中国糖尿病足诊治指南(最新版)

1、，中国糖尿病足诊断和治疗指南(2017版)。糖尿病脚的发生，发展过程，初级糖尿病标准化诊断和治疗手册。人民军医出版社。2014年3月：373-79，运动自主神经，感染，血液运输重建的困难。I，糖尿病脚和高危脚的概念，糖尿病脚：末梢神经异常和不同级别血管疾病引起的糖尿病患者脚感染，溃疡和/或深层组织破坏。糖尿病高危脚：糖尿病患者没有脚溃疡，不管是脚畸形、周围动脉疾病、脚溃疡的历史，还是截肢(脚趾)，都没有周围神经病变。第二，外国资料表明，糖尿病足及下肢动脉疾病的流行病学，所有非创伤性低截肢手术中，糖尿病患者中40-60%与糖尿病相关的低远端截肢中，85%发生在足溃疡后。糖尿病患者足部溃疡的流行率

2、为4% 10%。据国内多器官研究资料显示，我国50岁以上糖尿病患者下肢动脉疾病的比例为19.5%1。据单中心研究，60岁以上糖尿病患者下肢动脉疾病的比例为35.4%2。我国糖尿病患者一年内鞋子溃疡的发生率为8.1%，糖尿病足部溃疡患者一年内鞋子溃疡的发生率为31.6%3。第三，糖尿病足的临床症状，神经病性能：四肢皮肤干燥，出汗，四肢刺痛，刺痛，麻木，衰退或缺失，袜子形状的变化，走路时脚的絮状物感觉。下肢缺血症状：皮肤营养不良、肌肉萎缩、皮肤干燥弹性不良、皮肤温度下降、色素沉着、肢端动脉搏动减弱或消失，患者可能合并为下肢间断期症状。随着病情的发展，贞节痛、脚趾末端坏疽、脚后跟或跖趾关节的压迫部位

3、可能会发生溃疡，部分患者可能会感染肢体。第四，糖尿病脚的辅助检查，(a)神经系统可以用多种方法诊断糖尿病周围神经病变(dpn)，包括：1.10 g尼龙线检查方法：该方法是一种更简便的感官神经检查方法，包含弯曲45度可能产生10 g压力的特殊尼龙长丝。在检查开始之前，通常在患者的手掌或前臂测试2 3次这种尼龙长丝，让患者感受到10 g尼龙长丝受到压力的正常感觉。测试需要检查双方的脚。每个检查点的压力时间约为2 3 s，时间不能太长。检查部位应避免胼胝体、水泡和溃疡表面等。检查点将1，3，5趾腹，1，3，5跖骨，足心，足外侧，足跟1，2跖骨之间共10分，2个以上感觉异常的患者视为例外。(a)神经系

4、统检查，2 .振动感：这是对深层组织感觉的准定量检查。在此之前，先将振动的叉柄放在患者的乳突处，感受调谐叉的震动，然后放在双脚的骨突起(1跖趾关节内侧，内侧，内侧，外踝)，进行比较检查。3.踝部反射、痛觉、温度感：这三种检查方法也可以应用于糖尿病周围神经病变的诊断。4.nerve conduction velocity，NCV(神经传导速度):过去被认为是DPN诊断的“黄金标准”4，通常两个或多个NCV减速者结合其他症状和辅助检查来考虑DPN的存在。(b)血管疾病检查，1 .体检：通过促进，癌症和股骨，在这里，通过足背动脉和/或胫后动脉搏动，查明下肢血管疾病；通过汉堡测试了解下肢缺血。2.皮肤

5、温度检查：红外皮肤温度检查是判断脂肪血液供应的简单实用的方法，最好使用温差来判断身体的血液供应。3，也称为踝臂指数(ankle brachial index，ABI)。踝动脉-肱动脉血压比率：ABI反映肢体的血液运输状态，正常值为0.9 1.3，0.71 0.89为轻度缺血，0.5 0.7为中度缺血，1.3为下肢动脉钙化，部分ABI正常患者在某些情况下可能有假阴性，平板运动检查或4.经皮氧分压(transcutaneous oxygenpressure，TcPO2):正常人等TcPO240 mmHg；如果30 mmHg告诉周围血液供应不足，脚部容易出现溃疡，或现有溃疡难以治愈；像TcPO220

6、 mmHg一样，足部溃疡几乎没有愈合。(b)血管疾病检查，5 .血管成像检查：动脉彩色多普勒超声检查、CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)和数字减影血管成像(DSA)。血管彩色多普勒检查可以知道动脉硬化斑块的状态，以及是否有动脉狭窄或闭塞，适合广泛的血管疾病检查。CTA和MRA有清晰的图像，显示血管是否狭窄或阻塞，但准确性低于DSA。CTA目前被用作正常肾功能的糖尿病足下肢血管疾病的影像检查手段。DSA仍然是诊断下肢血管疾病的黄金标准，准确显示动脉闭塞和侧支循环的建立，在外科治疗选择中发挥着重要作用。糖尿病足筛查的内容和频率，筛查频率：所有糖尿病患者：新诊断和一年一度的足部感觉丧失

