名师垂教课件模板-025(共42)

1、名师垂教 课件模板-25,名师垂教：心痛利胆和胃亦卓效,心痛利胆和胃亦卓效：,长春中医学院附属脊髓病医院 陈心智 王X，男，46岁，干部，1996年6月21日初诊。 病人近1年来，经常于饱餐后出现脘腹胀满，暧气，活动则胸闷，心慌，气短，汗出，卧床休息则缓解。5月21日晚24时，突发胸闷剧痛，心慌气短，面色苍白，周身冷汗，遂去某医院以“心绞痛”急诊入院。经心肌三酶、心电图、血脂等检查，确诊为“冠心病心绞痛”，予硝酸甘油静点，地奥心血康、月见草油胶丸门服等治疗症状缓解，于6月20日出院。,名师垂教：心痛利胆和胃亦卓效,心痛利胆和胃亦卓效：,当日晚11时许，病人于睡眠时突发“心绞痛”，自行舌下含服速

2、效救心丸4粒后症状缓解，6月21日经人介绍来我处求治。 刻诊： T37。8C，R20次分，P60次分，BP1510kPa。精神紧张，胸闷，善太息，头晕，厌食，疲劳无力，失眠多梦，时见寒热惊惕不安。发育正常，营养中等，皮肤粘膜无黄染，神清语明，心界不大，心率60次分，节律规整，心音略低钝，双肺呼吸音清，腹平软，胃区压痛，叩之鼓音，墨菲氏征(+)。,名师垂教：心痛利胆和胃亦卓效,心痛利胆和胃亦卓效：,舌边尖红，脉虚弦。追问病史，心绞痛每次均于用药30分钟后缓解，曾患有急性黄疸性肝炎治愈，无吸烟饮酒史。实验室检查回报：血常规WBC1.10 x109L，S71。，L29。心电图示窦性心律，心率70次分

3、，P-R间期0。13秒，Q-T问期0。41秒，ST： 、 、aVF下降0。,名师垂教：心痛利胆和胃亦卓效,心痛利胆和胃亦卓效：,6mv，T： 、aVF、5双向，提示冠脉供血不足。B超显示胆囊壁增厚、粗糙，未见结石影，提示慢性胆囊炎。遂诊为胆心综合征、慢性胃炎。中医辨证属木郁土壅，食浊扰心。法取疏肝利胆，和胃降浊。方宗仲师四逆散加味，药取：柴胡15g，炙甘草10g，枳壳10g，白芍10g，沉香5g，人参10g(先煎)，徐长卿10g(后下)。,名师垂教：心痛利胆和胃亦卓效,心痛利胆和胃亦卓效：,4剂，水煎服。 二诊：病人服药2剂症状顿减，4剂服完，食欲大增，矢气频频，仅见餐后胃脘作胀，睡眠不实，舌

4、质红，舌苔白，脉虚弦。此乃肝胆气机虽调，胃虚日久难复。治宜和胃补中，方用导功散，药取：陈皮15g，人参10g(先煎)，茯苓10g，炙甘草10g，白术10g，徐长卿15g(后下)。,名师垂教：心痛利胆和胃亦卓效,心痛利胆和胃亦卓效：,水煎服。 上方服4剂后，症状消失，复查心电图示大致正常心电图，予逍遥丸善后，随访2个月未复发。 【老师】心痛一证在内科临床上常见，对其诊疗必须依据中医“治病求其本”的原则。本例病人据四诊综合分析，从“胆胃”入手调治，用药尚属平淡无奇而疗效卓著，确令人深思。 【学生甲】心病治胆，古已有之。,名师垂教：心痛利胆和胃亦卓效,心痛利胆和胃亦卓效：,如玉机微义卷之五十说，“凡

