注。根据情况和以往服药的剂量决定药物的输注速率。,33,（七）阿片类药物过量解救预案 由于纳洛酮的作用持续时间相对较短，必须严密观察病情，直至患者重新恢复稳定的自主呼吸

12、。 对于少数服药严重过量的患者，静脉注射纳洛酮0.2mg，继之每 2 分钟增加用药 0.1mg。 对阿片类药物产生身体依赖性或可疑产生身体依赖的患者，慎用纳洛酮。因为在此情况下使用纳洛酮，可能突然完全阻断阿片类药物的作用，导致急性疼痛发作及急性戒断综合征。,34,内 容,骨转移是恶性肿瘤演变发展的晚期阶段，可伴有疼痛、高钙血症、病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件，影响患者生活质量。放射治疗可显著缓解50-80%的骨转移疼痛，还可以减少病理性骨折的风险。 接受骨转移病灶放疗的患者疼痛开始缓解的时间由数天到数周不等，放疗期间疼痛可能有加重，因此放疗的同时需要镇痛治疗的配合。,（一）骨转移伴疼痛,36

13、,骨转移癌是很常见的癌性疼痛原因,骨转移是最常见的转移部位，约占远处转移的近一半 乳腺癌、前列腺癌和肺癌最为常见，约占80% 骨转移癌通常为多发，单发转移者仅占10% 骨转移多发生在中轴骨，如脊椎骨和骨盆，约占骨转移的80%，其次是肋骨、股骨和肱骨 骨转移的部位与病理类型没有明显的关系,37,骨转移瘤的好发部位,脊柱骨 69% 骨盆骨 41% 下肢骨 25% 颅 骨 14% 上肢骨 10-15%,38,恶性肿瘤尸检时的骨转移的发生率,39,骨转移预后不佳,肿瘤出现骨转移后生存期如下 前列腺癌 29.3月 肾 癌 11.8月 乳腺癌 22月 肝 癌 5月 宫颈癌 18月 肺 癌 3.6月,骨转移

14、的检查手段,41,胫骨中段溶骨性转移 L2-L4成骨性转移,42,MRI,对仅存在于骨髓腔内的 早期转移灶有很高的灵 敏度 能准确显示侵犯部位 范围及周围软组织情况,骨转移的诊断标准,骨放射性核素扫描、PET-CT、MRI是骨转移的主要筛查手段，但都有10%左右的假阳性率 骨窗CT和X线片是确诊骨转移的主要手段，也是评估骨转移治疗疗效的重要手段 骨异常部位的穿刺病理学诊断是骨转移确诊的金标准，特别是对孤立性骨影像异常部位。,44,疼痛骨转移患者的镇痛药物治疗,放射治疗的患者疼痛缓解的时间由几天到 4 周不等，疼痛缓解可持续 3-6 月 放疗前及放疗期间接受药物镇痛治疗，有利于患者放疗体位的维持

15、及生活质量的改善 需要评估是否存在潜在的骨折和脊髓压迫风险，定位前评估疼痛对体位的限制，镇痛治疗后可维持放疗体位的时间窗,45,疼痛骨转移患者的镇痛药物治疗,发生脊髓压迫时应用糖皮质激素可减轻水肿、保护神经功能，双膦酸盐适用于伴有高钙血症的骨转移治疗 疼痛闪烁（Pain flare）：主要表现为放疗后的短暂骨痛加重 。80%集中在放疗后的第 1-5 天，其中放疗后第 1 天的发生率最高，可达 40%。 Pain flare 定义为与基线比较疼痛评分增加 2 分，镇痛药剂量未降低；或疼痛评分未增加，镇痛药剂量增加 25%。 控制的方法可以采用预防性糖皮质激素治疗。,疼痛骨转移的放射治疗 （参考

16、2016 年 ASTRO 骨转移姑息治疗指南）,骨转移的放疗适应症包括：,常规药物镇痛无法控制 常规抗肿瘤药物治疗无法控制 骨转移灶侵犯、压迫神经，有导致神经功能障碍风险的 骨转移导致骨折高风险,47,疼痛骨转移的放射治疗 （参考 2016 年 ASTRO 骨转移姑息治疗指南）,骨转移放疗方案包括 30Gy/10 次、24Gy/6 次、20Gy/5 次，以及 8Gy 单次照射。 不同分割方案缓解疼痛的效果没有显著差异，但对于预计生存期较长的患者应采用常规分割、照射剂量较大的方案 预期生存期较短的患者可用单次大分割照射，以尽快控制疼痛,48,49,疼痛治疗效果,疼痛缓解率在85%以上，50%为疼

17、痛完全消失 50%以上的疼痛在治疗开始后1-2周内缓解 90%的疼痛缓解在3个月内取得 治疗后6周，疼痛仍无缓解-缓解机会非常小 疼痛缓解的病人，55%-70%不会在治疗区复发,脑转移是晚期恶性肿瘤患者最常见的转移部位，发生率约为颅内原发肿瘤的10倍。8%-10%的恶性肿瘤患者会发生颅内转移。 放射治疗是脑转移癌患者的主要治疗手段，对于脑水肿明显的患者，应先给予激素、甘露醇脱水降颅压后再予放疗。,（二）脑转移伴疼痛,脑转移的检查手段,52,脑转移患者疼痛评估及镇痛药物治疗,注意在放疗前评估患者瘤周水肿体积及脑疝风险，特别需要重视糖皮质激素、甘露醇等降颅内压治疗 接诊患者时即怀疑存在严重瘤周水肿

