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文档简介

1、.,.,现病史,患者4月余前受凉后出现鼻塞流清水样鼻涕,伴咽痛,伴发热畏寒寒战,体温未测,无咳嗽咳痰,无胸闷气急等不适,就诊于当地卫生院,予补液对症处理后,症状好转。 3月余前患者无明显诱因下出现乏力,头晕,伴发热,体温波动于37.5-38度,多于下午出现,伴夜间盗汗,无咳嗽咳痰,无胸闷气急,无腹痛腹泻,无尿频尿急尿痛等不适,3.1就诊于衢江区人民医院,查CBC示:6.3*109/L,Hb123g/L,PLT118*109/L,N80%。ESR33mm/hr。hsCRP33.5mg/L。胸部CT提示:两肺感染考虑,结核不除外,隔期复查。予左氧氟沙星片0.5g qd抗感染治疗9天,体温恢复正常。

2、,.,现病史,3.24衢江区人民医院复查胸部提示:右肺下叶少量炎症性病变。约半月后患者再次出现发热,症状基本同前,4.19日复查胸部CT:右肺下叶肺炎,心影增大。 4.29查CBC示WBC5.66*109/L,Hb118g/L,N82.2%。hsCRP28.72mg/L。ESR21mm/hr。予莫西沙星片1# qd抗感染约2周,症状基本缓解。 停药后约1周,再次出现发热伴乏力,头晕,夜间盗汗等,症状基本同前,5.20复查CBC:WBC5.3*109/L,HB114g/L,N75%。胸部CT:双下肺间质性改变。予头孢克洛抗感染。 自病以来,神清,精神可,胃纳一般,偶有大便颜色发黑,成形,小便无殊

3、,体重减轻约10斤。,.,体格检查,体温(口) : 37.8 度;脉搏 : 89 次/分钟;呼吸 : 20 次/分钟;血压 : 141/44 mmHg,疼痛:0分。神清,精神可,口唇无紫绀,颈静脉无充盈怒张,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律齐,心前区可闻及4/6级收缩期杂音,可触及震颤。腹软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音(-)。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。,.,初步诊断,发热待查: 结核? 感染性心内膜炎? 肿瘤? 自身免疫性?,.,.,.,肺部CT,.,心超,.,接下来我们需要做什么?,血培养,.,.,如何选择抗菌药物,A 青霉素类 B 头孢菌素 C 糖肽类 D 喹诺酮类 E

4、 联合治疗 F 其他,抗炎:阿莫西林克拉维酸钾1.2g q6h,.,病史是关键:第一次住院,患者男性,25岁 主诉:反复寒战、发热半年,再发1周 现病史:患者入院前半年反复寒战,持续时间20余分钟,寒战后出汗,具体体温未测,类似的寒战约20天1月发作一次 心超发现:右心内膜广泛增厚,三尖瓣腱索赘生物,考虑心内膜肿瘤?心内膜炎? 心脏手术:“右心室肿块切除三尖瓣成形术卵圆孔修补术” 术后 病理报告:符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现,.,第二次住院,体温从3天寒战发热一次,逐渐发展到每天寒战寒战发热一次,并在入院第7天出现痰中带血丝 此后患者寒战频繁,出现颜面肿胀,有时在剧烈咳嗽以后咯血10-30

5、毫升 心超提示:右室附壁高回声右心增大,三尖瓣重度关闭不全,三尖瓣上可见赘生物,右心扩大,下腔静脉、肝静脉扩张,提示肝淤血 颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚,提示大动脉炎 右颈部深静脉穿刺地方有直径2mm的毛囊炎样丘疹,顶上有黑色结痂,.,追问病史,三年前有结节性红斑,以四肢末端为主,当劳累时复发,以四肢末端为主 近年患者近23前有龟头溃疡病史,白塞病,.,感染性心内膜炎,感染性心内膜炎(infective endocarditis)为微生物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引起的炎症性病变,可伴赘生物(vegetation)形成。 感染性心内膜炎根据病程可分为急性和亚急性,并可分为自体瓣膜、人工