5、心脏得病，必先调其肝肾两脏。肝气通则心气和；肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也”。医学入门亦说，“心胆相通，心悸怔仲宜温胆”。但本例病人从四诊所见，仅有胸闷，善太息，墨菲氏征(+)和已愈之肝病史，似难理解“胆病”的诊断依据。 【老师】中医的一大特点是讲求整体观念。,名师垂教：心痛利胆和胃亦卓效,心痛利胆和胃亦卓效：,单就心痛一证(灵枢，厥病篇就有肺心痛、脾心痛、肾心痛、肝心痛、厥心痛等病名，说明引起心痛的病本有许多，需要我们结合四诊详察之。本例病人有许多内容提示“胆病”。首先，病人几次“心绞痛”发作均在“子时” (23?时)，子时属足少阳胆经气血流注之时。其次，病人曾有过黄疸性肝炎的病史

6、，据文献报道肝炎病人约有60一70伴见胆囊炎的表现。,名师垂教：心痛利胆和胃亦卓效,心痛利胆和胃亦卓效：,第三，胆属少阳，位居半表半里，胆气失调，则见寒热，惊惕不安，失眠多梦等症。第四，厌食，疲劳无力，胃区压痛，食后脘腹胀满，亦当系肝胆犯脾之症，如唐容川血证论有云，“食气入胃全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化”，肝为“罢极之本”亦司人之运动。第五，本例病人“心绞痛”发作时间均在30分钟左右，且硝酸甘油、速效救心胶丸等药仅能短暂缓解症状，发作以休息时或餐后多见，这些方面均提示病本不在心，经实验室检查以佐证，最后定在“胆”是有道理的。,名师垂教：心痛利胆和胃亦卓效,心痛利胆和胃亦卓效：,说明临证的思

7、维方法是极其重要的。 【学生乙】既然病本责之于胆，就当以大队疏调气机之品，为何在用药上又注重和胃之品的使用，且有甘草“中满者忌之”之说，胃在心痛中占有什么样的地位呢? 【老师】胃为后天之本，气血生化之源，在生理上的地位是显见的。李东垣能从内经中发挥而著成脾胃论是有其充分的临床依据的。,名师垂教：心痛利胆和胃亦卓效,心痛利胆和胃亦卓效：,本例病人本之于胆，胆病及胃，故在治疗上需从整体调治，胆病及胃，胃病亦常累及于胆，二者是互为影响的。单从五行生克乘侮的关系上讲，胃土壅盛侮及胆木而致病者亦不鲜见。中医组方妙在配伍，有云“药有个性之特长，方有合群之妙用”。土壅气滞，甘草、人参本当忌用，但与柴胡、枳壳

8、、沉香之类伍用，既有疏不伤正，补不留滞之佳效，又有白芍之酸寒与大队辛温之品配伍，取其寒温并用，阴阳并调之义。,名师垂教：心痛利胆和胃亦卓效,心痛利胆和胃亦卓效：,另一方面功本何秀山“胃之支脉，上络心脑”之论，防止食浊之气上逆犯心而加重病情。灵枢厥病篇也早有“胃心痛”之病。 【学生丙】本例病人系胆病犯心，确有佳效，那么在临床上确有肝气郁滞的冠心病心绞痛或冠心病心肌梗塞病人，可否亦用本法治疗呢? 【老师】中医治病强调辨证论治，有是证，便用是药，当然用本法无疑。,名师垂教：心痛利胆和胃亦卓效,心痛利胆和胃亦卓效：,但同时中医也卜分强调辨病论治，正如叶天士所论，“盖病有见证，有变证，有转证，必灼见其初

9、终转变，胸有成竹，而后施之以方”。辨病与辨证相结合的观点始见于医圣张仲景的金匮要略，惜今人只强调中医辨证而忽略辨病，今后大家当重视之。确届病本于心者，也当放胆使用本法，但心主血脉，又主神明，适当施以调理血脉，镇心安神之味，当属必要。,名师垂教：心痛利胆和胃亦卓效,心痛利胆和胃亦卓效：,【学生丁】奉例之疗效卓著，似与徐长卿一药有关，8剂汤剂中均有此药，道理何在? 【老师】徐长卿系多年生草本植物，其根、茎或全草，味辛气温，归肝、胃二经，功用辛散温通，祛风止痛，解毒除秽，多用于风湿痹痛。现代研究也证实该药含有牡丹酚、黄酮和少量生物碱。药理实验表明其有较强的镇痛、镇静和一定的扩冠、降压、降脂作用。,名

