急性心梗后心律失常治疗指南ppt课件

1、.,急性心肌梗死后心律失常治疗,烟台海港医院 心内科 王功军,.,治疗建议的分类,I类：指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗 II类：指有用性或有效性的证据相矛盾和/或存在不同观点的操作或治疗 IIa类：有关证据/观点倾向于有用/有效 IIb类：有关证据/观点不能充分说明有用/有效 III类：指已证实和/或一致公认无用。无效并在有些病例可能有害的操作或治疗,.,心房纤颤,常发生于急性心梗后的24小时之内 发生率10%-16% 发生率随年龄增长而增加（59岁，4.2%；70岁，16%） 接受溶栓治疗后发生率下降,.,易患因素,大面积心肌梗死 前壁心肌梗死 并发心功能衰竭 复杂室性心

2、律失常 进行性房室传导阻滞,电解质紊乱 心房梗死 窦房结动脉受累的下壁心梗 低氧血症 心包炎,.,房颤与体循环栓塞,阵发性房颤者的体循环栓塞发生率高于持续性房颤者：1.7% vs. 0.6% 50%的栓塞发生于心梗后的第一天 90%发生于心梗后的4天内,.,房颤的治疗建议（一）,I类： 1. 对有严重血流动力学障碍或难治性缺血的病人行电复律。 2. 快速洋地黄化以降低心室率和改善心脏功能。 3. 对临床上无左心室功能障碍、支气管痉挛或房室传导阻滞的患者，静脉使用-受体阻滞剂以降低心室率。 4. 应给予肝素。,.,房颤的治疗建议（二）,IIa类：若有使用-受体阻滞剂的禁忌症或使用后无效者，可静脉

3、给予维拉帕米或硫氮卓酮。,.,电复律,心室率很快、引起血液动力学障碍时，是即刻行电复律的指征。 方法：起始能量100J，无效可逐渐增加至360J。清醒的患者需静脉麻醉。,.,-受体阻滞剂,无心衰及COPD者， -受体阻滞剂是降低心室率最有效的药物。 Atenolol：2.0-2.5mg/2min，10-15min内总量10mg Metoprolol：2.5-5.0mg/2-5min， 10-15min内总量15mg 终止治疗：达到心室率控制； 或收缩压100mmHg； 或心室率50bmp。,.,洋地黄化,西地兰：8-15ug/kg，总量0.6-1.0mg 先给半量，4小时后给剩余的剂量 起效时

4、间为1.5-2小时，慢于-受体阻滞剂，,.,需注意的几点情况,AMI在住院期间复发房颤，提示预后较差 无依据支持应用抗心律失常药物预防房颤发生 尽管AMI时的房颤为一过性，仍需抗凝治疗 一过性房颤者无需长期抗心律失常及抗凝治疗，如选择上述治疗，恢复窦律后，用药时间限于6周,.,室性心律失常,心室纤颤： 原发性心室纤颤：心梗后的4小时内常见（发生率为3-5%），以后明显减少。发生原发性心室纤颤者的远期预后与未发生者相同。 继发性心室纤颤：发生于严重的充血性心力衰竭或心源性休克者。 绝大多数发生在心梗后的48小时之内,.,室性心动过速： 非持续性：持续时间30秒和/或引起需要立即 处理的血液动力学

5、障碍 以短阵（ 2mmol/L,.,室性心动过速的处理原则,只有伴血液动力学障碍的持续性室性心动过速才有治疗指征，最有效的方法为电复律 对血液动力学稳定的持续性室性心动过速，可选择药物治疗 难治性持续性多形性室速，与心肌缺血未控制和交感神经张力增高有关，应静脉使用-受体阻滞剂、胺碘酮、主动脉囊内反搏和急诊血管再建术。,.,缓慢性心律失常和传导阻滞,窦性心动过缓：见于30-40%AMI患者，特别是下壁心梗者和右冠再灌注时。与迷走神经张力增高有关 传导阻滞：AMI者中的发生率：6-14%；预示住院时死亡率增加（早期死亡率），可能与心肌的广泛损伤有关；对远期死亡率的影响不明,.,心动过缓时应用阿托品

6、的治疗建议,阿托品：对AMI发生后6小时内的窦性心动过缓、溶栓治疗相关的窦缓及低血压的治疗十分有效 AMI时应慎用阿托品：迷走张力有提高室颤阈值和防止心梗面积扩展作用 用法：初始剂量：0.5mg，逐渐增加剂量至心率达60bpm，最大剂量2.0mg。,.,心动过缓时应用阿托品的治疗建议,I类： 1. 有症状的窦性心动过缓（HR50bpm伴低血压、缺血或逸搏性室性心律失常） 2. 心室停搏 3. 房室结水平有症状的房室传导阻滞（II度I型或III度伴窄QRS波群的逸搏心律）,.,心动过缓时应用阿托品的治疗建议,II类： 无 III类： 1. 房室结以下的房室传导阻滞（常见为前壁心梗伴宽QRS波群的

7、逸搏心律） 2. 无症状性窦性心动过缓,.,临时起搏的治疗建议,起搏治疗不能降低与房室传导阻滞或心室内传导阻滞相关的死亡率 在有选择的高危病人，起搏治疗能防止低血压、急性心肌缺血、与缓慢性心律失常有关的室性心律失常,.,临时起搏的治疗建议,一、经皮临时起搏：以备用方式用于可能不稳定的患者，目的为预防性和暂时性的 I类： 1. 窦缓（3秒）,.,临时起搏的治疗建议,IIb类： 1. 任何年龄组的双分支阻滞 2. 新发或任何年龄组的孤立性右束支阻滞 III类： 1. I度AVB 2. 血液动力学正常的II度I型AVB 3. 加速性室性自主心律 4. AMI前存在的束支或分支传导阻滞,.,永久起搏的治疗建议,AMI时临时起搏并不是永久起搏的指征 AMI时出现传导障碍者的长期预后不良，主要与心肌损伤程度有关 出现传导障碍者因心衰或室性心律失常的死亡风险增加 永久起搏的指征与传导阻滞的程度和类型有关，并不取决于症状,.,永久起搏的治疗建议,I类： 1. AMI后希氏-浦肯野系统的持续II度房室传导阻滞伴双束支阻滞或完全房室传导阻滞 2. 一过性高度（II度或III度）房室传导阻滞伴束支阻滞 3. 任何水平有症状的传导阻滞,.,永久起搏的治疗建议,IIb类： 房室结水平的持续高度