早产儿支气管肺发育不良诊治进展(2016)

1、早产儿支气管肺发育不良的管理，八一儿童医院李秋平是影响早产儿特别是超早产儿救治的瓶颈半个世纪以来，BPD的发生率没有降低，典型的BPD在减少，但新型BPD逐渐增加仍然是超早产儿死亡和障碍的最重要原因发病机制复杂，预防比治疗重要，预防，BPD也应从多方面着手多因素疾病预防，提高早产儿整体急救护理质量，降低其发病率和重症度，BPD预防是系统工程，给产前皮质酮(ANS )提供产前皮质酮但是，最近关于产前皮质激素应用的随机对照试验元分析结果显示，这一差异并不比预期显着，其效率不可过于乐观。Roberts D、dalzies.cochranedatabaseofsystematicreviews 200

2、6、Issue 3. Art. No. CD004454、 Roberts d dalzies.cochranedatabaseofsystematicreviews 2006，issue3. 早产儿早期复苏用氧和侵入性机械通气要谨慎，目前低浓度混合氧(30% )开始早产儿复苏，不主张使用纯氧。 为了减少呼吸道相关肺损伤，尽量使用非创伤性通气支撑，例如nCPAP和nIPPV等。 Keszler M、santan nag.mechanicalventilationandbronchopulmonarydysplasia. j .clinicsinperinatology，2015，42 (4)

3、:781-796 . 立即拔管CPAP，无论是否早期使用PS，对于延迟使用PS者，BPD的发生率显着降低。 对出生26周的早产儿，在条件允许的情况下，应尽快在产房气管插管中预防性地注入肺表面活性物质。 如果26周后出生的新生儿在出生后有明显的RDS症状，需要立即气管插管预防性地注入表面活性物质。 其他RDS高风险时，早期给药表面活性物质也很合适。 respiratorysupportinpreterminfantsatbirth j .pediatrics，2014，133 (1) :11-4 .避免早产儿过剩液体的进口，早期研究显示BPD的发生与液体过剩有关但是，近年来的一系列实验将常规液体

4、疗法和严格限水治疗的早产儿进行了比较，发现BPD的发病率没有明显差异。 早产儿早期液体管理还必须与个人病情联系起来，因人而异，最佳液体摄入量还有待研究。 Osborn da Evans NJ.errlyvolumelecollyvolumentionfrepreventofmorbidity和mortalityinverpreterminfants. j .cochranedatabaseofsystema 2(2) .为了优化持续通气策略，早期(预防)预防急性肺损伤无创通气，通过肺复张低潮空气量(4-6ml )短吸气时间合理PEEP实现肺不张和过张低氧浓度通气目标：目标氧饱和度88-92%允

5、许性高碳酸血症晚期(治疗)有效气体交换非均质病变的长吸气时间(0.6s以上)气道闭塞的可能低呼吸频率，通过排气调节PEEP更为复杂，个体化通气策略的相互影响呼吸频率、湿气量、呼吸/呼吸比、PIP和PEEP相互影响促进更容许的碳酸血症，有利于脱离呼吸器的严重BPD PEEP调节机制较为复杂， 高PEEP虽然有助于打开气道，但可能引起空气的封闭，必须灵活调节，高频振动换气，理论上高频通气换气量小，可以减少容积损伤。 Cochrane证据显示，优先高频在减少BPD方面具有微弱的优势： RR 0.89 0.81，0.99 ，但没有其他差异。 救生性应用高频通风，降低了肺气漏的可能性，但IVH的发生率也

6、增加了。 目前，PS明显优于频繁通气，没有证据表明必须根据具体情况选择使用。高频喷气通气BPD的发生率虽然低，但急性脑损伤明显增加。 目前，高频喷射通气对肺和神经发育的长期影响还没有报道，所以在得到进一步证据之前不推荐。 eichenwald EC starkar.electivehighfrehirequefrechfrequersocillizationversusconnectionalventilationforacutepulmonarydysfunctioni/Cochrane library.John Wiley 114331649-1657 .Olivier Baud、Laur

7、e Maury、 Florence le bail et al.effectofearlylow-dosehydrocortisoneonsurvivalwithoutbronchopulmonarydysplasiainextremelypreterminfants (p 2016.2.22 Olivier Baud、lalauremary、 Florence le bail et al.effectofearlylow-dosehydrocortisoneonsurvivalwithoutbronchopulmonarydysplasiainextremelypreterminfants

8、(p 2016.2.22 NO吸入对出生后12周持续依赖机械通气和高浓度氧的新生儿，持续吸入低浓度NO有助于预防BPD的发生。 新生儿出生后24小时的呼气NO浓度为(35)10-6周，一周后下降。 提示出生初期的自己NO对调节肺血管的张力有过渡性的生理代偿作用，出生后进行气道插管通气的新生儿有可能有自己NO吸入的障碍，可以考虑进行NO替代治疗。 Journal of Pediatrics、2014、165(6):079-1081，早期葡萄吸入，出生14天内，葡萄在400ug、q12h14天后停止或矫正胎龄32w直至脱氧或呼吸支持，葡萄为200ug，q12h结果： BPD 373:1497-50

