名师垂教课件模板-039(共42)

1、名师垂教 课件模板-39,名师垂教：产后病痉,产后病痉：,湖南中医学院教授 熊继柏 李X X，女，24岁，农民，1970年3月就诊。 患者新产之后10余日，全身痉挛麻木，口唇抽搐，鼓颔(嗑牙)，神志时清时昧，语言时清时乱，心悸不眠。医或以为痛病，或以为癫病，或以为破伤风病，治疗近1个月，其病仍然不愈。 询其病症，自诉全身痉挛麻木，尤以口唇为甚，日发46次，且伴心悸、 自汗；发则神志恍惚，甚或朦昧不清；夜卧易惊，怔忡不宁；饮食不思，口淡无味。,名师垂教：产后病痉,产后病痉：,观患者面白无华，精神疲乏；舌质淡，苔薄白；当病人发作痉挛时，其上下嘴唇相互撞击，发出嘭嘭之声；时或鼓颔咬牙，亦嘎然有声；切

2、其脉搏，细而无力。 观此病舌淡脉细，当属虚证。因再询问患者，“产后下血情况如何”?答曰撓卵醵鄶。于此可见，其病当属产后血虚生风之痉病，遂拟益气养血，息风定痉之法，取十全大补汤加炒荆芥治之。,名师垂教：产后病痉,产后病痉：,处方：党参15g，炙黄芪15g，炒白术10g，茯神12g，炙甘草10g，当归10g，白芍15g，川芎6g，熟地10g，桂枝6g，炒荆芥15g。 此方服完10剂，病人惊止悸平，神志清晰，继以原方去荆芥，再合磁朱丸，合制丸剂1粒，早晚吞服，调治月余，诸症悉愈。 【医生甲】诸老师谈谈此病何以辨为血虚生风的痉病?治法又何以要益气养血? 【老师】妇人新产，若失血过多，必然血虚，血虚而不

3、能养肝柔筋，则易发风痉病证。,名师垂教：产后病痉,产后病痉：,金匮要略云“新产血虚多汗出，喜中风，故令病痉”。可见亡血伤津是导致产后痉病的前提。本例患者所表现的神志恍惚，痉挛抽搐等状近似癫痫，但仔细观之，并无风、火、痰、饮之实象可征。当其未发痉时，神志基本清晰；已发痉时，虽神志时而朦昧，然并不昏倒，口中亦不吐痰涎白沫。据此可以断定，此病非癫非痫。,名师垂教：产后病痉,产后病痉：,再观患者痉挛之状在全身并不剧烈，而在口唇则最为明显，且更无角弓反张及颈项强急之象，似难定为破伤风病。究其病因病机，此病因于产后失血过多，以心失血养，所以心神不宁，心悸失眠，神志恍惚；肝失血养，所以筋脉拘挛而为麻木抽搐。

4、此外，患者食少、体倦，当是脾虚之征。口乃脾之窍，唇者脾之华，今抽搐以口唇部见甚，当是脾虚风侮之证。,名师垂教：产后病痉,产后病痉：,概而言之，则此病总由心、肝、脾三脏之气血虚弱引起的肝风内动，发为产后痉病。盖心主神明，又主血脉，脾主为胃行其津液而为气血生化之源，故其治法当补心血，益脾气，柔肝息风。使气血得以健旺，心得血养则神明镇守，肝得血养则筋柔风息，脾气健旺则肝风无所乘侮。古人所谓“治风先治血，血行风自灭”也。,名师垂教：产后病痉,产后病痉：,【医生乙】请老师谈谈此病治取十全大补汤加炒荆芥的原理是什么? 【老师】十全大补汤出于李东垣的医学发明。李氏创此方原奉用治虚劳喘促、遗精失血、妇女崩漏、

5、月经不调等证。由于此方大补气血，故后世亦用治产后气血虚弱之诸般病证。朱丹溪曾云“产后当大补气血为主，可用十全大补汤以补元气”。,名师垂教：产后病痉,产后病痉：,张景岳亦云“产后发痉，乃阴血大亏证也。凡遇此证，速当察其阴阳，大补气血，用大补元煎或理阴煎及十全大补汤之类”。薛己在校注妇人良方中对陈自明所述“产后生风，因去血过多，气无所立，以致唇青、肉冷、汗出、目眩、神昏”一证，特别提出“前症若心脾血气俱虚，用十全大补汤”。并指出“产后发痉，因失血过多，元气亏损，筋无所养而致，大补气血，多保无虞；若攻邪，死无疑矣”。,名师垂教：产后病痉,产后病痉：,清代著名妇科专家傅青主在生化编中也指出，“痉因阴血