18、、特别是存在脑疝风险时，首选CT 检查 20%-40%的脑转移患者可能发生癫痫，放疗前可预防性给予患者抗惊厥药物治疗 对于顽固性、重度脑转移瘤周水肿引发的头痛，有专家认为抗血管生成药物（如贝伐单抗）治疗有一定疗效,脑转移放射治疗,放疗是恶性肿瘤脑转移的主要治疗手段，有全脑放疗 （WBRT）及立体定向放疗（SRT） 两种主要方式 WBRT 常用于多发、弥漫性或病灶较大的脑转移患者 SRT 常用于转移数目少于 4 个、病灶较小的患者，近年更多观点认为脑转移不仅考虑转移个数和转移灶体积， SRT 或 SRS 应成为脑转移患者优先考虑手段,55,脑转移放射治疗,如果肿瘤占位效应重、出血、脑积水危及生命

19、可考虑行姑息手术； 脑部囊性转移病灶并周围水肿效应明显者，可考虑首选手术 WBRT 的放疗方案包括：DT 30Gy10F，DT 40Gy20F；SRT 的放疗方案包括：16- 30Gy1-5F，WBRT 和 SRT 的合理选择是脑转移控制的关键。,56,内 容,放射性口腔黏膜炎多在放疗剂量达到 20-30Gy 时（放疗开始后 2-3 周）出现，主要表现为口咽干痛，下咽痛，随放疗剂量的增加而逐渐加重。严重的放射性口腔黏膜炎会导致患者不敢进食，有时甚至被迫中断放疗。,其他药物治疗：局部止痛喷剂及表面麻醉剂，康复新液含漱等； 糖皮质激素吸入剂； 必要时加用抗生素，合并真菌感染时加用抗真菌药物； 黏膜

20、保护药物配合使用（氨磷汀）。,（一）放射性口腔黏膜炎,食管受照长度 10cm，常规放疗剂量 60Gy 时，食管放射性损伤的发生率为 1-5%，当剂量达 75Gy 时，则放射损伤的发生率可高达 25-50%。 急性反应一般出现在放疗开始后 1-2 周，放疗 10-20Gy 时出现食管黏膜水肿, 可加重咽下困难, 30-40Gy 可产生咽下痛及胸骨后痛。放疗结束 6 个月 后可能出现迟发性反应。,：,（二）放射性食管炎,59,：,（二）放射性食管炎,积极镇痛治疗，口服作为首选途径，不能进食的患者，可考虑其他途径（如静脉、皮下、直肠、经皮等）给药； 充分支持治疗，包括：维生素、抗生素、糖皮质激素等；

21、 抑酸药可以抑制胃酸分泌，减轻黏膜损伤；营养支持（鼻饲或胃造瘘） 黏膜表面麻醉剂和黏膜保护药物 配方：0.25 %普鲁卡因 100ml、庆大霉素 16 万 U、地塞米松 5mg、维斯克 25ml 混合后嘱患者于每次进食前 10min 口服 10ml 口服康复新液或联合配方制剂(甘露醇 250ml+庆大霉素 8 万 U 、地塞米松 5mg、利多卡因 10ml 混合后嘱患者于每次进食前 10min 口服 10ml) 蒙脱石散 1 包冲服，每日 3 次；氢氧化铝凝胶 10ml，每日 3 次。,放疗后出现肠管 纤维化和血管硬化导致肠缺血，10-38%的患者可出现腹部、盆腔的慢性疼痛,慢性腹腔及盆腔疼痛

22、的治疗，目前都缺乏前瞻性、随机、对照研究结果的证实 盆底肌群锻炼、脊柱电刺激、理疗、康复治疗等多种手段的多学科治疗 积极镇痛治疗：口服药物作为首选途径，对于不适合口服的患者，应考虑其他途径（静 脉、皮下、直肠、经皮等）给药,（三）放射性肠炎,61,限制纤维素摄入，腹泻严重者可采用静脉高营养疗法，药物（激素、收敛剂、止血药、 止泻药、表皮生长因子、中药等）灌肠 康复新液灌肠方法： 嘱患者排空大小便，取康复新液 60-100 ml，灌肠前预热至39-40倒入一次性输液瓶，患者取左侧卧位，臀部抬高 15-20cm。 将输液器前端插入肛门15-20cm，调节滴数50-60 滴/min，结束后拔管，嘱患

23、者采取胸膝位 5-10min 后再平卧，嘱患者 尽可能保留药液，按照患者临床症状的轻重，每日灌肠 1-2 次，治疗时间在 14-21 天。,（三）放射性肠炎,放射性臂丛神经损伤属神经病理性疼痛，以同侧肢体的感觉异常、运动功能逐渐丧失、疼痛和水肿为主要特点，常造成患者终生残疾。 可在放疗后1年发病，也可在放疗后十余年发病，诊断时需要排除恶性肿瘤侵犯导致的疼痛。 一般首选药物镇痛治疗，适时进行微创治疗或神经调控治疗。 治疗原则：,早期干预，积极对因治疗。 有效缓解疼痛及伴随症状，促进神经修复。 酌情配合康复、心理、物理等综合治疗。 恢复机体功能，降低复发率，提高生活质量,（四）放射治疗后臂丛神经病变,若部分接受药物治疗和放疗的患者疼痛仍不能得到充分控制，需要多学科治疗。包括疼痛科、 麻醉科、介入科、外科、精神科等多个科室的协作。,介入治疗包括神经阻滞、经皮椎体成形术、经皮椎体后凸成形术、区域止痛药注射、射 频消融和其他技术； 精神治疗及认知行为治疗：心理治疗技术（如松