10、师垂教：心痛利胆和胃亦卓效,心痛利胆和胃亦卓效：,今人朱良春主任医师喜用本品和胃消胀，止痛安神，确有疗效。本草蒙荃亦盛赞本品“温疟祛，恶气逐”，足见本品的降浊通腐之效。合以“通天彻地”降浊之沉香，自然使中焦之气下降，腑气通，浊阴降，清阳升，气机调，何患疾之不除。,名师垂教：胸背疼痛、胸闷压气案析,胸背疼痛、胸闷压气案析：,长春中医学院教授 肖永林 庄 严 患者王X X，男，62岁，吉林省长春市公交公司职工。于1994年3月下旬由家属陪同前来我院就诊。 自诉患病已数年，诊断为冠心病、心绞痛。每当发作时，须经抢救方能脱险。但经常发作。防不胜防，愈发愈频，痛苦日增，病情加重，身体渐衰，遂来求治于中医

11、。,名师垂教：胸背疼痛、胸闷压气案析,胸背疼痛、胸闷压气案析：,询其病情，言于数年前，由于操心劳力，又加心境不适，自觉胸中有时发闷，有压气(憋气)感，夜间仰卧时更甚，可于睡中被憋醒，必须长出几口气方觉舒畅。当时未有其他感觉，犹未引起重视。以后每于劳累、心情不愉快或饱食后，上述症状即出现并加重，且逐渐时时出现胸痛(以心前区为主)、背痛，多为闷痛，时有刺痛；心中悸动，猝闻音响或陡见异物则心中惊惧不已；夜间入睡困难，醒后再睡尤难，且多梦易醒；身倦乏力，精神疲惫；项背及枕部总觉木硬不舒，头寸眩晕。,名师垂教：胸背疼痛、胸闷压气案析,胸背疼痛、胸闷压气案析：,病情急发时则胸背刺痛，呼吸困难，汗出，肢冷。

12、从性情来看，也发生了变化，过去本来是个心平气和的人，但自从得病之后，经常心情急躁易怒，无缘无故地就发脾气。视其面色灰白，神情疲惫，门唇青紫，舌质紫暗，舌两侧边缘上有数处瘀斑，舌亡无苔而润，脉象为结脉。 细思此病当为胸痹。但病程较久，病情重而复杂。,名师垂教：胸背疼痛、胸闷压气案析,胸背疼痛、胸闷压气案析：,其证为虚巾挟实，非纯虚、纯实可比，故治疗时当虚实兼顾，通补并施。为疏方：木香5g，郁金15g，丹参25g，川芎15g，党参30g，麦冬20g，五味子15g，水蛭15g，土虫15g，五灵脂15g，葛根20g，降香15g。 先将药物置温水中浸泡60分钟以上，如用凉水则浸泡2小时以上。,名师垂教：

13、胸背疼痛、胸闷压气案析,胸背疼痛、胸闷压气案析：,先用武火煮沸，继用文火煎煮25?0分钟后，滤取药液。再加水如上法将药物煎煮1次。合并2次药液混均，分3次，每日早、晚各温服1次。 1周之后，患者复诊。自诉当服完第三剂药物时(即来诊后的第四日晚)，渐觉胸中舒畅，往日的憋闷、疼痛感均减轻，其他症状如心悸、害怕、失眠等也明显好转，身体也似有点力气。,名师垂教：胸背疼痛、胸闷压气案析,胸背疼痛、胸闷压气案析：,根据情况，在前方的基础上略作调整，继续服用。 用药1个月后，各种症状基本消失，病情显著好转。患者自述：开始用中药时，抱着试试看的态度，心里没底，症状虽然减轻，但仍每天服用几种过去天天用的西药和中

