三尖瓣疾病课件

1、1,学习交流PPT,UNION HOSP.,WUHAN, CHINA,2009,2,学习交流PPT,三尖瓣疾病 Tricuspid Disease,Union Hospital, Wuhan,3,学习交流PPT,三尖瓣解剖,Union Hospital, Wuhan,4,学习交流PPT,三尖瓣装置,三尖瓣瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌及相应的房室肌统称为三尖瓣装置，其中任何一部分的异常均可导致三尖瓣功能不全而出现狭窄或关闭不全。,5,学习交流PPT,瓣 环,略呈三角形 是心脏纤维支架的组成部分 三尖瓣三个瓣叶的基底部附着 隔瓣附着处瓣环横跨膜部间隔中部，将膜 部间隔分为心房和心室两部分,6,学习交流

2、PPT,瓣 叶,三个瓣叶分别为前叶、后叶和隔叶 前叶宽大，通常呈半月形或四边形 后叶最小，位于三尖瓣环的后下方 隔叶位于三尖瓣环内侧，部分基底部附着 于右室后壁，大部分通过腱索附着于室间 隔的右心室面,7,学习交流PPT,腱索和乳头肌,前组乳头肌位于右室前壁中下部，最粗大， 其腱索主要连接前叶 后组乳头肌较细小，起自右心室隔面，其 腱索主要连接后叶 圆锥乳头肌位于室上嵴下缘，隔瓣和前瓣 交界处下方，其腱索连接隔叶和前叶,8,学习交流PPT,9,学习交流PPT,10,学习交流PPT,11,学习交流PPT,右房室口上面观,右纤维环 三尖瓣后瓣 三尖瓣隔瓣,12,学习交流PPT,右心室前外侧观,室上

3、嵴 腱索 乳头肌,13,学习交流PPT,右心室内面观,1、界嵴 2、右纤维环 3、三尖瓣前叶 4、腱索 5、乳头肌 6、右心室,14,学习交流PPT,1.左肺动脉；2.左上肺静脉；3.肺动脉干；4.左心房；5.二尖瓣前瓣；6.左室前乳头肌；7.左室后乳头肌；8.隔缘肉柱；9.右室前乳头肌；10.三尖瓣前瓣；11.室上嵴；12.动脉圆锥,15,学习交流PPT,最佳成像切面,TTE TEE 心尖（剑突下）四腔心切面 经胃右心室长轴切面 心尖五腔心切面 经胃右心室短轴切面 右室流入道切面 经食管四腔心切面 大动脉短轴切面,16,学习交流PPT,17,学习交流PPT,18,学习交流PPT,19,学习交

4、流PPT,三尖瓣疾患在心脏疾病中并 不罕见，且对血液动力学影响较 大，故临床上非常重视。,Union Hospital, Wuhan,20,学习交流PPT,三尖瓣关闭不全 （Tricuspid Regurgitation）,Union Hospital, Wuhan,21,学习交流PPT,病因及病理解剖学,功能性反流 器质性反流 生理性反流,22,学习交流PPT,功能性三尖瓣反流,由于右室收缩压增高或右室扩大，使三尖瓣环扩张导致的反流。三尖瓣本身无器质性病变。,23,学习交流PPT,原发性或各种继发性肺动脉高压 右室流出道及肺动脉的梗阻 右室心梗 右心扩心病,常见病因,24,学习交流PPT,二

5、维：三尖瓣形态正常，右室增大 CDFI：量不定，压差可高可低,超声诊断要点,25,学习交流PPT,器质性三尖瓣反流,病变累及三尖瓣装置引起的反流,26,学习交流PPT,先天性：三尖瓣发育不良、三尖瓣脱垂、心 内膜垫缺损（三尖瓣裂）、三尖瓣 下移畸形、 室间隔膜部瘤 后天性/继发性：风湿性、胸部外伤、右房 黏液瘤、右室心梗或心肌 缺血致右室乳头肌功能不 全、其他,常见病因,27,学习交流PPT,二维：三尖瓣形态异常 右房大，右室可大可不大 CDFI：反流明显,超声诊断要点,28,学习交流PPT,生理性三尖瓣反流,三尖瓣形态正常，右心不大。,29,学习交流PPT,无病因 排它性的 90以上正常人有