6、瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。以自体瓣膜心内膜炎多见。,.,2020/6/30,Infective endocarditis (IE),概念:,微生物 microbe,心内膜 endocardium,赘生物 vegetation,.,2020/6/30,Infective endocarditis (IE),分类:根据病程分为急性和亚急性,.,2020/6/30,Infective endocarditis (IE),分类: 自体瓣膜心內膜炎 native valve endocarditis 人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis 静脉药瘾者心内膜炎 end

7、ocarditis in intravenous drug abusers,.,感染性心内膜炎病原菌,.,感染性心内膜炎病原学,S. aureus 31% Viridans group streptococci 17% Enterococci 11% Coagulase-negative staphylococci 11% Streptococcus bovis 7% Other streptococci 5% Non-HACEK gram-negative bacteria 2% Fungi 2 % HACEK 2%; Organisms in this category include a

8、 number of fastidious gram-negative bacilli: Haemophilus aphrophilus; Actinobacillus actinomycetemcomitans; Cardiobacterium hominis; Eikenella corrodens; and Kingella kingae.,UPTODATE,.,2020/6/30,静脉药瘾者心内膜炎,年轻男性 皮肤 金黄色葡萄球菌 正常瓣膜,三尖瓣50% 急性 迁移性感染灶 脓毒性肺栓塞,.,What about us?,.,血培养结果,2009.1-2011.6期间28例感染性心内膜

9、炎,.,2020/6/30,临床表现,发热 全身不适、食欲不振、盗汗、 头痛、背痛、心衰和栓塞症状。 心脏杂音 基础心脏病 继发瓣膜损害,.,2020/6/30,临床表现,.,2020/6/30,Roth斑:视网膜卵圆出血斑,中央为白色,.,SBE的结膜瘀点,.,Jane-way 损害,.,Oslers 结节,.,动脉栓塞 脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞 非特异性症状 1 脾大splenomegaly 2 贫血anaemia 3 杵状指/趾,临床表现,.,并发症,(一)心脏 心力衰竭为最常见的并发症; 心肌脓肿常见于急性者; 急性心肌梗死; 化脓性心包炎; 心肌炎 (二)动脉栓塞 急性

10、较亚急性者常见。栓塞可发生在机体的任何部位。有左向右分流的先心病或右心内膜炎时,肺栓塞常见。 (三)细菌性动脉瘤 多见于亚急性者,受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉窦)、 脑、内脏、四肢。,.,(四)转移性脓肿 多见于急性者,亚急性者少见。 (五)神经系统 脑栓塞; 脑细菌性动脉瘤 脑出血; 中毒性脑病; 脑脓肿; 化脓性脑膜炎 后三者主要见于急性患者,尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。 (六)肾脏 大多数患者有肾损害,包括: 肾动脉栓塞和肾梗死,多见于急性者; 免疫复合物所致继发性肾小球肾炎,常见于亚急性者; 肾脓肿,并发症,.,症状与体征,研究结果,2009.1-2011.6期间28例感染

11、性心内膜炎,.,研究结果,基础心脏疾病,89.3%的患者至少伴有1种基础心脏疾病(n=25),2009.1-2011.6期间28例感染性心内膜炎,.,心超表现,.,2020/6/30,实验室和其他检查,心脏彩超 基础疾病:瓣膜病、先心病 赘生物:经胸壁 50%75% 经食道 95% 心内并发症:瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液,.,超声心动图 心超是诊断IE的主要手段,疑似IE的病人必须尽快行心超检查,未确诊前应每周检查1次心超,经胸心超(TTE)应为首选。 最常受累的瓣膜为二尖瓣(39.3%),其次为主动脉瓣(25.0%)。这与ICE-PCS(International Co