14、成药，因为已经用了几年了，一时不敢停药。半月后，试着逐一地停服这些药物，病情并未反复，这才放心地完全停了上药，近半个月来，每日只服2次中药。,名师垂教：胸背疼痛、胸闷压气案析,胸背疼痛、胸闷压气案析：,患者信心增强了，又继续用药2个月左右。这时患者讲：诸症都已消失而未复发，体力逐渐恢复，白天及夜间都很好，和无病时一样，唯有清晨起床后早饭前这段时间，有时出现心慌、眩晕的感觉。患者每于此时即安静不动，数分钟后即可好转。这种情况的出现，是其病瘀阻虽通，但气血之虚尚未全复，故于上方中加生黄芪50g，当归15g，阿胶20g(将阿胶放于容器内，加水适量，放锅内隔水蒸溶，再分次放于将服的药汤中，起温服)、三

15、仙各15g，砂仁15g，数日后，患者饮食渐增，体力渐充，精神渐旺，清晨心慌、眩晕等症皆愈。,名师垂教：胸背疼痛、胸闷压气案析,胸背疼痛、胸闷压气案析：,前后共服药3.5个月左右，诸症若失，患者已能骑自行车去街里办事或消遣。其舌质也由紫暗逐渐转红，舌边的瘀斑消退数处，但至今仍有一黄豆大小的瘀斑未消，脉象也无歇止。患者讲，不但病好了，脾气也好了，从前看啥都不顺心，经常发火，现在觉得心情很舒畅。 为巩固疗效，减轻患者的经济负担及煎药的麻烦，在前方的基础上，略作加减，制成散剂，每服57g，白开水送下，1日23次。,名师垂教：胸背疼痛、胸闷压气案析,胸背疼痛、胸闷压气案析：,连续服药1年余。患者经常来看

16、我，至今从未复发。 【学生甲】老师治疗这例胸痹患者所用的方药，与(金匮要略)中治疗胸痹所用的方药似乎完全不同，应该如何理解? 【老师】虽然同为胸痹，但两者的病因、病机等均不同，所以治疗方药也就不同。 胸痹，是指胸中痹塞不通而以胸痛为主要症状的疾病。(金匮要略胸痹心痛短气病脉证治)中论述胸痹的病机主要是从脉的“阳微阴弦”，推知此病是由上焦阳虚，阴邪(痰涎水饮)盛而上逆，闭塞清旷之区(胸中)，阳气不得宣通而致胸痹。,名师垂教：胸背疼痛、胸闷压气案析,胸背疼痛、胸闷压气案析：,故在治疗上以温通阳气，蠲痰逐饮为主要方法。所用方剂如瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等，皆以瓜蒌、半夏等豁痰除

17、饮，以薤白、白酒、桂枝等温通阳气，以半夏、枳实、厚朴等降逆而顺气。 本例患者之胸痹与上者不同，其病机是气阴两虚，气血瘀滞不通而致胸痹。故用药以益气壮阳(如生芪、党参、葛根)，养阴敛液(如麦冬、生百合、五味子)，行气开郁(如木香、降香、郁金、川芎)，活血化瘀(如丹参、水蛭、土虫、灵脂、川芎、郁金)等法配合应用而取效。,名师垂教：胸背疼痛、胸闷压气案析,胸背疼痛、胸闷压气案析：,【学生乙】老师方才谈到了金匮要略所论述的胸痹与本例患者的胸痹病机不同，那么在临床上怎样来辨别呢? 【老师】两者虽皆有胸背痛、短气等症，但其他症状是不同的，稍加注意，辨别是不难的。 金匮要略所论述的胸痹，有喘息咳唾，或进而导

18、致不得平卧。这是痰浊内阻的典型症侯。而气血瘀滞的胸痹，多无上症，但其胸背痛往往是痛有定处，或痛如椎刺，这是瘀血作痛的重要特点。,名师垂教：胸背疼痛、胸闷压气案析,胸背疼痛、胸闷压气案析：,从舌象上看，舌质紫暗有瘀斑，是血脉瘀阻之征；金匮要略虽未言及舌象，但以病机推之，痰浊内盛之舌多为舌体淡胖，苔多白厚、白浊或滑腻，而少紫暗瘀斑。 【学生丙】短气是胸痹的一个常见症状，它和气虚的短气如何辨别? 【老师】胸痹之短气，是在胸中满闷的同时有压气(憋气)的感觉，如有重物压于胸上，致使呼吸不畅，如能出几口长气，则胸中憋闷感可以缓解或暂觉宽松。,名师垂教：胸背疼痛、胸闷压气案析,胸背疼痛、胸闷压气案析：,气虚