6、生理性三尖瓣反流,常见病因,30,学习交流PPT,二维：三尖瓣形态正常 右心不大 CDFI：范围局限（瓣环附近） 时间短（不超过收缩中期） 压差低（ 4cm 狭窄 三尖瓣口面积 1.5cm2 瓣口直径 12 mmHg,跨瓣压差,58,学习交流PPT,超声诊断要点,定性 定因 排除右心耳及右房血栓,59,学习交流PPT,60,学习交流PPT,三尖瓣下移畸形 Downward displacement of the malformed tricuspid valve,Union Hospital, Wuhan,61,学习交流PPT,三尖瓣下移畸形，是一种较少见的先天性心脏病，又称Ebstein畸形

7、。其基本病理改变为三尖瓣发育异常，主要表现为后瓣及隔瓣的位置下移，下移的瓣叶短小或缺如，由此引起三尖瓣关闭不全和（或）狭窄。,概念,62,学习交流PPT,胚胎期三尖瓣起源于右室内表面，通过剥脱 右心室内壁将瓣叶游离出来，右心室肌小梁、乳 头肌及腱索也如此形成。剥脱的右心室内壁达瓣 环处，呈围裙状，由心内膜覆盖，近心尖部则有 穿孔而成游离状，形成乳头肌和腱索与瓣叶相连。,病因及病理解剖,63,学习交流PPT,Union Hospital, Wuhan,正常三尖瓣前叶剥脱较早，而后瓣及隔瓣剥脱较晚。 Ebstein畸形实际是由于右心室内壁未能正常剥脱到房室环水平所致。,64,学习交流PPT,65,

8、学习交流PPT,66,学习交流PPT,三尖瓣隔叶/后叶附着点离开正常三尖 瓣环向心尖呈螺旋状移位于室间隔和（或）右心室壁。通常移位的瓣膜发育不全 、短小、粘连或部分缺如，前瓣则宽大呈 篷帆样，偶见前叶下移。,Union Hospital, Wuhan,67,学习交流PPT,下移的三尖瓣将右室分为二部分：房 化右室和功能性右室。房化右室位于三尖 瓣前叶上部的后方，与固有右房一起组成 巨大右房。下移显著者，房化右室可呈瘤 样扩大，室壁菲薄，纤维化。功能右室心 腔大小不等，常明显小于正常右室。,Union Hospital, Wuhan,68,学习交流PPT,伴有三尖瓣关闭不全和（或）狭窄 常合并房

9、间隔缺损或卵圆孔开放，造成患 者青紫,Union Hospital, Wuhan,69,学习交流PPT,房化右室壁菲薄，收缩力很弱，在心 动周期中呈异常运动。心房收缩时，房化 右室呈动脉瘤样扩张，影响功能右室的充 盈；心房舒张时，房化右室有轻度收缩， 血液反流回右心房。,血流动力学改变,70,学习交流PPT,三尖瓣狭窄或关闭不全，使右心房容量增加 ，右心房显著扩张，压力升高，常可导致卵圆孔 重新开放。 功能性右心室缩小，血液充盈量减少，同时 三尖瓣反流使右心室排血量显著下降。 合并卵圆孔未闭及房间隔缺损时，可产生右 向左分流，临床上出现发绀。,Union Hospital, Wuhan,71,

10、学习交流PPT,72,学习交流PPT,超声诊断,诊断要点 三尖瓣隔叶和后叶下移至右心室腔内。三尖瓣隔瓣附着点和二尖瓣前叶附着点距离：儿童 15mm，成人 20mm，下移的瓣叶发育不良，前叶冗长，呈帆样。 房化右室扩大，功能右室缩小 三尖瓣反流和（或）狭窄,73,学习交流PPT,三尖瓣关闭延迟（比二尖瓣关闭迟0.065s以上） 前叶活动幅度增大 右心负荷过重时室间隔与左室后壁呈同向运动,M型超声心动图,74,学习交流PPT,三尖瓣下移 隔叶与二尖瓣前叶附着点之间的距离1.5 cm ( 儿童) /2.0 cm (成人) 或下移指数 8 mm/m2 体表面积。 前叶宽大冗长呈 “船帆” 状，活动幅度