7、者：第一季度一次足部溃疡：1-3周，中国第二型糖尿病防治指南(2013版)。中国糖尿病杂志。2014年；(6) 7333690472-475初级糖尿病标准化诊断和治疗手册。人民军医出版社。2014年3月333636033-79，审查内容：5，糖尿病足诊断，(a)糖尿病下肢血管疾病诊断标准：(1)符合糖尿病诊断标准；(2)下肢缺血的临床特点；(3)辅助检查暗示下肢血管疾病。休息时ABI0.9，但运动时下肢异常，tred平板测试后ABI减少15% 20%，或血管狭窄的影像表现。5、糖尿病足的诊断，(2)糖尿病周围神经病变的诊断明确的糖尿病史；诊断糖尿病时或之后出现的神经病；临床症状和体征与DPN的

8、症状一致。如果以下5项检查中有2项或多项例外，则诊断为dpn:(1)温度以上；(2)尼龙丝检查，足部感觉丧失或消失；(3)振动异常；(4)踝部反射消失。(5)NCV慢了两个或更多。排除其他病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈部腰椎退行性改变)、脑梗塞、Guillain-Barre综合征、严重动静脉血管性疾病(静脉栓塞、淋巴管炎)，药物特别是由化疗药物引起的神经毒性效应和肾功能不全引起的代谢毒物引起的神经，5，糖尿病足的诊断，(2)糖尿病周围神经病变的诊断个体学者分层诊断DPN，一层表示DPN的症状或体征(踝关节反射、压力感、振动感、针刺、温度感中的一个征象为阳性)，同时具有神经传导功能异常，以便诊断

9、；第2层可以临床诊断，DPN的一个症状和体征为阳性，或无症状，两个以上迹象为阳性。第3层表示存在DPN症状，但无症状、无症状、一个迹象被怀疑为阳性的诊断。第四层指无症状及体征，神经传导功能异常，无症状诊断的5。(3)糖尿病足感染，(4)糖尿病足分类，分类，糖尿病足感染，溃疡，坏疽。溃疡可根据病因分为神经性、缺血、复合性溃疡。坏疽的性质可分为湿坏疽、干性坏疽、复合坏疽三种。治疗前正确分类和分级糖尿病足患者，有助于选择合理的治疗方案，判断预后。1.根据溃疡的原因分类：(1)神经性溃疡：神经性溃疡患者通常对脚麻木，感觉不正常，皮肤干燥，皮肤温度正常，足动脉搏动良好。病情严重的人可能发展成神经性关节疾

10、病(Charcot关节疾病)。(2)神经-缺血性溃疡：周围神经病变和周围血管疾病，糖尿病足患者占大多数。(。患者不仅有神经性溃疡症状，下肢冷感、间歇性跛行、贞节痛等，背部动脉搏动减弱或消失，脚的血温减少，在清创包扎过程中伤口出血较少。(3)单纯缺血性溃疡：这种患者没有周围神经病变，以缺血性变化为主，很少根据症状、体征及相关检查排除周围神经病变，才能进行诊断。(4)糖尿病足的分类，分类，2。根据坏疽的性质分类(1)湿坏疽：糖尿病湿坏疽的发病率更高。由于末端循环和微循环障碍，经常伴有周围神经病变和足部感染。脂肪经常有红色、肿胀、发烧、疼痛、功能障碍等，严重的情况下还会伴随有毒血症和败血症等临床特征

11、。(2)干性坏疽：糖尿病性坏疽的发病数量少，占糖尿病足坏疽的5.0%。糖尿病患者经常发生下肢动脉和动脉粥样硬化，导致管腔狭窄或闭塞，有局部血液供应障碍，最终在缺血性组织中出现干性坏疽。(3)混合性坏疽：复合性坏疽略多于干性坏疽，占糖尿病足坏疽的15.2%。末端部分血液供应障碍引起干性坏疽，而病变的其他部分则成为感染。糖尿病脚的等级，糖尿病脚的等级，6，糖尿病脚的预后，糖尿病脚的最终结果是溃疡愈合，截肢和死亡。7、糖尿病足的治疗，(a)糖尿病足的治疗目标和治疗策略糖尿病足的治疗目标：预防全身动脉粥样硬化的进展，预防心脏、脑血管事件的发生，降低糖尿病足患者的死亡率；预防缺血引起的溃疡和末端坏疽，预

12、防或降低截肢，改善间歇性跛行患者下肢肢体功能状态。糖尿病足治疗策略：预防或延迟神经病、外周血管疾病的发生。二次预防缓解症状，延迟神经病、外周血管疾病的进行。第三次预防血液运输重建，溃疡综合治疗，截肢和心血管事件发生率减少。7，糖尿病脚的治疗，(2)糖尿病脚的内科治疗，应着重糖尿病脚的药物治疗中的综合治疗。糖尿病足通常分为神经型、缺血型、神经缺血型(也称为混合型)三种类型。研究结果表明，在我国，糖尿病足以混合，其次是缺血型，单纯神经型罕见9。以神经病变型为例，目前除了治疗神经病变外，重要的是肢体减压，局部清创能促进溃疡愈合10。缺血性疾病可以通过药物治疗、运动运动和下肢血流重建取得一定的效果11