19、的短气，也称少气，往往无胸中满闷憋气的感觉，只觉在呼吸时胸腹中上、下之气不相接续。前者多属实证；后者多为虚证。治疗时前者多用行气开郁，祛痰蠲饮之品；后者多用补气之药。 【学生乙】老师在治疗患者清晨眩晕、心慌时，加了黄芪、当归以补气血，对气血不足者完全是应当的，那么为什么又加上三仙、砂仁呢? 【老师】“凡百病变，胃气为本”。,名师垂教：胸背疼痛、胸闷压气案析,胸背疼痛、胸闷压气案析：,本病原属虚实挟杂，本虚标实之证，当应用理气开郁，活血化瘀药。当瘀滞宣通后，本虚便成为病变的主要方面，所以增加了补气养血的药物。但补益之品多有使脾胃之气壅滞不通之虞，尤其在服药时间较长的情况下，就更应注意这一问题，所

20、以方中加了三仙、砂仁，配合原方中的木香、降香等理气药，使脾胃之气畅而不壅，能纳能化，既有利于长期用药而无呆滞之患，又有利于气血的生化，可使身体早日康复。,名师垂教：胸背疼痛、胸闷压气案析,胸背疼痛、胸闷压气案析：,【学生丁】通过讨论，我们对这例患者的治疗情况有了一定的了解。老师能否讲一讲这类患者的辨证治疗问题。 【老师】这类患者现在临床上比较多见。重者出现胸背疼痛，病属“胸痹”，而较轻者，往往胸背痛较轻，或偶有疼痛，或尚未出现疼痛。但其他症状如胸闷、压气(憋心)、善太息、心悸、易惊、失眠多梦、疲乏无力、眩晕、项背及枕部发木等症状往往比较明显。,名师垂教：胸背疼痛、胸闷压气案析,胸背疼痛、胸闷压

21、气案析：,并且绝大多数患者都心烦易怒，无故好发脾气。 过去，这类病多发于老年人，而现在中年人，甚至年轻人也较多发。特别是现在，有些人在商品经济大潮中，忧思操劳，费心耗神，再加心境不顺，郁怒上火，使许多人提早地患上了这类病。其中经商、搞个体经营及财会人员患病者较多。 由于思虑操劳，心脾伤损，气血阴液亏虚，又加心志不遂，郁怒不节，气机郁滞不畅。,名师垂教：胸背疼痛、胸闷压气案析,胸背疼痛、胸闷压气案析：,气滞导致血运不畅，又加气虚推动无力，从而导致血脉迟滞甚或瘀阻，于是出现了虚实挟杂的病证。既然是气阴两虚，气滞血瘀，那么在治疗时既要益气养阴，又要行气活血。一般采用自制的丹参生脉饮为基础方。其方是：丹参2030g，川芎15g，木香510g，降香1015g，党参2030g，麦冬1525g，五味子1015g，再根据症情加减。,名师垂教：胸背疼痛、胸闷压气案析,胸背疼痛、胸闷压气案析：,如心悸、易惊、失眠者加生百合、夜交藤；胸胁胀满较重，心烦易怒者加郁金、香附；胸背痛者加姜黄、红花、没药；若痛甚，舌紫暗或有瘀斑者加水蛭、土虫、五灵脂；疲乏倦怠者重用生黄芪，或用人参；血虚者加当归、阿胶；项部及枕部强硬发木者加葛根；食后觉胀闷加重者加莱菔子、三仙；舌尖红有朱点者加栀子。,名师垂教：胸背疼痛、胸闷压气案析,胸背疼痛、胸闷压气案析：,头目眩晕有两种情况：一种是咽干而苦，两目干涩，心烦易怒，此属肝经