慢性肾衰竭(CRF)

1、1,慢性肾衰竭,2,学习目标,1. 掌握CRF临床表现及实验室检查。 2. 熟悉CRF分期。 3. 了解CRF替代治疗方法。,3,定义,慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是各种原因导致肾脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征一组综合征。,4,慢性肾衰分期 肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明 ( ml/min ) (mol/L) 肾功能代偿期 50-80 133-177 CKD2期 肾功能失代偿期 20-50 186-442 CKD3期 (氮质血症期) 肾功能衰竭期 10-20 451-707

2、 CKD4期 (尿毒症前期) 尿毒症期 10 707 CKD5期,5,慢性肾脏病(CKD),由K/DOQI（美国国家肾脏病基金会的肾脏 病生存质量指导）专家组提出,6,慢性肾脏病(CKD)的定义,肾损害 3个月 血/尿成分异常 影像学检查异常 病理学检查异常 肾小球滤过率1.64mmol/L，嗜睡、言语障碍、食欲不振 Mg+2.88mmol/L，昏睡、血压下降、心动过缓、房室传导阻滞、腱反射消失 7、铝蓄积： 铝蓄积导致脑病和小细胞性贫血 与摄入含铝制剂和透析用水含铝过高有关,29,8、代谢性酸中毒： GFR10ml/min，酸性代谢产物潴留，血阴离子间隙增加，血浆碳酸氢盐浓度下降 肾小管分泌

3、氢离子功能受损，H+/Na+交换不足，碳酸氢盐重吸收减少 肾小管上皮细胞泌氨能力降低，与尿中氢离子结合成NH4+减少，尿液酸化障碍 症状:CO2-CP13mmol/L出现呼吸深长.呕吐.无力, 严重的昏迷、心衰、血压下降。,30,常见临床表现,(一)呕吐 (二)食欲不振 (三)体重减轻 (四)全身倦怠 (五)皮肤搔痒 (六)抽搐 (七)脸色苍白 (八)心律不整 (九)口腔有尿味 (十)呼吸不顺畅 (十一)意识改变,31,实验室和特殊检查,血常规： RBC, Hb, 正细胞、正色素性贫血；WBCor；PLT or N，功能减退 尿液检查： Uosm, 尿比重, 甚至等渗或等比重尿，夜尿 尿量减少

4、，晚期可无尿 尿蛋白量不等，晚期减少 尿沉渣检查：RBC, WBC, 上皮细胞和颗粒管型，蜡样管型,32,肾功能检查：CCr，SCr 血生化检查： 血浆蛋白，总蛋白60g/L， 低钙、高磷， 钾、钠随病情而定,33,影像学检查： 目的:肾脏的大小、对称性，区别肾实质性疾病、肾血管性疾病及梗阻性肾病,34,影像学鉴别意义: 双侧肾脏对称性缩小:CKD导致肾衰诊断 肾脏大小正常或增大:AKI 、多囊肾、淀粉样变、糖尿病肾病和异型球蛋白血症引起的肾损害（骨髓瘤肾病） 双侧肾脏不对称:单侧肾或尿路发育异常、慢性肾血管疾病,35,诊断,一、慢性肾衰竭的诊断 慢性肾衰竭系统表现 实验室检查： CCr，SC

5、r，等 B超：双肾缩小,36,二、原发疾病和加重因素的诊断 基础疾病的诊断 寻找促使肾衰竭恶化的可逆因素,37,原发病未控制或加重，如LN,DN,慢性肾盂肾炎 血容量不足：低血压、脱水和休克 感染：如呼吸道和尿路感染 肾毒性药物：如氨基糖甙类抗生素、X线造影剂 尿路梗阻 心力衰竭和严重心律失常 急性应激状态：如严重创伤、大手术 高血压或血压降得过快过剧 其他：严重贫血、电解质紊乱、高脂血症、高蛋白饮食等,促使肾功能恶化的可逆因素,38,三、鉴别诊断 食欲不振、恶心呕吐、腹泻、消化道出血为主，注意与消化系统疾病鉴别 头痛、失眠、多梦、抽搐、精神症状为主，注意与抑郁症、精神分裂症等神经精神系统疾病

6、鉴别 高血压、浮肿、心力衰竭为主，注意与高血压心脏病鉴别 贫血、出血为主，注意与血液系统疾病鉴别,39,鉴别诊断,急性 肾衰,慢性肾衰,无基础肾脏病,有基础肾脏病,少尿,肾脏增大/正常,正常/轻度贫血 指甲肌酐正常,夜尿增多,肾脏缩小,中/重度贫血 指甲肌酐升高,40,治疗原则,治疗基础病和恶化因素 延缓肾功能不全的进展 治疗并发症 肾脏替代治疗 药物用量的调整 随诊,41,治疗,42,(一)营养治疗 蛋白摄入 优质低蛋白饮食： 0.6-0.8g/kg.day a-酮酸（必需氨基酸） 热量摄入：30-35kcal/kg/d 其他营养素摄入：不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸2:1，低磷饮食（1.0g/d

7、,BP125/75mmHg TP1.0g/d,BP6.5mmol/L,口服降钾树脂等,去除病因,48,肾脏替代治疗的适应证： 明显尿毒症症状 高钾血症 代谢性酸中毒 严重水钠潴留，尤其充血性心力衰竭或急性肺水肿 尿毒症性心包炎 尿毒症性脑病和进展性神经病变,肾脏替代治疗,49,替代治疗的方式 血液透析(HD) 腹膜透析(PD) 肾移植 肾脏替代治疗不能完全替代肾功能,肾脏替代治疗,疾病状况 生活习惯 经济状况,50,血液透析示意图,51,血液透析原理示意图,52,53,腹膜透析,54,腹膜透析原理示意图,55,血透与腹透优缺点比较,56,56,肾移植,最满意的肾脏替代治疗 供受者的选择 组织配型：ABO血型系统、人类白细胞抗原（HLA） 免疫抑制药的应用 排异反应,57,优点 成功的肾移植会恢复正常的肾功能，包括内分泌和代谢功能 缺点 需长期服用免疫抑制剂，感染、恶性肿瘤等发病率增加 方法