13、，12；在复合性病变中，血流改善也会部分缓解神经病变。7，糖尿病足的治疗，1。良好的代谢管理：对于糖尿病人要积极控制血糖，喜欢胰岛素的人要控制血糖9，同时患者要尽量降低血糖控制糖化血红蛋白(hba1c)的7%，尽量减少低血糖的发生，降低足溃疡和感染的发生率，降低患者截肢的危险13但是糖尿病足患者往往年龄大，并发症和并发症多，不能盲目强调将患者的HbA1c控制在7%以下的事实，此时应参考中国医学会内分泌学分规定的中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识建议个别化控制目标14。对于有高血压的糖尿病脚，血压应该控制在140/85 mmHg以下。糖尿病足和脂代谢患者应把低密度脂蛋白胆固醇水平控制

14、在2.1 mmol/L以下，如果患者与下肢动脉疾病合并，低密度脂蛋白胆固醇水平应控制在1.7 mmol/L以下。如果没有临床禁忌，应该服用低剂量阿司匹林(75 150mg/d) 15。7，糖尿病足的治疗，2。下肢运动康复治疗：对于使脚部皮肤完整的缺血性或神经缺血型患者，运动运动可以改善间歇性跛行患者的步行距离和步行时间16。运动康复运动是大大提高下肢动脉疾病患者的最大步行距离，加强步行运动，提高使脚部皮肤完整的缺血性或神经缺血型患者的运动耐受性，改善运动功能，不增加副作用发生的安全有效的治疗方法17。，3 .药物治疗，(1)扩张血管药物治疗：目前临床使用的血管扩张药物包括脂肪微球前沿注射，苯妥

15、英钠，西洛他唑，盐酸夏格雷，萘富胺，丁罗迪尔，卡普罗卡索林等。(2)抗血小板药物治疗：氯吡格雷、阿司匹林比较。(3)抗凝剂(肝素、低分子肝素和口服抗凝剂)。在某种程度上，上述药物治疗只是推迟对轻中度下肢动脉缺血性疾病患者的病情进展，是糖尿病足治疗的基本；但是严重的下肢缺血(CLI)患者大部分没有达到改善症状或拯救肢体的目的。因此，缺血严重、内科手术无效的人需要经皮介入治疗或外科治疗。(3)手术介入治疗，严重缺血的情况下，系统药物治疗不理想的患者需要手术血流重建的措施。手术血流重建的方法如下。1.下大动脉血管内介入治疗。下肢动脉旁路移植术。3.干细胞移植。(4)糖尿病足创面的治疗，1 .促进伤口

16、愈合的前提条件：除了伤口处理外，还需要对血糖控制、抗感染、调节代谢、下肢血液云重建等全身情况进行积极的治疗。2.非手术治疗(1)缓解debridement:在防止交换时活动性出血和健康组织过度丢失的前提下，切除明确的坏死组织，减少脂溶性debridement时间，减少感染机会，改善深层组织的倍数。但是，要注意保存间的生态组织。(2)伤口换药：伤口换药可以在门诊进行，根据伤口感染程度和渗出量确定换药频率。(3)伤口药：按照伤口的不同阶段选择伤口药。例如，如果伤口主要表现为感染症状，可以另外应用碘伏等消毒剂，加强换药频率。伤口坏死组织溶解后，基底肉芽肿组织开始增殖，可以选择性消毒杀菌剂，并复合使用

17、生长剂。(4)糖尿病足伤口的治疗，(4)敷料的选择：杀菌、吸附渗透、保持伤口的适当习性、防止粘合等复合功能和性价比高的伤口敷料，根据伤口情况，还可以逐层复盖使用多种单功能敷料。(5)持续闭合负压吸引：有效改善伤口引流，加速坏死组织溶解和肉芽肿组织增殖，但需要住院接受治疗。对于糖尿病足的伤口，要避免因过度的压力设定和不适当的复盖而相邻的脚趾压迫缺血。(6)生物治疗：干细胞治疗：可以选择自体骨髓干细胞或外周血干细胞，促进小腿肌肉多点注射后缺血肢体侧循环的形成，改善远端缺血状态。富含自体血小板的血浆凝胶局部治疗：能有效提高缺血性伤口的局部肉芽肿组织增生能力，但适用于清创后比较无菌的伤口。蛆虫治疗：可以迅速去除伤口坏死组织，缩短治疗过程，但需要医学级别的蛆。(4)糖尿病足伤口治疗，(7)应用减压支架：在治疗或预防产后复发的过程中，根据伤口部位，及时选择减压窗鞋垫、糖尿病足鞋等专业支架，防止伤口加深和复发。(8)物理治疗：物理治疗和伤口高压氧治疗有助于改善伤口炎症和微循环状态，促进伤口愈合。(4)糖尿病足创面的治疗，3 .外科治疗：根据伤口情况、患者的身体状况，及时通过清创或皮肤移植等外科治疗有效地去除坏死组织，尽快封闭伤口，大大缩短