6、大亏，不论刚柔，非滋荣不能舒筋而活络”。又炒荆芥一味，华佗称之“愈风散”，用治产后中风抽搐、口噤、项强；王海藏称之“愈风汤”，用治一切失血，筋脉紧急，产后盗汗，产后抽搦；本事方明确记载，“此药委有奇效神验之功”。程钟龄医学心悟亦载，“用荆芥为末，以生姜调服，名曰古拜散，治产后受风，筋脉引急，或发搐搦，或昏馈不省人事，或发热恶寒，头痛目痛等症”。,名师垂教：产后病痉,产后病痉：,本病例治取十全大补汤，旨在补益气血，以治产后去血过多之风痉病。加炒荆芥者，亦是师古人“愈风”、“古拜”之方意也。 【医生丙】产后病痉有无虚实之分，应当如何辨治? 【老师】产后病痉有虚证，亦有实证。虚者，因气血亏虚，筋失所

7、养，虚风内动；如景岳全书妇人规说，“产后发痉，乃阴血大亏之证也。,名师垂教：产后病痉,产后病痉：,其证则腰背反张，戴眼直视，或四肢劲强，身体抽搐，在伤寒家虽有刚痉柔痉之辨，然总之则无非血燥血枯之病。在产后亦惟去血过多，或大汗大泻而然。其为元气亏极，血液枯败也可知”。吴鞠通温病条辨更将产后亡血所致痉病称之为“虚痉”，说明产后病痉应首先着眼于“虚”。实者，因气血亏虚之后，又外受风邪所致，巢元方诸病源侯论云“产后中风痉者，因产伤动血脉营卫虚伤，风气得入五脏，伤太阳之经，复感寒湿，寒搏于经则发痉，其状口急噤，背强直，摇头马鸣，腰为反折”。,名师垂教：产后病痉,产后病痉：,陈自明妇人良方亦云“产后口噤，

8、由血气虚而风邪乘于手三阳经也。盖手三阳之筋，循结于颔，得风冷则筋急，故致口噤，腰背挛急，角弓反张者，是风邪入于诸阳之经也”。此外，尚有产后创伤，邪毒乘虚而入，致使筋脉拘急而发痉者，名曰破伤风，亦属实证。 综上所述，产后病痉是以虚为主，总以失血过多、营阴耗损、津液亏乏为前提。,名师垂教：产后病痉,产后病痉：,而临床所见，亦是虚证多而实证少，或为虚多实少的虚实夹杂证。一般而言，后虚风内动者，以气血虚弱为主，患者除表现发痉抽搐之外，多具面色苍白，心悸自汗，舌淡脉细弱等虚衰症侯。治以益气补血、柔肝息风为主，可用十全大补汤或傅青主滋荣活络汤(人参、黄芪、当归、川芎、熟地、茯神、天麻、炙甘草、陈皮、荆芥、

9、防风、羌活)之类。,名师垂教：产后病痉,产后病痉：,属外感致痉者，以风邪为主，患者除表现严重的抽搐强直外，常伴见恶寒发热、苔薄白、脉浮弦等表证。治以养血祛风镇痉为主，可用金匮竹叶汤(竹叶、葛根、防风、枯梗、桂枝、人参、甘草、附子、大枣、生姜)或加味止痉散(全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣)之类。临证之际，务须分清虚实主次而随证治之。,名师垂教：活血祛瘀与调经,活血祛瘀与调经：,山东中医学院教授 杨雅西 患者，女，36岁，已婚。因月经量多伴腹痛数年，近几个月加重而前来就诊。 述月经周期尚正常，但经量多，行经第一日经色微黑不多，第二三日经量多，色紫红，有紫黑血块，并伴小腹疼痛，发热(体温37。538)。素日