12、llaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study)的结果相似15。,图1 心超检查流程图,.,血培养(双侧双瓶) 是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。 感染性心内膜炎的菌血症呈持续性,无需在体温升高时采血。每次取静脉血1020ml作需氧和厌氧培养。 血培养阳性率为97.5%36%。影响血培养阳性率的因素:真菌或其他微生物致病时;2周内用过抗生素;采血、培养技术不当。,实验室和其他检查,.,.,.,感染性心内膜炎诊断标准,主要标准(2项) 血培养阳性 A2次血培养获感染性心内膜炎常见病原菌 (1) 草绿色链球菌 牛链球菌 (2) 金黄色葡萄球

13、菌、肠球菌,且无明 确原发病灶 B持续血培养阳性 (1) 间隔12小时,2次血培养阳性 (2) 连续3次,或4次血培养中大多数为阳 性,每次间隔1小时),.,主要标准,累及心内膜的证据 A超声心动图提示感染性心内膜炎 (1) 在瓣膜或支持结构上、移植物上、血流途径 中的漂浮物,而又无其他解剖解释 (2) 脓肿 (3) 人工瓣膜出现新的裂痕 B新出现的瓣膜返流(原有杂音增强或改变不是充 分依据),.,次要标准(6项),心脏易患因素,IVDA 发热:T38.0 血管表现:主要动脉栓塞,化脓性肺梗死,室壁瘤,颅内出血,结膜出血,Janeway现象 免疫表现:肾小球肾炎,Osler结节,Roth点,类

14、风湿因子阳性 微生物学证据:血培养阳性,但尚不符合主要标准的要求,或心内膜炎病原血清学试验阳性 超声心动图发现:与心内膜炎类似,但尚不符合上述主要标准,.,感染性心内膜炎诊断标准(Duke诊断标准),确诊标准 病理学标准 微生物:赘生物或组织学培养依据 病理损害:呈现赘生物或心内脓肿,组织学活动性心内膜炎 临床标准 2项主要标准 或1项主要标准和3项次要标准 或5项次要标准 拟诊标准 持续有感染性心内膜炎的表现,但尚未达确诊标准,.,2020/6/30,系统性红斑狼疮,急性风湿热,鉴别诊断,.,2020/6/30,治 疗,一、抗微生物药物治疗原则: 早期应用 充分用药:杀菌性、大剂量、长疗程4

15、6周 静脉用药为主 病原微生物不明时:急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素 病原微生物已分离时,据药敏结果 可能需要外科介入,.,感染性心内膜炎经验治疗,自身瓣膜病变 草绿色链球菌 首选:青G+庆大或丁卡 过敏:头孢唑啉 瓣膜修补术后心内膜炎(PVE):早期(术后2月) 表葡、金葡、G-菌、真菌 去甲万古与万古磷霉素或利福平 静脉注射毒品:沙雷菌、绿脓、金葡、真菌 哌拉西林+阿米卡星等 头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡 头孢唑啉 氟康唑,.,感染性心内膜炎病原治疗,.,感染性心内膜炎病原治疗,为何需要联合庆大霉素?,.,感染性心内膜炎病原治疗,.,感染性心内膜炎病原治疗,血培养阴性如何治疗?,.,其他病原菌感染(1O30),巴尔通体-脊椎动物红细胞内的革兰染色阴性杆菌 占IE 117 猫抓病 立克次体 O热性IE 厌氧菌 HACEK族 嗜血菌属、放线杆菌属、人 心杆菌属、埃肯菌属及金格杆菌属 其它少见布氏杆菌 军团菌 衣原体,.,42.9%的患者抗感染疗程达4周以上(n=12),最长的为12周(n=1) 抗感染疗程未满4周的原因包括: 转院或出院(25.0%,n=7) 死亡(3.6%,n=1) 接受手术(28.6%,n=8),治疗 抗感染药物治疗,研究结果,.,(二)外科治疗 人工瓣膜置换术的适应证为:

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