11、加大 三尖瓣叶可与室壁部分粘连 三尖瓣关闭不全或狭窄,二维超声心动图,75,学习交流PPT,右房扩大，右室缩小 右房腔显著扩大，由真性右房和房化右室构成。 心房收缩期可见房化右室呈瘤样扩张。 功能性右室腔缩小，右室壁变薄，肺动脉发育一 般尚可。 部分患者右房内见自发性造影回声，右心耳及右 房壁见附壁血栓。 多数患者见继发性ASD或卵圆孔未闭,Union Hospital, Wuhan,76,学习交流PPT,三尖瓣反流：起点低（低于房室瓣环水平） 范围广 速度低 三尖瓣舒张期射流异常：明亮、血流带较长 房间隔水平右向左分流（右房压 ）,彩色多普勒,77,学习交流PPT,78,学习交流PPT,79

12、,学习交流PPT,80,学习交流PPT,81,学习交流PPT,82,学习交流PPT,三尖瓣下移程度 明确三尖瓣功能（关闭不全、狭窄） 右心三个心腔的发育情况 合并畸形,超声术前评估,83,学习交流PPT,一个指标 两个切面 两个功能 三个心腔 合并畸形,Union Hospital, Wuhan,84,学习交流PPT,三尖瓣闭锁 Tricuspid Atresia,Union Hospital, Wuhan,85,学习交流PPT,概念,三尖瓣闭锁（tricuspid atresia，TA）是一种复杂的发绀型先天性心脏病。其基本的病理缺陷是三尖瓣口及瓣膜组织均未发育且成封闭状，使右心房与右心室之

13、间无直接交通。常需合并其他心内畸形才能生存，如卵圆孔未闭、室间隔缺损、动脉导管未闭等。,86,学习交流PPT,根据三尖瓣闭锁的病理解剖形态分型 肌型闭锁 最常见，约占7580。右房底部为一肌性隐窝，可见 肌纤维呈放射状向中心聚拢，形成脐窝状。 膜型和瓣膜型 膜型：三尖瓣环处为一隔膜样结构 瓣膜型：仍有残余的瓣叶及腱索组织，但其闭锁在右房室 间形成一个小囊。此型病例室间隔完整，而肺动脉闭锁。 房室通道型和三尖瓣下移型闭锁 房室通道型：三尖瓣闭锁并心内膜垫缺损 三尖瓣下移型：三尖瓣闭锁并三尖瓣下移,分型,87,学习交流PPT,88,学习交流PPT,病理解剖,大多数三尖瓣闭锁患者（70）大动脉关系

14、正常，肺动脉狭窄的程度与VSD大小密切相关。 三尖瓣闭锁并大动脉关系异常时肺动脉发育 往往尚可（70），此时必有VSD，且需要较大 的VSD以维持心输出量（因为主动脉往往起自右 室）。 绝大多数伴右室发育不良 必有ASD,89,学习交流PPT,血流动力学,右心房 左心房 左心室 （右心房增大 ） （患者紫绀，左心增大）,房间隔缺损,右向左,室间隔缺损,左向右,右心室和肺动脉,室间隔完整,动脉导管未闭或 丰富的侧枝循环,右室发育极差 肺动脉瓣闭锁,无VSD、PDA、侧枝循环,不能存活,大小和位置,肺动脉,90,学习交流PPT,根据是否合并大血管转位分型 A 型：大血管关系正常（70） ：无VSD