10、常有少腹酸胀不适，余无明显异常。曾在西医院做妇科检查，诊为：子宫内膜异位症，慢性附件炎。,名师垂教：活血祛瘀与调经,活血祛瘀与调经：,舌质红，舌边有瘀斑，苔薄白，脉细弦。 辨证：月经过多(瘀血阻络，血瘀化热)。治则：活血通络，化瘀清热。方药：桂枝茯苓丸合失笑散化裁。桂枝4。5g，茯苓12g，丹皮9g，赤芍9g，桃仁9g，蒲黄15g，五灵脂9g，当归9g，香附9g，柴胡6g，败酱草30g。水煎服，每日1剂，连服9剂，于行经前5天服首剂。,名师垂教：活血祛瘀与调经,活血祛瘀与调经：,二诊：患者述服药后第一次行经时，经量较药前略减少，腹痛亦减轻，无明显发热。舌脉问前，嘱遵前方前法继服4个月。 三诊：

11、述坚持连续服药5个月后，经量明显减少，腹痛基本消失，行经发热已除。考虑患者久病体虚，故拟养血补气之方于经净后服，经前数日仍服原方以活血祛瘀，两法并用，以取标本兼治，扶正祛邪之效。,名师垂教：活血祛瘀与调经,活血祛瘀与调经：,【学生甲】老师，月经过多一证，临床治疗方法各异，但以止血为目的，一般多用止血药物为主组方，本例患者仅用活血化瘀之法，意义何在，请指教。 【老师】每谈月经过多之病因，常提及气虚和血热，故治疗多用补气摄血、健脾统血、清热凉血、养阴止血等方法。但对于因瘀血而致月经过多，用上述方法则效不佳，甚至会加重病情。,名师垂教：活血祛瘀与调经,活血祛瘀与调经：,由于出血是因瘀血内阻，恶血不去

12、，新血不得归经而致，若不辨病因，妄白单纯止血，往往事与愿违，愈塞愈流。 气血是维持人体生命活动的基本物质与动力，借经络运行周身，循环不息，从而维持人体正常的生理活动。妇人以血为本，血赖气行，气血调和，则五脏安和，经脉通畅，冲任充盛。血以通为用，所以无论采用何种方法，治疗月经过多证，在止血的同时，务必注意要使血脉运行流畅，经络之气调达，冲任二脉通盛，方可取得预期效果。,名师垂教：活血祛瘀与调经,活血祛瘀与调经：,本例患者，经来量多已数年，经血紫红有血块，并伴腹痛拒按，舌脉又为瘀血内阻之象，显然是以瘀阻冲任，血不归经为其主要病理机制，此时虽有出血过多之症状，亦不可收涩止血，而应辨证求因，治病求本，

13、采取活血祛瘀之法，以求恶血去，新血生，血得归经。故方用桂枝茯苓丸合失笑散，取活血化瘀，通络止痛之意；酌加活血行气之当归、柴胡、香附，取调理气血之意；败酱草用以清热解毒，结合现代药理研究尚可消炎以疗附件炎。,名师垂教：活血祛瘀与调经,活血祛瘀与调经：,然病人已有数年病史，虽以瘀为主，尚有体虚，故在瘀血已除大半之后，于经后适当加服养血补气之剂，以扶助正气，从而达到祛邪不伤正，扶正不留邪之目的。 【学生乙】请老师谈谈瘀血阻滞经脉所致月经病的临床表现特点。 【老师】妇人有经、孕、产、乳等特点，气血是经、孕、产、乳的物质基础，经络是气血运行的通道。,名师垂教：活血祛瘀与调经,活血祛瘀与调经：,脏腑强弱，

14、气血盛衰，经络畅滞与月经病有密切关系。月经病是以月经的周期、经量、经色、经质的异常，或伴随月经周期所出现的症状为特征的一类疾病，其致病因素是多方面的，因瘀血而致者，可借以下几个主要临床表现作为诊断依据。 疼痛 疼痛是瘀血的主要症状，多为小腹或少腹疼痛，特点是痛处固定，久痛不愈，持续时间较长，反复发作，痛处拒按，疼痛性质多呈刺痛或刀割样。,名师垂教：活血祛瘀与调经,活血祛瘀与调经：,出血 月经量多或突然下血量多，或出血淋漓不断，色紫红或黯红，有瘀块。 舌脉 舌质紫黯，或舌尖边有瘀点瘀斑，脉弦或沉迟或涩。 其他 面部紫黯或暗黄，以两颧或前额晦黯黧黑多见，亦见双眼眶黯黑者。局部或全身发热。精神抑郁或