9、6.doi :1056/nejm OA 1501917，咖啡因使用，咖啡因治疗早产儿呼吸暂停研究组 thecoffineforaneaofprematurity (cap ) trial group ，c 结论咖啡因治疗早产儿呼吸暂停不仅有效安全，还能有效减少呼吸辅助和吸氧时间，降低BPD、严重ROP的发病率，改善生存和长期神经系统预后。Schmidt B、Roberts RS、Davis P、et al.long-termeffectsofcaffeinetherapyforapneaofprematurity j .nnengljmed，2007，357 (19 ) 333 维生素a :维

10、生素a可以降低VLBW患儿一月龄时的死亡率和氧需求，同时还可以降低能生存到矫正胎龄的36周的ELBW患儿的氧需求。 虽然这种下降是有限的，但是因为现在BPD的预防措施非常不足，可以根据当地的情况补充维生素a。 注意营养管理，强调母乳喂养、治疗，BPD还没有有效的治疗措施。 皮质激素氧气治疗利尿剂支气管扩张剂营养支持干细胞治疗，出生后使用皮质激素( 3周)，出生后初期使用皮质激素( 3周)，虽然不能有效降低出院前的死亡率，但28天的拔管失败率不增加感染、PS、胃肠出血的风险。 短期副作用有高血糖、葡萄糖尿、高血压。失明率虽然没有明显增加，但似乎严重的ROP的发生增加了。 cochranedata

11、baseofsystematicreviews 2003，Issue 1. Art. No. CD001145，出生后使用皮质激素和神经发育，早期使用皮质激素神经系统增加异常发育延迟、脑瘫死亡等风险中期使用皮质激素，也未见神经系统检查异常和死亡风险增加。 晚期使用皮质激素的神经系统检查异常的发生率增加，但中重度神经损伤的发生率不增加，脑瘫死亡的总发病率也不增加。 目前结论中晚期皮质激素的应用，特别是少量皮质激素的应用比较安全，皮质激素的适应证，早产儿应避免在产后一周内使用地塞米松。 以下情况是：早产儿吸氧和机械通气超过7天，可以考虑消除感染、PDA和气管插管堵塞等呼吸系统恶化的原因。 中期皮质

12、激素应用比较安全，地塞米松少量给药法(参照DART试验):0.075 mg/kg/d，q12h，3天0.05 mg/kg/d，q12h，3天0.025 mg/kg/d，q12h，2天0.01 mg/kg/d，q 如果无效，根据是重复疗程还是增加剂量，治疗疗程(14d): 0.25 mg/kg/d、q12h、考虑使用3天的0.15 mg/kg/d、q12h、3天0.1 mg/kg/d、q1h、2天0.05 2天0.025 mg/kg/d，q12h，由于停药4天后病情反复加重，部分患儿可能需要更长的疗程。 为了规范氧气的使用，避免ROP和BPD，对早产儿应采用相对严格，后期适度缓和的供氧政策。 急

13、性期以后，为了将血氧饱和度维持在9095%，必须确保必要的时间内有充分的氧气供给。 过高的目标血氧饱和度可能恶化肺部情况，但过低的限制供氧不利于患儿的长期生长。 液体管理，后期BPD患儿不应过度限制液体摄取。 此类患儿代谢率高，需要比平均水平多的能量，要注意患儿摄取足够的能量(碳水化合物、氨基酸和脂肪)以确保生长。 大多数患儿晚期进口180/kg/d液体、利尿剂、噻嗪类和螺旋内酯：对日龄3 w的BPD早产儿，可以在4周的疗程中改善肺的适应性，降低对速尿的需求，降低死亡风险。 速尿：对病程不到3周的LCD早产儿，速尿效果不同。 对3周以上的CLD早产儿，静脉注射速尿(1mg/kg )可改善肺适应

14、性和气道抵抗1小时，长时间使用可同时改善血氧饱和度和肺适应性。 有研究显示，早期吸入一氧化氮(NO )有利于BPD治疗，但IVH和PVL的风险也有可能增加，因此现在也需要慎重地使用。 营养支持、肺的正常发育、损伤和修复能力都依赖充分和适当的营养支持。 BPD患儿呼吸增多，氧气消耗量多，能源消耗量也大，要保证热卡的供给，一般需要140-160 kcal/(kgd )，维持氮平衡，注意微量元素和各种维生素，特别是锌的补充。 代谢性骨病的预防，热卡和营养成分的平衡，高热卡，蛋白不足，限制同一患儿，液体和热卡，提高蛋白补充后，支气管扩张剂，如氨茶碱，一受体激动剂降低气道阻力，扩张气道，改善通气功能，使呼吸中枢兴奋，横膈膜运动发生BPD，存在气道高反应的患儿可以全身或局部应用。 其他治疗、最近的新治疗措施、抗氧化剂、干细胞治疗等在BPD的治疗研究中显示出很好的应用前景，干细胞治疗已进入临床实验阶段。 韩国应用脐带血源MSCs气道内滴液治疗BPD，能改善气道分泌物中炎症因子的含量，降低BPD和ROP的严重程度。早产儿9例(GA 25.30.9w，BW 793127g )在出生后早期向气管内滴入低剂量或高剂量自身脐带血MSCs，治疗组BPD严重度更低(6例为轻度，3例为中度)，对照组18例早产儿中，5例为轻度，5例为中度，