15、 / 肺动脉闭锁 ：小VSD / 肺动脉狭窄（最常见） ：大VSD / 肺动脉正常 B 型：右位型大动脉转位（25） ：VSD / 肺动脉闭锁 ：VSD / 肺动脉狭窄 ：VSD / 肺动脉正常 C型：除D TGA外的大动脉转位不良 （包括L-TGA, DORV, DOLV, 大动脉错位） ：VSD / 肺动脉狭窄 ：VSD / 主动脉狭窄 D型：永存动脉干,91,学习交流PPT,三尖瓣闭锁类型 Ia、Ib、Ic，无大动脉转位类型 a 、b、 c，右旋大动脉转位类型 a 、b、 c，左旋大动脉转位类型,92,学习交流PPT,超声诊断,诊断要点： 三尖瓣回声消失，代之厚带状膜样回声 三尖瓣口无血

16、流通过 右心房扩大 房间隔缺损，房水平右向左分流,93,学习交流PPT,三尖瓣缺如或无孔 房间隔缺损 室间隔缺损 大动脉方位异常,二维超声心动图,94,学习交流PPT,肺动脉瓣及瓣下狭窄 房室腔径的变化：右室壁肥厚、狭小或呈裂隙状， 右房、左房及左室扩大,95,学习交流PPT,三尖瓣口血流消失 心房水平右向左分流 VSD水平左向右分流或双向分流 肺动脉或主动脉（瓣下）狭窄时可见高速射流,彩色多普勒,96,学习交流PPT,心尖四腔心切面 三尖瓣环无瓣叶启闭活动，代之带状强回声,97,学习交流PPT,心尖四腔心断面 A: 三尖瓣环处未见瓣叶活动，呈一强回声带，右心室小，室间隔可见回声 缺失，房间隔

17、回声脱失 B: 未探及明确的右心室腔，三尖瓣呈闭锁状，房间隔向左心房方向膨出,98,学习交流PPT,五腔心断面 主动脉位于又前方，较粗，前壁与室间隔连续中断，骑跨于室间隔之上，肺动脉位于左后方，较细，起自左心室，肺动脉瓣开放受限,大动脉心室连接关系 右：主动脉与左心室相连 左：肺动脉与右心室相连,99,学习交流PPT,彩色多普勒心尖四腔心断面 A: 三尖瓣口未探及血流通过，室水平显示左向右分流 B: 室水平显示左向右分流，血流呈五彩镶嵌色,100,学习交流PPT,彩色多普勒大动脉短轴断面 A: 右心室及流出道发育差，室水平可探及分流性血流束，肺动脉内径狭窄 B: 室水平分流的血流进入肺动脉后，

18、血流速度加快,101,学习交流PPT,外科治疗,姑息手术 Blalock-Taussig 分流术（B - T分流） 锁骨下动脉肺动脉分流术 1m1y 患婴适用 易合并心衰,102,学习交流PPT,Glenn分流术 上腔静脉右肺动脉分流术 结扎右肺动脉近侧端称Glenn分流 不结扎右肺动脉近侧端为Glenn双向分流术 1y 婴儿适用,Union Hospital, Wuhan,103,学习交流PPT,Fontan 根治术 右房与主肺动脉间建一人工管道，结扎主肺动脉 近端，封闭ASD 改良Fontan根治术 为右房与右室间用带瓣或不带瓣管道相接，封 闭ASD和VSD 右室及肺动脉发育尚可 易出现心包积液,根治手术,104,学习交流PPT,术前超声评价,1、闭锁的类型 2、ASD的大小及右向左分流，VSD有无、部位、大小及分流 3、大动脉方位 4、肺动脉的发育情况（瓣下、瓣环、主干、左、右分支内 径），收缩期峰值压差及平均压差（平均压差 20 mmHg 会提高手术风险）,105,学习交流PPT,5、另需检查上/下腔静脉、右肺动脉内径、流速并排除 血栓 6、右室发育情况、左心功能及二尖瓣功能 7、其他畸形如PDA、主动脉瓣下狭窄等,Union Hospital, Wuhan,106,学习交流PPT,术后超声评价,B - T分流术：