15、烦躁易怒等等。 在明确有瘀血的情况下，采用活血化瘀法时，还应注意顾及气与血的关系，气为血帅，行血必先行气。,名师垂教：活血祛瘀与调经,活血祛瘀与调经：,若气虚而致血瘀，则应补气活血，攻补兼施。若寒凝而致瘀滞，则须活血温经行滞。若血热而致瘀结，则可清热凉血活血。总之，要全面考虑，切勿顾此失彼，以免变生它证。 【学生丙】老师，能否详谈您在临床上是如何应用活血祛瘀法治疗月经病的? 【老师】据我个人的临床体会，经常用活血化瘀方法以调经的月经病，有以下几种，其临床表现及常用方药，逐一为大家介绍。,名师垂教：活血祛瘀与调经,活血祛瘀与调经：,月经先期 月经提前，量少，经行不畅，色紫黯有块，小腹胀痛，按之痛

16、甚，舌质紫黯或尖边有瘀点，苔薄白，脉沉涩。治以“活血化瘀”，方用桃红四物汤加味。红花6g，桃仁6g，当归9g，川芎6g，生地12g，杭芍12g，香附6g，甘草6g。 月经后期 经期延后，量少，色紫黯有血块，小腹胀痛，痛甚于胀，块下痛减，舌有紫点或瘀斑，脉沉涩或弦细。,名师垂教：活血祛瘀与调经,活血祛瘀与调经：,治以“活血行瘀，佐以理气”，方用过期饮。当归丑2g，川芎6g，杭芍12g，生地12g，桃仁6g，红花6g，香附9g，莪术6g，肉桂3g，木通4。5g，木香6g，甘草6g。 月经先后无定期 经行或前或后，乍多乍少，色紫黯有块，腹痛拒按，舌黯红，可有瘀点，苔薄白，脉沉弦。治以“活血调经”，方

17、用通瘀煎。,名师垂教：活血祛瘀与调经,活血祛瘀与调经：,当归12g，香附6g，红花6g，青皮6g，木香6g，乌药9g，泽泻9g，山楂9g，丹参9g，桃仁6g，牛膝6g。 月经过少 月经量少，色紫黑有瘀块，小腹疼痛拒按，块下则痛减，舌质紫黯，尖边有瘀斑，脉沉涩。治以“活血行瘀”，方用桃红四物汤加味。桃仁6g，红花6g，川芎6g，当归12g，杭芍9g，生地9g，香附9g，乌药9g。,名师垂教：活血祛瘀与调经,活血祛瘀与调经：,若经来延后量少，色黯红有块，小腹冷痛，得热痛减，脉沉迟者，应“温经行滞”，方用温经汤(人参，当归，川芎，杭芍，肉桂，莪术，丹皮，牛膝，甘草)加元胡，蒲黄，五灵脂。 闭经 月经

18、数月不行，精神抑郁，或烦躁易怒，或胸胁胀满，少腹胀痛拒按，舌边紫黯或有瘀点，脉沉弦或沉涩。治以“活血祛瘀，理气行滞”，方用血府逐瘀汤。,名师垂教：活血祛瘀与调经,活血祛瘀与调经：,当归12g，川芎6g。赤芍9g，生地12g，红花6g，桃仁6g，柴胡6g，枳壳9g，桔梗6g，牛膝12go 若兼见颧红潮热，肌肤甲错者，乃瘀积过久，应“逐瘀通络”，方用下瘀血汤(大黄，桃仁，廑虫)。 若兼见四肢不温，小腹冷痛，苔白，脉沉紧者，及寒凝血瘀，宜“温经散寒，活血通经”，方用温经汤。,名师垂教：活血祛瘀与调经,活血祛瘀与调经：,痛经 经前或经期小腹胀痛，行经量少，淋漓不畅，血色紫黯有块，或呈腐肉片样物，块下则疼痛减轻，舌质紫黯，舌边有瘀点，脉沉弦。治以“活血逐瘀止痛”，方用膈下逐瘀汤。当归12g，川芎6g，赤芍9g，桃仁6g，红花6g，枳壳9g，元胡12g，五灵脂9g，丹皮6g，香附12g，乌药9g，甘草3g。,名师垂教：活血祛瘀与调经,活血祛瘀与调经：,若经色深红而有块，苔黄脉数者，乃滞而兼热，宜“清热凉血，化瘀化痛”，方用清热调血汤(当归，川芎，杭芍，生地，黄连，香附，桃仁，红花，莪术，元胡，丹皮)。 若经前或经行小腹冷痛，得热则舒，面色苍白，畏寒肢冷，脉沉紧者，乃寒